1 Военная медицина в наполеоновскую эпоху.

Случаи с Балком, Кутузовым и другие тем более удивительны, если знать, что военная медицина в конце XVIII века, а потом и в наполеоновские времена была довольно примитивной, и почти на все сто процентов состояла из хирургии, которая к тому же тогда считалась не совсем медициной, как и хирурги считались не совсем врачами, а иногда ими и не были (хирургией занимались полковые цирюльники (парикмахеры) - учеником одного из них был Доминик Жан Ларрей).

Военные врачи не жалели своих пациентов ни во время операции, ни после нее. В средние века рану прижигали кипящим маслом – при этом немало раненых умирали от болевого шока. Однако и в новое время врачи еще не знали слова «гуманизм». В 1767 году в конкурсе на лучшую работу по лечению ран, объявленном французской Академией наук, первую премию получил доктор Буасье, который рекомендовал для лечения гнойной раны выжигание ее краев. А доктор Берденей, рекомендовавший применять повязки с обеззараживающими составами из скипидара, алоэ и спирта, оказался вторым.

Наркоз еще не был изобретен, операции проводились «на живую». Для раненого это был кромешный ад. Жан-Батист де Марбо во время осады Сарагосы был ранен пулей, засевшей между ребер. Когда хирург, сделав надрез, увидел ее, он не смог ее достать - так сильно трясло Жана-Батиста от боли (и, надо полагать, от ужаса). Дальше, по воспоминаниям Марбо, было так: «один из моих товарищей садится мне на плечи, другой на ноги, и доктор извлекает наконец свинцовую пулю»... Надо было иметь каленые нервы, чтобы выдерживать такую медицину.

Кое-какие методы анестезии были известны и тогда: передавливали сонную артерию, чтобы человек впал в забытье, некоторые врачи имели при себе специального «вышибалу», умевшего ударом в определенное место «отключить» пациента. Французский хирург Вардроп заметил однажды, что при большом кровопускании пациент впадает в обморочное состояние, при котором не чувствует манипуляций хирурга. Ларрей во время битвы при Эйлау заметил, что на холоде (мороз в те февральские дни достигал минус 19 градусов) раненые при ампутациях страдали меньше. Этот эффект был назван «холодовая анестезия», но широкого применения не нашел. Как, впрочем, и многие другие. (Даже позднее, в 1839 году известный французский хирург Вельпо публично заявил, что «устранение боли при операциях - химера, о которой непозволительно даже думать; режущий инструмент и боль - два понятия, не отделимые друг от друга. Сделать операцию безболезненной - это мечта, которая никогда не осуществится»).

Между тем, именно в это время человечество стояло в шаге от изобретения сразу нескольких видов наркоза. Еще в 1799 году 21-летний англичанин Хемфри Дэви получил закись азота, названную тогда же за одну из форм воздействия «веселящий газ». Хемфри Дэви, ставя опыты на животных и на себе, выяснил, что после вдыхания газа терялась чувствительность к боли. Однако Дэви был не врач, а химик и физик, и о том, чтобы приспособить «веселящий газ» к медицине, видимо, просто не подумал. (В науке он, однако, остался – как человек, взявший к себе в лабораторию Майкла Фарадея). Веселящий газ перешел в цирк и служил на забаву публике до 1845 года, когда пришедший на представление зубной врач Гораций Уэллс вдруг увидел в этом медицинскую перспективу. (Однако и Уэллсу не повезло - закись азота не давала глубокого сна, и после того, как при операции один из пациентов дантиста проснулся от боли, метод обезболивания Уэллса был осмеян, а сам дантист разорился).

В 1805 году 20-летний немецкий аптекарь Фридрих Вильгельм Сертюрнер, разлагая опий, получил вещество, погружавший подопытный животных в сон, при котором они не реагировали на боль. Сертюнер назвал вещество морфий – в честь сына древнегреческого бога сна Гипноса. Однако и это вещество не получило распространения. Возможно, потому, что еще Сертюнер отметил скорое привыкание к нему – «страстное желание наркотика». К тому же, проблема была в том, каким образом пичкать морфием человека. Собакам Сертюнер подмешивал морфий в еду - однако в случае с человеком этот способ явно не годился хотя бы потому, что точная дозировка становилась невозможной. Однако вряд ли можно сомневаться в том, что если бы имелся «общественный запрос» на обезболивание, то способы доставки морфия в кровь были бы изобретены довольно быстро. Тем более, внутривенные впрыскивания в то время были уже известны, а шприц еще в 1648 году изобрел Блез Паскаль.

Правда, по большому счету, изобретение это осталось незамеченным. Возможно, потому, что медицинское по сути изобретение в который раз было сделано человеком, от медицины далеким, а возможно потому, что врачи в общем-то еще долго не знали, какие препараты годятся для внутривенной инъекции (уже в 20-х годах XIX века английский врач Гейл, впрыснул себе в вену слабительное - рициновое масло - после чего три недели провалялся в лихорадке и едва не умер).

Применявшиеся в XIX веке для внутривенных инъекций шприцы были примитивны и представляли собой подобие клизмы с полой металлической трубкой (полая игла была изобретена только в 1845 году ирландским врачом Фрэнсисом Ридом). К тому же, надо учитывать, что укол в вену был в те времена мероприятием совершенно невиданным и представлялся пациенту неизмеримо более опасным, чем сейчас.

Главная причина того, что медицина, в первую очередь, военная, не стремилась облегчить страдания пациентов состояла в тогдашних взглядах на мир, человека, его предназначение. «Страдание мудро предусмотрено природой, больные, которые страдают, доказывают, что они здоровее других и скорее поправляются», - говорил, например, один из врачей XIX века.

К тому же, для людей того времени избегать боли было так же постыдно, как избегать опасности. Боль и умение героически переносить самые нечеловеческие мучения - это была одной из возможностей показать свое мужество. Когда под Дрезденом генералу Моро ампутировали раздробленные ядром ноги, он курил сигару и ни разу не застонал. В бою при Кульме, где семь тысяч русских гвардейцев весь день бились с 35-тысячным корпусом Вандама, командиру русского отряда генералу Александру Остерман-Толстому в руку ударило французское ядро. Врачи предлагали ехать в Теплиц и сделать операцию в более-менее сносных условиях. Но Остерман велел резать здесь же, на командном пункте, в виду войск. При этом Остерман приказал лекарям переговариваться вместо латыни по-русски - чтобы он мог все понимать. Он же распорядился привести еще и песельников - может, на случай, если он все же не сможет удержаться от крика, а может, чтобы отвлечься. Для нынешнего человека все это - картина сюрреалистического ужаса, а для того времени - одна из богатырских легенд.

2 Аускультация (лат. auscultatio) — метод физикальной диагностики в медицине, ветеринарии, экспериментальной биологии, заключающийся в выслушивании звуков, образующихся в процессе функционирования органов. Часто используется в технике для диагностики состояния узлов и агрегатов машин и механизмов. Аускультация бывает прямая — прикладывание уха к прослушиваемому органу, и непрямая — с помощью специальных приборов (стетоскоп, фонендоскоп). В 2004 году в России (Патент РФ № 2229842 от 10.06.2004 г.) предложена бинауральная синхронная аускультация (БСА), основой которой является одномоментное восприятие двух звуков либо выслушивание одного звука, проведенного в две точки на поверхности тела. Как любой другой способ аускультации, БСА основан на восприятии диагностом звуков, возникающих в органах при их работе. Однако, возможность синхронно выслушивать, сравнивать и оценивать разные звуки, одновременно возникающие, значительно расширяет и обогащает возможности аускультации как метода диагностики. Для осуществления БСА необходим стетофонендоскоп с двумя независимыми звуковыми трактами, впервые он был предложен врачом Voltalini в Филадельфии в 1839 году. БСА включает: – обзорную аускультацию, при которой происходит ознакомление со звуковой картиной работы органов у данного больного в общих чертах. При обзорной аускультации врач, осуществляющий исследование, последовательно перемещает головки прибора симметрично вдоль топографических линий и/или анатомических ориентиров тела исследуемого, выявляя наличие патологических изменений в звуковой картине. Ставится задача обнаружить само наличие патологических изменений, подробное ознакомление с каждым из них на этом этапе нецелесообразно, т.к. расходует лишнее время. – Сравнительную аускультацию, позволяющую более точно ознакомиться со звуковой картиной, имеющейся над конкретными образованиями и выявить самые незначительные изменения звука благодаря синхронности восприятия; – топическую аускультацию, осуществляющую уточнение границ патологических очагов и анатомических образований; – стереоаускультацию, позволяющую слышать полноценную развёрнутую звуковую картину происходящего в исследуемом органе или в полости. Фактически, стереоаускультация – частный случай БСА, при котором происходит восприятие одного звука или группы звуков, проведенных в две точки поверхности тела; – динамическую аускультацию, которая позволяет исследовать динамические процессы в органах – прохождение волн перистальтики в ЖКТ, пульсовых волн в сосудах, работу сердца. – активную аускультацию, при которой исследователь активно механически воздействует на исследуемые органы – прижимает артерии, стимулирует перистальтику кишечника. Приведенная класификация приёмов БСА во многом условна, каждый из перечисленных приёмов включает элементы других.

3 .Открытие наркоза и реалии жизни

23 января 2011 | Tim | Наука » Фармакология | Комментариев(0) | Просмотров(278)

Общеизвестно, что наркоз открыли еще задолго до Мортона (1861 год). И был это не этиловый эфир, а закись азота. Закись азота научились синтезировать в 1772 году, но в течение десятилетий ее использовали лишь как наркотик (веселящий газ). Такое действие вещества было известно широкому кругу людей. А то, что превышение дозы вызывало обморок, считали скорее нежелательным побочным эффектом.

И все же в 1844 году дантист из американского города Хартфорд по имени Гораций Уэллс (Horace Wells) смог найти полезное применение «побочному эффекту». Идея осенила его во время вечеринки, на которой его товарищ, будучи под действием газа, поранил ногу. Рана была глубокая, но он не почувствовал боли и даже не заметил пореза.

Проверить обезболивающие свойства закиси азота врач решил на себе. После определенной дозы газа, которая привела к потере сознания, Уэллсу удалили больной зуб. Когда дантист пришел в себя, боли он не ощущал. Чтобы поделиться с научным миром своим открытием, Уэллс продемонстрировал ту же операцию с добровольцем в госпитале Массачусетса. Однако, не рассчитав времени, которое нужно для наркотического действия закиси азота, потерпел неудачу – пациент кричал от боли.

Дискредитированный медик вскоре прекратил практику и покончил жизнь самоубийством. А в 1864 году Американская ассоциация стоматологов официально признала первенство открытия анестезии при помощи N2O за Горацием Уэллсом.

Уверен, что эта анекдотичная история вам известна. Но попробуйте теперь вдуматься в весь трагизм произошедшего. Ведь это был не анекдот, а самая настоящая жизнь.

Добавлю, что тот самый знаменитый Мортон (также американский стоматолог), который официально считается отцом-изобретателем эфирного наркоза, на могиле которого в Бостоне написано "с тех пор наука победила боль", не смог запатентовать свое открытие и умер всеми забытый в нищете, без денег и без крова.

4 Открытие асептики, антисептики и наркоза

Несмотря на появление великолепных хирургов в разных странах, оперативные вмешательства на внутренних органах были связаны с большим риском для пациентов. Отсутствие обезболивания и постоянное присоединение инфекции после оперативных вмешательств сдерживало прогресс хирургии.

Еще в XVI в. врач Фракасторо, размышляя о причинах заразных болезней, пришел к мысли, что в заражении нет ничего таинственного, зараза - это крошечные, невидимые тельца, передающиеся от человека к человеку. Увидеть эти тельца и доказать их существование Фракасторо не мог, потому что тогда не было микроскопа. Его мысль была постепенно забыта, и прошло 300 лет, прежде чем удалось увидеть этих крошечных врагов.

В 1838 г. ученый Деляфон взял кровь от овцы, погибшей от сибирской язвы, и увидел в ней под микроскопом какие-то маленькие тоненькие палочки. Деляфон первым увидел возбудителя болезни, но не догадался об этом. Только Л. Пастер сумел распознать в них врага.

Английский ученый Дж. Листер доказал, что больные погибают от послеоперационной инфекции оттого, что в рану попадают микробы. Он предложил обработку инструментов и рук хирурга раствором карболовой кислоты и наложение повязок на послеоперационную рану, пропитанных тем же раствором.

Второй период развития хирургии связан с открытием и внедрением антисептики, асептики и общего обезболивания. Открытие Дж. Листером антисептики, Э. Бергманом и К. Шиммельбушем асептики явилось новым этапом в хирургии. Этот же период связан с деятельностью гениального русского хирурга Н. И. Пирогова. Он сумел организовать рациональную подготовку студентов-медиков, обогатил науку исследованиями в области оперативной хирургии, топографической анатомии, военно-полевой хирургии и гипсовой техники. Сколько ни сказать о Н. И. Пирогове, этого всегда будет мало. Его ученики П. П. Пелехин, В. А. Караваев, П. Ю. Неммерт внесли большой вклад в развитие отечественной науки.

Николай Иванович Пирогов (1810-1881), создал и возглавлял госпитальную хирургическую клинику Петербургской медико-хирургической академии и одновременно являлся главным врачом хирургического отделения 2-го военно-сухопутного госпиталя. С 1846 г. он становится директором Института практической анатомии и получает звание академика Медико-хирургической академии.

Научные исследования Н. И. Пирогова относятся к различным областям медицины. Он был удостоен Демидовской премии Петербургской академии наук за свои фундаментальные труды "Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций", "Полный курс прикладной анатомии человеческого тела", "Иллюстрированная топографическая анатомия распилов, проведенных в трех направлениях через замороженное человеческое тело", "Патологическая анатомия азиатской холеры".

Н. И. Пирогов установил, что при холере первично поражается желудочно-кишечный тракт и высказал верную догадку о путях распространения этого заболевания. Первым в России он выступил с идеей пластических операций. Его метод соединения опорной культи после ампутации голени за счет пяточной кости известен в мире как операция Пирогова. Предложенный им доступ к наружной подвздошной артерии и нижней трети мочеточника также носит имя Пирогова.

Широко известны его эксперименты с обезболивающими средствами. Одним из первых он стал проводить операции под эфирным наркозом и применил общее обезболивание при военных действиях на Кавказе.

Еще до опубликования работ Л. Пастера и Дж. Листера по асептике и антисептике Н. И. Пирогов высказал догадку о том, что нагноение раны зависит от живых возбудителей, которые он назвал "госпитальный миазм". В своей клинике Пирогов выделял специальные помещения для лихорадящих больных, зараженных "госпитальными миазмами", требовал применять для перевязок таких больных отдельный инструмент и обращал внимание на чистоту одежды и рук персонала. При лечении нагноившихся ран Н. И. Пирогов стал применять йодную настойку и растворы азотнокислого серебра.

Н. И. Пирогов был виртуозным хирургом. Удаление молочной железы или камня мочевого пузыря он проводил за 1,5-3 минуты. В то время такой техники требовало отсутствие обезболивания хирургических вмешательств.

Основоположник отечественной военно-полевой хирургии, Пирогов уделял большое внимание организации и тактике медицинской службы, был инициатором привлечения сестер милосердия к уходу за ранеными на фронте. Он написал много работ по травматическому шоку, по особенностям течения раневой инфекции, выделил "раневую чахотку", известную теперь как раневое истощение, впервые в полевых условиях применил гипсовую повязку.

Николая Ивановича Пирогова называют отцом русской хирургии. Последние свои годы он провел в селе Вишня под Винницей и даже оттуда выезжал как консультант по вопросам военной медицины во время франко-прусской (1870-1871) и русско-турецкой (1877-1878) войн. Внедрению асептики и антисептики, борьбе с хирургической инфекцией много внимания уделяли выдающиеся деятели российской медицины - П. П. Пелехин, Н. В. Склифосовский, П. И. Дьяконов. Создавался ряд прогрессивных школ того времени, связанных с известными именами - Н. В. Склифосовского, А. А. Боброва, П. И. Дьяконова, Н. А. Вельяминова, С. П. Федорова, В. И. Разумовского.

Огромное влияние на развитие хирургии оказало открытие наркоза и совершенствование методов местной анестезии. Об истории открытия местного и общего обезболивания подробно написано в главе учебника "Местное и общее обезболивание".

5

Абдоминальная хирургия

Абдоминальная хирургия — область медицинских знаний, целью которой является хирургическое лечение заболеваний и травм органов и стенок брюшной полости. Также абдоминальной хирургией называют отделение лечебного учреждения соответствующего профиля. Операции данного профиля являются одними из старейших в полостной хирургии. Именно с них начинается обучения врача хирурга полостным операциям. Значительная часть полостных операций является именно абдоминальными.

Ранения брюшной полости всегда представляли собой серьёзную проблему и до появления эффективных антибиотиков и антисептиков в большинстве случаев заканчивались смертью больного от сепсиса. Однако врачи, несмотря на это, продолжали совершенствовать методы оказания хирургической помощи. Об операциях на брюшной стенке упоминается в трудах Гиппократа, Галена, множестве средневековых и более современных медицинских трактатов.

Современная абдоминальная хирургия направлена на минимизацию операционной травмы, нанесенной больному в ходе лечения. Для этого всё более активно используются эндоскопические методы оперативного вмешательства.