Часть 1.Обработка медицинской документации

Используя представленные ниже выписки из историй болезней произвести обработку медицинской документации согласно представленным выше примерам.

Задание №1.В таблице заданий по вариантам указано две цифры: первая- номер выписки из истории болезни, вторая- номер анализа, данные которого должны быть представлены в виде диаграмм и графиков. Например, «16-2» означает, что при выполнении задания №1.1 необходимо всю численную информацию из истории болезни №16 представить в виде таблиц. При этом при выполнении задания №1.2 по результатам анализа №2 необходимо построить диаграммы и графики.

Задание№1.1. Используя соответствующую варианту выписку из истории болезни, представьте данные лабораторных исследований больного в виде таблиц с использованием текстового редактора Microsoft Word.

Задание№1.2. По результатам соответствующего анализа постройте следующие диаграммы с использованием встроенного редактора Microsoft Graf. Обработка результатов проводиться следующим образом:

- если анализ брался многократно, проследит динамику изменения каждого параметра в отдельности (выбор типа диаграммы выбирается учащимся самостоятельно);

- если анализ брался однократно, построить сравнительную диаграмму относительно нормы (в качестве параметра нормы выбрать верхнюю границу);

- если в анализе приведена лейкоцитарная формула, построить круговые диаграммы для первого и последнего дня госпитализации.

Задание№2.Разработка шаблона медицинских документов. В таблице вариантов номер задания соответствует номеру истории болезни. На основании образца, создайте шаблон медицинского документа, сохранив его в отдельном файле. Заполните шаблон в соответствие с историей болезни.

Задание№3. Формирование базы данных на основе карты больного с помощью электронной таблицы Microsoft Excel. В таблице вариантов номера заданий соответствуют номерам историй болезни, которые необходимо использовать при создании базы данных. На основании образца сформируйте базу данных по соответствующим историям болезни, сохранив все результаты в одной форме.

Выписка из истории болезни:

1)Клиника РГМУ. Отделение - КРО.

Больной Иванова А.А.

Номер карты - 2324. Номер по отделению - 34. Палата - 5.

Возраст: 69 лет

Пол: Женский

Место жительства: г.Иваново, ул. Архангельская, дом 2

Дата поступления: 7.03.2001

Дата выписки: 2.04.2001

Диагноз направившего учреждения: госпитализирована в плановом порядке

Основное заболевание – общий атеросклероз, атеросклеротический кардиосклероз, атеросклероз сосудов нижних конечностей.

Осложнение – хроническая ишемическая болезнь сердца.

Сопутствующее – ушиб правого плечевого сустава.

Общий осмотр.

Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ячное. Положение больного активное. Выражение лица спокойное. Телосложение правильное. Тип конституции нормостенический. Температура тела на момент курации 36,6°C , рост 164 см., вес 59 кг.

Цвет кожных покровов обычный, на нижних конечностях бледный. Сыпи, рубцов, видных опухолей нет. Влажность кожных покровов обычная. Тургор сохранен. Эластичность несколько снижена в результате возрастных изменений. Видимые слизистые бледно-розовые, без высыпаний.

Система кровообращения.

Пульс симметричный, 68 ударов в минуту, обычного напряжения и наполнения, ритмичный. Патологической пульсации артерий и вен шеи не наблюдается. При пальпации артерии и вены плотные.

Артериальное давление 140/80.

Тоны сердца приглушенные, ритм правильный. ЧСС 68 уд/мин.

Дыхание свободное, через нос. Тип дыхания смешанный. Движения грудной клетки при дыхании равномерные. ЧД 20. Дыхание глубокое, ритмичное, отдышки нет. Над всей поверхностью лёгких дыхание жесткое. Побочных дыхательных шумов нет.

Угол рта симметричный, окраска губ розовая, трещин нет. Слизистая оболочка бледно-розовая, изменений десен не наблюдается. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный.

При пальпации печень мягкая, гладкая, безболезненная, край острый. Система мочеотделения. Мочевой пузырь безболезненный, обычной величины. Мочеиспускание безболезненное, 8 раз в день, 1 раз ночью, цвет мочи соломенный, в количестве 1,5-2 л. Отеков - нет.

Данные лабораторных и инструментальных исследований:

Анализ№1.Общий анализ крови (норма).

В первый день госпитализации: в крови эритроциты – 3,30 млн/мкл (3,4 – 5,0); гемоглобин – 95 г/л (120-160); цветной показатель – 0,8 (0,85-1,05); лейкоциты – 9,0х10^9/л (3,2 – 10,2); эозинофилы – 1 % (0,5-5%); нейтрофилы: палочкоядерные – 8 % (1-6%), сегментоядерные – 61% (47-72%); лимфоциты – 19% (19-37% ); моноциты – 11% (3-11%); СОЭ – 15 мм/ч (2-20). На третий день госпитализации: в крови эритроциты – 3,50 млн/мкл (3,4 – 5,0); гемоглобин – 100 г/л (120-160); цветной показатель – 0,8 (0,85-1,05); лейкоциты – 9,0х10^9/л (3,2 – 10,2); эозинофилы – 1 % (0,5-5%); нейтрофилы: палочкоядерные – 8 % (1-6%), сегментоядерные – 61% (47-72%); лимфоциты – 19% (19-37% ); моноциты – 11% (3-11%); СОЭ – 15 мм/ч (2-20).

На пятый день госпитализации: в крови эритроциты – 3,50 млн/мкл (3,4 – 5,0); гемоглобин – 105 г/л (120-160); цветной показатель – 0,9 (0,85-1,05); лейкоциты – 9,0х10^9/л (3,2 – 10,2); эозинофилы – 1 % (0,5-5%); нейтрофилы: палочкоядерные – 8 % (1-6%), сегментоядерные – 61% (47-72%); лимфоциты – 19% (19-37% ); моноциты – 11% (3-11%); СОЭ – 15 мм/ч (2-20).

На шестой день госпитализации: в крови эритроциты – 4,00 млн/мкл (3,4 – 5,0); гемоглобин – 110 г/л (120-160); цветной показатель – 0,9 (0,85-1,05); лейкоциты – 9,0х10^9/л (3,2 – 10,2); эозинофилы – 1 % (0,5-5%); нейтрофилы: палочкоядерные – 8 % (1-6%), сегментоядерные – 61% (47-72%); лимфоциты – 19% (19-37% ); моноциты – 11% (3-11%); СОЭ – 15 мм/ч (2-20).

На седьмой день госпитализации: в крови эритроциты – 4,38 млн/мкл (3,4 – 5,0); гемоглобин – 95 г/л (120-160); цветной показатель – 0,8 (0,85-1,05); лейкоциты – 9,0х10^9/л (3,2 – 10,2); эозинофилы – 1 % (0,5-5%); нейтрофилы: палочкоядерные – 8 % (1-6%), сегментоядерные – 61% (47-72%); лимфоциты – 19% (19-37% ); моноциты – 11% (3-11%); СОЭ – 15 мм/ч (2-20).

Анализ №2. Общий анализ мочи (норма): удельный вес 0,019 (1,008- 1,024); прозрачность - прозрачное (прозрачное); цвет - светло-жёлтый (соломенно-жёлтый); белок - 1,020 (0,025-0,070); лейкоциты - 1-2 в поле зрения (1-2 в поле зрения); эритроциты - единичные (единичные); эпителий - 0-3 в поле зрения (0-3 в поле зрения); соли - кристаллы оксалатов.

Анализ №3.

1 день. Биохимический анализ крови (норма): сахар — 4,4 ммоль/л (3,4-

; билирубин: общий - 10,0 ммоль/л (20,5); прямой - 3,3 мкмоль/л (0,86-

; AJIT - 0,6 ммоль/л (0,1-0,68); ACT - 0,4ммоль/л ( 0,1-0,45); холестерин общий - 480 ммоль/л (160-330).

5 день. Биохимический анализ крови (норма): сахар - 4,4 ммоль/л (3,4-

; билирубин: общий - 10,0 мкмоль/л (20,5); прямой - 3,3 ммоль/л (0,86-

; АЛТ - 0,6 ммоль/л (0,1-0,68); ACT - 0,4ммоль/л (0,1-0,45); холестерин общий - 390 ммоль/л (160-330).

7 день. Биохимический анализ крови (норма): сахар — 4,4 ммоль/л (3,4/5,6); билирубин: общий - 10,0 ммоль/л (20,5); прямой — 3,3 ммоль/л (0,86-4,3); АЛТ - 0,6 ммоль/л (0,1-0,68); ACT - 0,4ммоль/л ( 0,1-0,45); холестерин общий - 200 ммоль/л (160-330).

2) Клиника РГМУ. Отделение - КРО.

Больной Сидоров И.А.

Номер карты - 2342. Номер по отделению - 20. Палата - 5.

Возраст: 52 года

Пол: мужской

Место проживания: г. Ростов, ул. Энгельса, д. 12

Дата поступления в стационар: 12.01.1999

Дата выписки: 28.01.1999

Диагноз направлении: цирроз печени, сахарный диабет II типа.

Клинический диагноз: цирроз печени, активная фаза.

Осложнения: спленомегалия, гепатомегалия, портальная гипертензия. Сопутствующие заболевания: желчнокаменная болезнь, хронический калькулёзный холецистит.

Общий осмотр.

Общее состояние: средней степени тяжести, сознание: ясное. Температура 36,6°С. АД: 140/90.

Телосложение гиперстеническое. Кожа: бледно-жёлтая, сухая, тургор снижен. Подкожная клетчатка чрезмерно выражена, распределена равномерно, видимых отёков нет.

Слизистая глаз розовая, влажная, чистая. Наблюдается небольшая субэктеричность склер. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Десна не изменены. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки сглажены.

Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Частота дыхательных движений: 18. Дыхание везикулярное. Дополнительные звуки: не определяются.

Сердечные тоны ясные, ритмичные. Пульс на лучевых артериях на обеих руках: симметричный, ритм: правильный, частота: 98 ударов в минуту.

Живот увеличен в размере, участвует в акте дыхания, пупок не втянут. Желудок болезненный. Определяется сильная болезненность справа в области селезёнки, слева по краю рёберный дуги, наличие свободной жидкости в брюшной полости.

Печень выступает за пределы рёберной дуги на Зсм. Край печени закруглён, плотной консистенции, поверхность мелкобугристая с выраженной болезненностью.

Мочеиспускание не нарушено. В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом поколачиваяия по поясничной области отрицательный. Моча светло-жёлтого цвета, прозрачная, удельный вес 1012, белок отрицательный.

Анализ №1.

1 день. Биохимический анализ крови (норма): Билирубин общий - 13,3% (8,55-20,5); общий белок - 72,5 гл (65-85); глюкоза - 113 ммоль/л (3,5-5,7); АсТ

1,2 ммоль/(ч-л) (0,1-0,45); АлТ - 2,5 ммоль/(ч л) (0,1-0,45); 0 - амилаза сыворотки - 80 гчас-л (до 220); мочевина - 2,8 ммоль/л (2,5-8,3); креатинин -

ммоль/л (53-97).

3 день. Биохимический анализ крови (норма): Билирубин общий - 133% (8,55-20,5); общий белок - 72,5 гл (65-85); глюкоза - 8,6 ммоль/л (3,5-5,7); АсТ

1,0 ммольУ(ч-л) (0,1-0,45); АлТ — 2,0 ммоль/(ч-л) (0,1-0,45); 0 - амилаза сыворотки - 80 гчас-л (до 220); мочевина - 2,8 ммоль/л (2,5-83); креатинин -

ммоль/л (53-97).

7 день. Биохимический анализ крови (норма): Билирубин общий - 13,3% (8,55-20,5); общий белок - 72,5 гл (65-85); глюкоза — 6,3 ммоль/л (3,5-5,7); АсТ

0,7 ммоль/(ч л) (0,1-0,45); АлТ - 1,2 ммоль/(ч-л) (0,1-0,68); | - амилаза сыворотки - 80 гчас-л (до 220); мочевина - 2,8 ммоль/л (2,5-8,3); креатинин -

ммоль/л (53-97).

Анализ № 2. Общий анализ крови (норма):

В первый день госпитализации: НЬ - 100 г/л (130-175); эритроциты - 4,84x10-²/л (4-5,6); цветной показатель - 0,9 (0,85-1,05); лейкоциты - 4,0x10⁹/л (4,3-11,3); СОЭ - 10 мм/час (1-14); палочкоядерные - 1 (1-6); сегментоядерные

65 (47-72); эозинофилы - 2 (0,5-5); лимфоциты - 22 (19-37); моноциты -10 (3- 11).

Анализ№3.Глюкозурический профиль

Часы	Количество	Вес	Сахар
8-13	100	1015	Отр.
13-18	200	1010	3 %
18-22	120	1018	1 %
22-2	200	1006	Отр.
2-9	200	1006	Отр.

Анализ№4.Гликемический профиль

Часы	Показатель
8	9,6
13	10,5
18	13,2
22	8,7
6	10,8

3)Клиника МКБ №1. Отделение – Хирургическое.

Больной Михайлов А.Ю.

Номер карты – 3716. Номер по отделению – 22. Палата – 1.

Возраст: 20 лет

Пол: Мужской

Место проживания: г.Великий Новгород, ул.Ростовская, д.6

Дата поступления: 08.03.2001

Дата выписки: 15.03.2001

Диагноз направления: Острый аппендицит.

Осложнения: тифлит, терминальный илеит.

Сопутствующие заболевания: гастрит, последствия черепно-мозговой травмы.

Общий осмотр.

Состояние средней степени тяжести. Сознание сохранено. Температура +36,2°C.

Телосложение правильное. Осанка правильная. Половины тела симметричны. Деформации грудной клетки нет. Углы лопаток направлены вниз.

Дыхание везикулярное, выслушивается в нижних отделах хорошо; хрипов нет. Тип дыхания смешанный. Дыхание глубокое, ритмичное. Движение грудной клетки при дыхании равномерное. ЧСС 72 уд/мин. АД 120/80 мм ртутного столба.

Кожные покровы бледные. Выраженного цианоза, иктеричности и участков патологической пигментации не наблюдается. Влажность, тургор и эластичность кожи соответствуют норме. Сыпи, расчесов, рубцов, видимых опухолей нет.

Видимые слизистые розового цвета, чистые. Язык влажный розового цвета, нормальной формы и величины. Живот не вздут, правая половина несколько отстает от левой при дыхании, напряжен, при пальпации болезненный.

Живот напряжен, при пальпации (особенно в правой подвздошной области) болезненный. Симптом Ровзинга положительный. Симптом Ситковского положительный. Симптом Крымова отрицательный.

При пальпации печень мягкая, гладкая, безболезненная, край острый, расположен у края реберной дуги.

Со стороны системы органов мочевыделения жалоб нет. Отеков, нарушения мочеотделения нет. Мочеиспускание безболезненное. Окраска мочи желтая. Примесей крови в моче нет. Болей в области поясницы нет.

Поставленный диагноз является абсолютным показателем к операции.

Операция(08.03.2001): аппендэктомия, ревизия брюшной полости.

Хирург – Березкин И.Г.; ассистент – Ильин Г.М. Операционная сестра – Иванова А.В. Анестезиолог – Семенов Ю.В.

Вид обезболивания – комбинированный инкубационный наркоз.

Данные лабораторных и инструментальных исследований:

Анализ№1.

Общий анализ крови (норма) от 8.03.01: лейкоциты – 21,4х10^9/л (4,3-11,3); эритроциты – 4,38 млн/мкл (4 – 5,6); гемоглобин – 147 г/л (120-160); цветной показатель – 1,0 (0,85-1,05); эозинофилы – 1 % (0,5-5%); нейтрофилы: палочкоядерные – 8 % (1-6%), сегментоядерные – 61% (47-72%); лимфоциты – 19% (19-37% ); моноциты – 11% (3-11%); СОЭ – 55 мм/ч (1-14).

Общий анализ крови (норма) от 9.03.01: лейкоциты – 17,4х10^9/л (4,3-11,3); эритроциты – 4,38 млн/мкл (3,4 – 5,0); гемоглобин – 147 г/л (120-160); цветной показатель – 1,0 (0,85-1,05); эозинофилы – 1 % (0,5-5%); нейтрофилы: палочкоядерные – 8 % (1-6%), сегментоядерные – 61% (47-72%); лимфоциты – 19% (19-37% ); моноциты – 11% (3-11%); СОЭ – 45 мм/ч (1-14).

Общий анализ крови (норма) от 13.03.01: лейкоциты – 11,4х10^9/л (4,3-11,3); эритроциты – 4,38 млн/мкл (3,4 – 5,0); гемоглобин – 147 г/л (120-160); цветной показатель – 1,0 (0,85-1,05); эозинофилы – 1 % (0,5-5%); нейтрофилы: палочкоядерные – 8 % (1-6%), сегментоядерные – 61% (47-72%); лимфоциты – 19% (19-37% ); моноциты – 11% (3-11%); СОЭ – 25 мм/ч (1-14).

Анализ№2.

Общий анализ мочи (норма) от 8.03.01: цвет желтый (соломенно-желтый), мутная (прозрачная); уд.вес – 1,021 (1,008-1,024); реакция – кислая; белок – нет (0,025-0.070); лейкоциты – 2-3 в поле зрения (1-2 в поле зрения); эритроциты – нет (единичное); цилиндры гиалиновые нет; эпителий плоский – 1-2 в поле зрения (0-3 в поле зрения).

Общий анализ мочи (норма) от 9.03.01: цвет желтый (соломенно-желтый), мутная (прозрачная); уд.вес – 1,020 (1,008-1,024); реакция – кислая; белок – 0,066%(0,025-0.070); сахар – отр. ; лейкоциты – 1-2 в поле зрения (1-2 в поле зрения); эритроциты – нет (единичное); эпителий плоский – 1-2 в поле зрения (0-3 в поле зрения).

Общий анализ мочи (норма) от 13.03.01: цвет желтый (соломенно-желтый), мутная (прозрачная); уд.вес – 1,015 (1,008-1,024); реакция – кислая; белок – 0,0 56%(0,025-0.070); сахар – отр. ; лейкоциты – 0-1 в поле зрения (1-2 в поле зрения); эритроциты – нет (единичное); эпителий плоский – 0-1 в поле зрения (0-3 в поле зрения).

Анализ№3.Изменение параметров объективного исследования:

8.03.01: Температура +38,2 °C . ЧСС 82 уд/мин. АД 130/80 мм ртутного столба.

12.03.01: Температура +37,3°C .АД 123/78 мм Hg , ЧСС 70 в мин.

13.03.01: Температура +37,1°C .АД 118/84 мм Hg , ЧСС 68 в мин.

14.03.01: Температура +36,8 °C .АД 120/80 мм Hg , ЧСС 71 в мин.

15.03.01: температура +36,6 °C .АД 110/70мм Hg , ЧСС 72в мин.

4)Клиника МКБ№1. Отделение – Челюстно-лицевой хирургии.

Больной Самойлов В.Р.

Номер карты – 2106. Номер по отделению – 6. Палата – 3.

Возраст: 3 года

Пол: Мужской

Место проживания: г.Курск, ул. Хуторская, д. 35

Дата поступления: 4.09.2003

Дата выписки: 11.09.2003

Диагноз направления: лимфангиома правой половины лица и шеи.

Клинический диагноз: Кистозно-кавернозная лимфангиома дна полости рта, околоушно-жевательной области справа.

Осложнения: нет

Сопутствующие заболевания: нет

Общий осмотр.

Общее состояние – удовлетворительное. Положение активное, сознание ясное. Телосложение правильное, удовлетворительное питание.

Кожные покровы чистые, умеренной влажности. Кожа над образованием в цвете не изменена, в складку собирается легко. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно.

Периферические лимфоузлы без изменений. Регионарные лимфоузлы при пальпации безболезненны, подвижны, не увеличены, мягко-эластической консистенции.

Полость рта: на слизистой оболочке дна полости рта, кончике языка имеются пузырьковые высыпания с прозрачным содержимым. Дно полости рта приподнято, особенно слева.

Границы сердца в норме, тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 90 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения, АД 60/45 мм.рт.ст.

Дыхание носовое, свободное, симметричные участки грудной клетки в акте дыхания участвуют одинаково, тип дыхания смешанный, везикулярное, хрипов нет.

Живот мягкий, безболезненный.

Печень, селезенка не пальпируются.

Операция. 2 этап, иссечение лимфангиомы в поднижнечелюстной области справа и шеи.

Вводный наркоз – масочный. Основной наркоз – комбинированный.

Проведен разрез в поднижнечелюстной области; рассечена кожа и подкожная клетчатка. Обнаружено многокамерное образование, спаянное с окружающими тканями. Полости образования заполнены прозрачной жидкостью. Полутупым, полуострым путем частично выделено образование, спаянное снизу с подъязычной костью, сверху – с краем тела нижней челюсти, спереди – с передним брюшком m.digastricus, сзади – внутренняя яремная вена (по ходу привязаны а. и v. Facialis, проток подчелюстной слюнной железы). Гемостаз по ходу операции. Рана ушита послойно выкрилом, пролин на кожу. В ране оставлено два дренажа. Наложена асептическая повязка.

Данные лабораторных и инструментальных исследований:

Анализ№1.Общий анализ мочи (норма):

1 день. Белок – нет (нет), реакция – кислая (кислая); относительная плотность – 1017 (1010-1020); прозрачность – мутная (прозрачная); глюкоза - отсутствует (отр.); слизь – немного (нет); лейкоциты – 1-2 в поле зрения (1-2 в поле зрения); эпителий – единицы в поле зрения (нет).

3 день. Белок – нет (нет), реакция – кислая (кислая); относительная плотность – 1015 (1010-1020); прозрачность – мутная (прозрачная); глюкоза - отсутствует (отр.); слизь – немного (нет); лейкоциты – 1-2 в поле зрения (1-2 в поле зрения); эпителий – единицы в поле зрения (нет).

7 день. Белок – нет (нет), реакция – кислая (кислая); относительная плотность – 1017 (1010-1020); прозрачность – мутная (прозрачная); глюкоза - отсутствует (отр.); слизь – немного (нет); лейкоциты – 1-2 в поле зрения (1-2 в поле зрения); эпителий – единицы в поле зрения (нет).

Анализ№2.Общий анализ крови:

1 день. Лейкоциты – 6,9х10^9/л (3,2-6,0); эритроциты – 4,5 млн/мкл (3,4 – 5,0); гемоглобин –123 г/л (110-140); эозинофилы – 2 % (0,5-5%); нейтрофилы: палочкоядерные – 3 % (1-6%), сегментоядерные – 74% (47-72%); лимфоциты – 17% (19-37% ); моноциты – 4% (3-11%); СОЭ – 25 мм/ч (2-20).

3 день. Лейкоциты – 6,1х10^9/л (3,2-6,0); эритроциты – 4,6 млн/мкл (3,4 – 5,0); гемоглобин –123 г/л (110-140); эозинофилы – 2 % (0,5-5%); нейтрофилы: палочкоядерные – 3 % (1-6%), сегментоядерные – 74% (47-72%); лимфоциты – 17% (19-37% ); моноциты – 4% (3-11%); СОЭ – 15 мм/ч (2-20).

7 день. Лейкоциты – 5,1х10^9/л (3,2-6,0); эритроциты – 4,5 млн/мкл (3,4 – 5,0); гемоглобин –123 г/л (110-140); эозинофилы – 2 % (0,5-5%); нейтрофилы: палочкоядерные – 3 % (1-6%), сегментоядерные – 74% (47-72%); лимфоциты – 17% (19-37% ); моноциты – 4% (3-11%); СОЭ – 10 мм/ч (2-20).

5) Клиника МКБ№1. Отделение – гастроэнтерологическое.

Больной Машкова А.С.

Номер карты – 4402. Номер по отделению – 13. Палата – 7.

Возраст: 75 лет

Пол: Женский

Место проживания: г.Москва, ул. Хуторская, д. 35

Дата поступления: 3.02.1997

Дата выписки: 21.02.1997

Диагноз направления: панкреатит.

Клинический диагноз: обострение хронического панкреатита.

Осложнения: нет

Сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения.

Общий осмотр.

Состояние больного удовлетворительное. Положение активное. Телосложение правильное, деформации скелета нет. Рост 167 см, вес 62 кг. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность несколько снижена. Ногтевые пластинки не изменены. Видимые слизистые бледно-розового цвета.

Костно-мышечная система. Общее развитие мышечной системы хорошее, болезненности при ощупывании мышц нет. Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации.

Лимфатические узлы не пальпируются.

Щитовидная железа не увеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствует.

Сердечно - сосудистая система. Пульс 80 уд/мин., ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения. Одинаковый на правой и левой руке. Тоны сердца ясные, ослаблены на верхушке, ритмичные удовлетворительных характеристик.

Система органов дыхания. Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное небольшой глубины. ЧС дыхания 20 в минуту.

Система органов пищеварения. Осмотр ротовой полости: язык влажный, обложен беловатым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.

Живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания участвует. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная. При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно ободочная кишка не пальпируются. В эпигастральной области отмечается болезненность средней интенсивности.

ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ. Нижний край печени из под реберной дуги не выходит. Желчный пузырь не прощупывается. Симптом Ортнера отрицательный. Френикус симптом отрицательный.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА. Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, покалачивание по поясничной области безболезненно. Симптом Мейо-Робсона положителен.

Данные лабораторных и инструментальных исследований:

Анализ№1. Общий анализ крови:

1 день. Лейкоциты – 15,0х10^9/л (3,2-6,0); эритроциты – 4,25 млн/мкл (3,4 – 5,0); гемоглобин –132 г/л (110-140); цветной показатель – 0,94 (0,85-1,05); эозинофилы – 1 % (0,5-5%); нейтрофилы: палочкоядерные – 8 % (1-6%), сегментоядерные – 46% (47-72%); лимфоциты – 43% (19-37% ); моноциты – 2% (3-11%); СОЭ – 25 мм/ч (2-20).

3 день. Лейкоциты – 11,0х10^9/л (3,2-6,0); эритроциты – 4,25 млн/мкл (3,4 – 5,0); гемоглобин –132 г/л (110-140); цветной показатель – 0,94 (0,85-1,05); эозинофилы – 1 % (0,5-5%); нейтрофилы: палочкоядерные – 8 % (1-6%), сегментоядерные – 46% (47-72%); лимфоциты – 43% (19-37% ); моноциты – 2% (3-11%); СОЭ – 21 мм/ч (2-20).

7 день. Лейкоциты – 9,0х10^9/л (3,2-6,0); эритроциты – 4,25 млн/мкл (3,4 – 5,0); гемоглобин –132 г/л (110-140); цветной показатель – 0,94 (0,85-1,05); эозинофилы – 1 % (0,5-5%); нейтрофилы: палочкоядерные – 8 % (1-6%), сегментоядерные – 46% (47-72%); лимфоциты – 43% (19-37% ); моноциты – 2% (3-11%); СОЭ – 15 мм/ч (2-20).

Анализ№2.

1 день. Общий анализ мочи (норма): цвет светло-желтый (соломенно-желтый), мутная (прозрачная); уд.вес – 1,018 (1,008-1,024); реакция – кислая; белок – 0,0 65%(0,025-0.070); сахар – 8,3 (нет) ; лейкоциты – 2-4 в поле зрения (1-2 в поле зрения); эритроциты – нет (единичное); эпителий плоский – 2-4 в поле зрения (0-3 в поле зрения).

3 день. Общий анализ мочи (норма): цвет светло-желтый (соломенно-желтый), мутная (прозрачная); уд.вес – 1,015 (1,008-1,024); реакция – кислая; белок – 0,0 50%(0,025-0.070); сахар – 3,3 (нет) ; лейкоциты – 2-3 в поле зрения (1-2 в поле зрения); эритроциты – нет (единичное); эпителий плоский – 1-2 в поле зрения (0-3 в поле зрения).

7 день. Общий анализ мочи (норма): цвет светло-желтый (соломенно-желтый), мутная (прозрачная); уд.вес – 1,015 (1,008-1,024); реакция – кислая; белок – 0,0 29%(0,025-0.070); сахар – 2,5 (нет) ; лейкоциты – 1-2 в поле зрения (1-2 в поле зрения); эритроциты – нет (единичное); эпителий плоский – 0-1 в поле зрения (0-3 в поле зрения).

Анализ№3.Изменение параметров объективного исследования:

3.02.97. t вечером38,3°C , утром 37,8°C . АД 135/80 мм.рт.ст. ЧСС 80 уд/мин.

4.02.97. t вечером38,1°C , утром 37,9°C . АД 130/90 мм.рт.ст. ЧСС 87 уд/мин.

6.02.97. t вечером37,8°C , утром 36,9 °C. АД 120/90 мм.рт.ст. ЧСС 90 уд/мин.

7.02.97. t вечером37,8°C , утром 36,5°C . АД 120/90 мм.рт.ст. ЧСС 90 уд/мин.

8.02.97. t вечером37,4°C , утром 36,8°C . АД 120/80 мм.рт.ст. ЧСС 80 уд/мин.

10.02.97. t вечером37,1°C , утром 36,2°C . АД 120/90 мм.рт.ст. ЧСС 87 уд/мин.

11.02.97. t вечером37,3°C , утром 36,8 °C. АД 120/80 мм.рт.ст. ЧСС 80 уд/мин.

6) Клиника ГКБ№31. Отделение – хирургическое.

Больной Васильев Н.П. Номер по отделению – 24. Палата – 2.

Возраст: 43 года

Пол: Мужской

Место проживания: г.Омск, ул.Набережная, д.17

Дата поступления: 15.10.2004

Дата выписки: 10.11.2004

Диагноз направления: язвенная болезнь 12 перстной кишки

Клинический диагноз: язвенная болезнь 12 перстной кишки в стадии обострения.

Осложнения: пилородуоденальный стеноз.

Сопутствующие заболевания: нет.

Общий осмотр.

Состояние больного средней тяжести, положение активное, сознание ясное. Телосложение нормостеническое. При осмотре кожных покровов кожа бледная, нормальной влажности, теплая не ощупь, тургор снижен.

При осмотре видимые слизистые оболочки розовые, кровоизлияний изъязвлений, корочек нет.

При пальпации нижнечелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые лимфатические узлы не пальпируются. Питание снижено, подкожно-жировая клетчатка развита слабо. Щитовидная железа не увеличена, лимфатические узлы не пальпируются.

Дыхание через нос свободное. Грудная клетка нормостенической формы, обе ноловины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Дыхание умеренной глубины, ритмичное, ЧС 18 в минуту.

Одышки и отеков нет, Состояние вен и артерий без патологических особенностей. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца ясные, ритмичные, патологических шумов не выявлено. Пульс на лучевых артериях 80 в минуту. АД 140/60 мм.рт.ст.

Нарушения мочеиспускания нет. Количество мочи обычное. При осмотре поясничной области припухлости и покраснения не выявлено. Болезненности в области почек и по ходу мочеточников нет.

Язык влажный, обложен белым налетом. Живот нормальной конфигурации, симметричный, участвует в акте дыхания. При пальпации живот мягкий, болезненный в области эпигастрии. Расхождение прямых мышц живота и симптомы раздражения брюшины не выявлены.

В настоящее время больной продолжает курс лечения и проходит предоперационную подготовку.

Данные лабораторных и инструментальных исследований:

Анализ№1.

1 день. Общий анализ крови (норма) : лейкоциты – 9,5х10^9/л (4,3-11,3); эритроциты – 3,38 млн/мкл (3,4 – 5,0); гемоглобин –95г/л (130-175); цветной показатель – 0,7 (0,85-1,05); эозинофилы – 2 % (0,5-5%); нейтрофилы: палочкоядерные – 2 % (1-6%), сегментоядерные – 65% (47-72%); лимфоциты – 19% (19-37% ); моноциты – 10% (3-11%); СОЭ – 4,5 мм/ч (1-14).

3 день. Общий анализ крови (норма) : лейкоциты – 7,5х10^9/л (4,3-11,3); эритроциты – 4,10 млн/мкл (3,4 – 5,0); гемоглобин –100г/л (130-175); цветной показатель – 0,8 (0,85-1,05); эозинофилы – 2 % (0,5-5%); нейтрофилы: палочкоядерные – 2 % (1-6%), сегментоядерные – 65% (47-72%); лимфоциты – 19% (19-37% ); моноциты – 10% (3-11%); СОЭ – 4,5 мм/ч (1-14).

7 день. Общий анализ крови (норма) : лейкоциты – 6,5х10^9/л (4,3-11,3); эритроциты – 5,10 млн/мкл (4,0 – 5,6); гемоглобин –105г/л (130-175); цветной показатель – 0,9 (0,85-1,05); эозинофилы – 2 % (0,5-5%); нейтрофилы: палочкоядерные – 2 % (1-6%), сегментоядерные – 65% (47-72%); лимфоциты – 19% (19-37% ); моноциты – 10% (3-11%); СОЭ – 4,5 мм/ч (1-14).

Анализ№2. Биохимический анализ крови (норма):

1 день. Биохимический анализ крови (норма): билирубин общий – 13,3%(8,6-20,5); общий белок – 72,5 г/л (65-85); глюкоза натощак 6,7 ммоль/л (3,5-5,7); АсТ – 35 ммоль/(ч*л) (0,1-0,45); АлТ- 21 ммоль/(ч*л)(0,1-0,68); β- амилаза сыворотки- 80 гчас*л(до 220); мочевина – 2,8 ммоль/л (2,5-8,3); креатинин – 88,4 ммоль/л (53-97).

3 день. Биохимический анализ крови (норма): билирубин общий – 13,3%(8,6-20,5); общий белок – 72,5 г/л (65-85); глюкоза натощак 5,7 ммоль/л (3,5-5,7); АсТ – 20 ммоль/(ч*л) (0,1-0,45); АлТ- 16 ммоль/(ч*л)(0,1-0,68); β- амилаза сыворотки- 80 гчас*л(до 220); мочевина – 2,8 ммоль/л (2,5-8,3); креатинин – 88,4 ммоль/л (53-97).

7 день. Биохимический анализ крови (норма): билирубин общий – 13,3%(8,6-20,5); общий белок – 72,5 г/л (65-85); глюкоза натощак 5,1 ммоль/л (3,5-5,7); АсТ –10 ммоль/(ч*л) (0,1-0,45); АлТ- 5 ммоль/(ч*л)(0,1-0,68); β- амилаза сыворотки- 80 гчас*л(до 220); мочевина – 2,8 ммоль/л (2,5-8,3); креатинин – 88,4 ммоль/л (53-97).

Анализ№3. Изменение параметров объективного исследования:

15.10.04: Температура +36,6 °C . ЧДД- 82. АД 130/85 мм ртутного столба.

18.10.04: Температура +36,8°C .АД 120/70 мм Hg , ЧДД- 70 .

21.10.04: Температура +36,6°C .АД 140/80 мм Hg , ЧДД-68.

23.10.04: Температура +36,4 °C .АД 138/75 мм Hg , ЧДД- 71.

26.10.04: температура +36,7°C .АД 130/70мм Hg , ЧДД- 72.

7) Клиника ГКБ№31. Отделение – пульмонологическое.

Больной Степанов А.А. Номер по отделению – 17. Палата – 21.

Возраст: 23 года

Пол: Мужской

Место проживания: с.Ульяновка, Красноармейского района, Донецкой области, ул. Мира, д.29

Дата поступления: 7.12.2001

Дата выписки: 28.12.2001

Диагноз направления: фиброзно-кавернозный туберкулез

Клинический диагноз: Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада.

Осложнения: нет.

Сопутствующие заболевания: сахарный диабет, тяжелая форма.

Общий осмотр.

Общее состояние больного удовлетворительное. Телосложение правильное. Осанка правильная. Кожные покровы нормальной влажности и эластичности. Периферические узлы не увеличены, пальпация их безболезненна. Опорно-двигательный аппарат без особенностей.

Голос не изменен, дыхание через нос затруднено из-за хронического ринита. Грудная клетка нормостеническая, без деформации. Над- и подключичные ямки умеренно выражены. ЧД 18 в минуту, одышки в момент осмотра нет.

Голосовое дрожание не изменено. При определенной перкуссии над легкими определяется легочный звук. При аускультации над большей поверхностью легких определяется везикулярное дыхание. Имеются влажные мелкокалиберные хрипы.

Сердечный толчок определяется в пятом межреберье по среднеключичной линии. При аускультации тоны сердца чистые. АД – 110/60 , пульс – 76 в минуту.

Аппетит хороший, акт глотания не нарушен. Слизистая полости рта розового цвета,налета на языке нет.Живот обычной формы, участвует в акте дыхания

Печень выступает из-под реберноц дуги на 1 см, край ее нервный.

Мочеиспускание не нарушено, количество мочи на фазе инсулинотерапии нормальное. Почки не пальпируются , симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Больной охотно вступает в контакт, доброжелателен, сон не нарушен.

Данные лабораторных и инструментальных исследований:

Анализ№1.

Общий анализ крови (норма) от 7.12.01 г: Лейкоциты – 15,0х10^9/л (3,2-6,0); эритроциты – 4,4 млн/мкл (3,4 – 5,0); гемоглобин –147 г/л (110-140); цветной показатель – 1,0 (0,85-1,05); эозинофилы – 1 % (0,5-5%); нейтрофилы: палочкоядерные – 4% (1-6%), сегментоядерные – 56% (47-72%); лимфоциты – 37% (19-37% ); моноциты – 2% (3-11%); СОЭ – 30 мм/ч (1-14).

Общий анализ крови (норма) от 15.12.01 г: Лейкоциты – 7,3х10^9/л (3,2-6,0); эритроциты – 4,5 млн/мкл (3,4 – 5,0); гемоглобин –142 г/л (110-140); цветной показатель – 1,0 (0,85-1,05); эозинофилы – 1 % (0,5-5%); нейтрофилы: палочкоядерные – 6% (1-6%), сегментоядерные – 68% (47-72%); лимфоциты – 20% (19-37% ); моноциты – 5% (3-11%); СОЭ – 10 мм/ч (1-14).

Анализ№2.

Определение содержания глюкозы в крови (норма) от 7.12.01: глюкоза – 8,6 ммоль/л (3,3-6,6)

Определение содержания глюкозы в крови (норма) от 15.12.01: глюкоза – 7,6 ммоль/л (3,3-6,6)

Определение содержания глюкозы в крови (норма) от 17.12.01: глюкоза – 6,9 ммоль/л (3,3-6,6)

Анализ№3.

Общий анализ мочи (норма) от 7.12.01 : цвет светло-желтый (соломенно-желтый), мутная (прозрачная); уд.вес – 1,033 (1,008-1,024); реакция – кислая; белок –нет (0,025-0.070); лейкоциты – 1-2 в поле зрения (1-2 в поле зрения); эритроциты – нет (единичное); эпителий плоский – 2-4 в поле зрения (0-3 в поле зрения); глюкоза – 1,6 (не более 0,02 %)

Общий анализ мочи (норма) от 14.12.01 : цвет светло-желтый (соломенно-желтый), мутная (прозрачная); уд.вес – 1,036 (1,008-1,024); реакция – кислая; белок –0,06 (0,025-0.070); лейкоциты – 1-2 в поле зрения (1-2 в поле зрения); эритроциты – нет (единичное); эпителий плоский – 2-4 в поле зрения (0-3 в поле зрения); глюкоза – 0,9 (не более 0,02 %)

Общий анализ мочи (норма) от 17.12.01 : цвет светло-желтый (соломенно-желтый), мутная (прозрачная); уд.вес – 1,030 (1,008-1,024); реакция – кислая; белок –нет (0,025-0.070); лейкоциты – 1-2 в поле зрения (1-2 в поле зрения); эритроциты – нет (единичное); эпителий плоский – 2-4 в поле зрения (0-3 в поле зрения); глюкоза – 1,6 (не более 0,02 %).

8) Клиника ГКБ№31. Отделение – пульмонологическое.

Больной Иванова О.А. Номер карты-2325. Номер по отделению – 33. Палата – 26.

Возраст: 13 лет

Пол: Женский

Место проживания: г.Очаково, ул.Матросова, д.15

Дата поступления: 25.03.03

Дата выписки: 09.04.03

Диагноз направления: Острая внебольничная очаговая нижнедолевая пневмония слева.

Клинический диагноз: Острая внебольничная неосложненная очаговая нижнедолевая пневмония слева.

Осложнения: нет.

Сопутствующие заболевания: катаральная ангина, двусторонний тонзиллит, ДЖВП.

Общий осмотр.

Сознание ясное, состояние тяжелое. Внешний вид соответствует возрасту.

Кожа физиологической окраски, умеренной влажности и эластичности.

Слизистые рта розовые, влажные. Язык покрыт белым налетом. Зев красный. Миндалины гиперемированные, умеренно выступают за края дужек.

Подкожно-жировой слой выражен умеренно, распределен равномерно. Тургор мягких тканей, мышечный тонус сохранен.

Грудная клетка несимметрична за счет незначительного правостороннего сколиоза в грудном отделе. Жалуется на острую боль в области 6-го, 7-го ребра слева.

Дыхание жестко везикулярное. Голосовое дрожание усилено в области прекции патологического очага. Выслушивается крепитация в области 5-8 ребер по подмышечным линиям.

Тахикардия до 94 уд/мин. АД – 90/60 мм.рт.ст.

Данные лабораторных и инструментальных исследований:

Анализ№1.

Общий анализ крови (норма) от 29.03.03 г: Лейкоциты – 14,0х10^9/л (3,2-10,2); эритроциты – 3,7х10^12/л (3,4 – 5,0); гемоглобин –124 г/л (110-140); цветной показатель – 0,8(0,85-1,05); эозинофилы – 2 % (0,5-5%); нейтрофилы: палочкоядерные – 4% (1-6%), сегментоядерные – 54% (47-72%); лимфоциты – 40% (19-37% ); моноциты – 5% (3-11%); СОЭ – 55 мм/ч (2-20); сдвиг лейкоформулы влево.

Общий анализ крови (норма) от 26.03.03 г: Лейкоциты – 16,6х10^9/л (3,2-6,0); гемоглобин –114 г/л (110-140); базофилы – 1% (0-1); эозинофилы – 5 % (0,5-5%); нейтрофилы: палочкоядерные – 3% (1-6%), сегментоядерные – 43% (47-72%); лимфоциты – 44% (19-37% ); моноциты – 5% (3-11%); СОЭ – 45 мм/ч (2-20); сдвиг лейкоформулы влево.

Общий анализ крови (норма) от 7.04.03 г: Лейкоциты – 8,9х10^9/л (3,2-6,0); гемоглобин –114 г/л (110-140); базофилы – 1% (0-1); эозинофилы – 5 % (0,5-5%); нейтрофилы: палочкоядерные – 3% (1-6%), сегментоядерные – 43% (47-72%); лимфоциты – 44% (19-37% ); моноциты – 5% (3-11%); СОЭ – 25 мм/ч (2-20); сдвиг лейкоформулы влево.

Анализ№2.

Общий анализ мочи (норма) от 26.03.03: относительная плотность – 1010 (1010-1020); цвет светло-желтый (соломенно-желтый), мутная (прозрачная); уд.вес – 1,018 (1,008-1,024); реакция – кислая; лейкоциты – 2-4 в поле зрения (1-2 в поле зрения); эритроциты – нет (единичное); эпителий плоский – 2-4 в поле зрения (0-3 в поле зрения).

Общий анализ мочи (норма) от 29.03.03: относительная плотность – 1010 (1010-1020); цвет светло-желтый (соломенно-желтый), мутная (прозрачная); уд.вес – 1,018 (1,008-1,024); реакция – кислая; лейкоциты – 1-2 в поле зрения (1-2 в поле зрения); эритроциты – нет (единичное); эпителий плоский – 2-4 в поле зрения (0-3 в поле зрения).

Общий анализ мочи (норма) от 5.04.03: относительная плотность – 1010 (1010-1020); цвет светло-желтый (соломенно-желтый), мутная (прозрачная); уд.вес – 1036 (1010-1024); реакция – кислая; лейкоциты – 2-4 в поле зрения (1-2 в поле зрения); эритроциты – нет (единичное); эпителий плоский – 2-4 в поле зрения (0-3 в поле зрения).

9) Клиника ГКБ№31. Отделение – пульмонологическое.

Больной Колин А.И. Номер по отделению – 11. Палата – 14.

Возраст: 6 лет

Пол: Мужской

Место проживания: Московская область, г. Железнодорожный, ул.Пионерская, д. 10.

Дата поступления: 8.10.01

Дата выписки: 28.10.01

Диагноз направления

Клинический диагноз: Синдром повышенной возбудимости. Атопическая бронхиальная астма.

Осложнения: не выявлено.

Сопутствующие заболевания: Синдром повышенной возбудимости, атопический дерматит.

Общий осмотр.

Пульс- 92 уд/мин. Жалобы на сухой кашель, головокружение, слабость, недомогание.

При сравнительной перкуссии отмечается тимпанический оттенок перкуторного звука. При аускультативном исследовании выявлено жесткое дыхание, без хрипов.

Тоны сердца звучные ровные. Пульсации сосудов шеи, височных, артерий конечностей, а также надчревных артерий не наблюдается.

Аппетит хороший, язык влажный, чистый.

Результаты лабораторных исследований.

Анализ№1.

Общий анализ крови (норма) от 8.10.01 г: Лейкоциты – 8,5х10^9/л (3,2-10,2); эритроциты – 3,38х10^12/л (3,4 – 5,0); гемоглобин –110,9 г/л (110-140); цветной показатель – 1,0(0,85-1,05); эозинофилы – 2 % (0,5-5%); нейтрофилы: палочкоядерные – 2% (1-6%), сегментоядерные – 65% (47-72%); лимфоциты – 20% (19-37% ); моноциты – 10% (3-11%); СОЭ – 4,5 мм/ч (2-20)

Общий анализ крови (норма) от 10.10.01 г: Лейкоциты – 9,5х10^9/л (3,2-10,2); эритроциты – 4,18х10^12/л (3,4 – 5,0); гемоглобин –114,6 г/л (110-140); цветной показатель – 1,0(0,85-1,05); эозинофилы – 2 % (0,5-5%); нейтрофилы: палочкоядерные – 2% (1-6%), сегментоядерные – 65% (47-72%); лимфоциты – 20% (19-37% ); моноциты – 10% (3-11%); СОЭ – 4,5 мм/ч (2-20)

Общий анализ крови (норма) от 18.10.01 г: Лейкоциты – 9,5х10^9/л (3,2-10,2); эритроциты – 5,18х10^12/л (3,4 – 5,0); гемоглобин –110,9 г/л (110-140); цветной показатель – 1,0(0,85-1,05); эозинофилы – 2 % (0,5-5%); нейтрофилы: палочкоядерные – 2% (1-6%), сегментоядерные – 65% (47-72%); лимфоциты – 20% (19-37% ); моноциты – 10% (3-11%); СОЭ – 4,5 мм/ч (2-20)

Анализ№2.

Биохимический анализ крови (норма) от 09.10.01 : билирубин общий – 15,2%(8,6-20,5); общий белок – 68,9 г/л (65-85);α-глобулины- 4%(3-5,6%); мочевина – 4.4 ммоль/л (2,5-8,3); холестерин- 3,8 ммоль/л(2,4-8); калий - 4,4 ммоль/л(3,5-5,5); натрий – 145,2 ммоль/л (132-155); кальций- 1,13 ммоль/л(0,9-1,4).

Биохимический анализ крови (норма) от 12.10.01 : билирубин общий – 15,2%(8,6-20,5); общий белок – 83,9 г/л (65-85);α-глобулины- 3,5%(3-5,6%); мочевина – 4.4 ммоль/л (2,5-8,3); холестерин- 3,8 ммоль/л(2,4-8); калий - 4,4 ммоль/л(3,5-5,5); натрий – 155,2 ммоль/л (132-155); кальций- 1,3 ммоль/л(0,9-1,4).

Анализ№3.

Общий анализ мочи (норма) от 9.10.01: относительная плотность – 1028 (1010-1020); цвет светло-желтый (соломенно-желтый), мутная (прозрачная); уд.вес – 1,018 (1,008-1,024); реакция – слабокислая; лейкоциты – 2-4 в поле зрения (1-2 в поле зрения); эритроциты – нет (единичное); эпителий плоский – 2-4 в поле зрения (0-3 в поле зрения).

Общий анализ мочи (норма) от 12.10.01: цвет светло-желтый (соломенно-желтый), мутная (прозрачная); уд.вес – 1030 (1,008-1,024); реакция – слабокислая; лейкоциты – 2-4 в поле зрения (1-2 в поле зрения); эритроциты – нет (единичное); эпителий плоский – 2-4 в поле зрения (0-3 в поле зрения).

Общий анализ мочи (норма) от 18.10.011020); цвет светло-желтый (соломенно-желтый); мутная (прозрачная); уд.вес – 1020 (1,008-1,024); реакция – слабокислая; лейкоциты – 2-4 в поле зрения (1-2 в поле зрения); эритроциты – нет (единичное); эпителий плоский – 2-4 в поле зрения (0-3 в поле зрения).

Анализ№4.Спирограмма.

От 10.10.01.

Fuc	1.16	1.24	94	98
Feu\fuc(%)	91.4	91.2	100	108
Pef(l\s)	2.58	1.75	147	152
Mef(75%l\s)	2.24	174	129	148
Mtf(50%l\s)	1.27	172	74	93
Mef(25%l\s)	0.71	0.92	17	107

От 14.10.01

Fuc	1.16	1.24	94	98
Feu\fuc(%)	91.4	91.2	100	108
Pef(l\s)	2.58	1.75	147	152
Mef(75%l\s)	2.24	174	129	148
Mtf(50%l\s)	1.27	172	74	93
Mef(25%l\s)	0.71	0.92	17	107

10) Клиника ГКБ№31. Отделение – гематологическое.

Больной Александров В.С.Номер по отделению – 10. Палата – 3.

Возраст: 12 лет

Пол: Мужской

Место проживания: г.Орел, ул. Вышегородска,д 12

Дата поступления: 17.03.2002

Дата выписки:

Диагноз направления: гемофилия А

Клинический диагноз: гемофилия А, тяжелая форма.

Осложнения: нагнаивающаяся гематома левой кисти.

Сопутствующие заболевания: хронический гастрит, реактивный панкреатит.

Общий осмотр.

Сознание ясное. Положение пациента вынужденное преимущественно сидит. Реакция на осмотр доброжелательная. Выражение лица спокойное. Ребенок активен, легко возбудим. Тип дыхания смешанный , ЧДД- 19 уд/мин.

При сравнительной перкуссии над симметричным участками грудной клетки перкутируется ясный легочный звук. При аускультации легких выслушивается везикулярный тип дыхания. Хрипов нет. Язык – розовой окраски, влажный, покрыт белым налетом.

Живот несколько уменьшен в объеме, правильной формы, симметричен, передняя стенка участвует в акте дыхания.

При осмотре области правого подреберья изменений не выявлено. Перкуссия границ абсолютной тупости печени по Образцову соответствует нормам.

Селезенка в положении лежа на спине и на правом боку не пальпируется.

Мочеиспускания свободные, 6-8 раз в сутки, безболезненные в памперс.

Моча – соломенно-желтого цвета, прозрачная.

Данные лабораторных методов исследования

Анализ№1.

Общий анализ крови: от 20.03.2002: Лейкоциты – 11,6х10^9/л (3,2-10,2); эритроциты – 3,42х10^9/л (3,4 – 5,0); гемоглобин –98 г/л (110-140); цветной показатель – 1,0(0,85-1,05); эозинофилы – 2 % (0,5-5%); нейтрофилы: палочкоядерные – 2% (1-6%), сегментоядерные – 70,2% (47-72%); лимфоциты – 20% (19-37% ); моноциты – 5,8% (3-11%); СОЭ – 36 мм/ч (2-20)

Общий анализ крови: от 28.03.2002: Лейкоциты – 11,6х10^9/л (3,2-10,2); эритроциты – 4,99х10^9/л (3,4 – 5,0); гемоглобин –98 г/л (110-140); цветной показатель – 1,0(0,85-1,05); эозинофилы – 2 % (0,5-5%); нейтрофилы: палочкоядерные – 2% (1-6%), сегментоядерные – 54% (47-72%); лимфоциты – 20% (19-37% ); моноциты – 5,8% (3-11%); СОЭ – 36 мм/ч (2-20); гематокрит – 35%(не ниже 35%)

Общий анализ крови: от 5.04.2002: эритроциты – 5.1х10^6/мм^3 (4,0 – 5,5); гемоглобин –1 г/л (110-140) ; гематокрит – 35% ; средний объем эр. — 86 fl (80-97); ср. сод. гемоглобина в эр. - 21,6 пг (27-31); ср. конц. гемогл. в эр. - 34,7 г/л (32-36); показатель анизоцитоза эр. - 14,0% (до 14,5%); тромбоциты - 300x1 OVmm³ (150-350); лейкоциты - 8,4*10⁹/л (5-9); нейтрофилы палочкоядерные - 2% (1-4%), сегментоядерные -54% (50-60%); лимфоциты -

% (30-45%); моноциты - 5,8 % (4-6%); эозинофилы - 1% (1-4%); базофилы - 0% (0-1%); СОЭ -15 мм/ч (5-10).

Анализ №2. Общий анализ (норма) мочи от 25.03.2002: цвет - соломенно-желтый (соломенно-желтый); прозрачность - прозрачная (прозрачная); плотность - 1018 ( 1015-1020); реакция - кислая (обычно кислая); белок - следы; сахар - нет (нет); эпителий — 1 в поле зрения (0-1 в поле зрения); лейкоциты - 0-1-2 в поле зрения (1-3 в поле зрения); соли - ураты не выявлены.

Общий анализ (норма) мочи от 27.03.2002: цвет - соломенно-желтый (соломенно-желтый); прозрачность - прозрачная (прозрачная); плотность - 1018 (1015-1020); реакция - кислая (кислая); белок - нет (нет); сахар - нет (нет); эпителий - не обнаружен (0-1 в поле зрения); лейкоциты - 1-2 в поле зрения (1-3 в поле зрения); соли - ураты не обнаружены.

Анализ №3. Биохимическое исследование (норма) крови от 19.03.2002: белок общий — 92 г/л (60-80); билирубин общий - 15,8 мкмоль/л (1,5-20,5); АСаТ — 21 ЕД/л (6-40); AJIaT - 16 ЕД/л (6-45); щелочная фосфатаза -'487 ЕД/л (70-612 ЕД/л); мочевина - 4,5 ммоль/л (1,5-7); креатинин - 83 мкмоль/ji (40- 110); железо сывороточн. - 9,3 мкмоль/л (8,8-27,0); железосвязывающая способность - 58,5 мкмоль/л (45-70); глюкоза - 6,0 ммоль/л (3,3-6,4); ЛДГ общая - 355 Е/л (225-450).

Биохимическое исследование (норма) крови от 21.03.2002: белок общий -

г/л (60-80); билирубин общий - 14,0 ммоль/л (1,5-20,5); АСаТ - 23 ЕдУл (6-40); AJIaT - 18Ед./л (6-45); щелочная фосфатаза - 487 Ед./л (70-612); мочевина - 4,5 ммоль/л (1,5-7); креатинин - 89 мкмоль/л (40-110); железо сывороточн. — 11,5 ммоль/л (8,8-27,0); железосвязывающая способность — 62,0 ммоль/л (45-70); глюкоза - 5,0 ммоль/л (3,3-6,4); ЛДГ общая - 355 Е/л (225- 450).

Анализ №4. Биохимическое исследование (норма) мочи от 27.03.2002: оксалаты - 6,8 мг/сут (17); мочевая кислота 10,56 ммоль/сут (2,4-6,0); кальций - нет (до 60-160); фосфор - нет (до 0,8-1,5); титруемая кислотность - 0,19 ммоль/сут (0,2-1,5).

Биохимическое исследование (норма) мочи от 29.03.2002: оксалаты — 11,5 мг/сут (17); мочевая кислота - 2,6 ммоль/сут (2,4-6,0); кальций - нет (до 60- 160); фосфор - нет (до 0,8-1,5); титруемая кислотность - 0,2 ммоль/сут (0,2-1,5).

11) Клиника ГКБ №31. Отделение - пульмонологическое.

Больной Григорьев Г.Н.

Номер карты -1718. Номер по отделению - 9. Палата - 12.

Возраст: 71 год

Пол: мужской

Место проживания: г. Москва, ул. Правобережная, д. 54.

Дата поступления в стационар: 10.03.2002 г.

Дата выписки: 24.03.2002 г.

Диагноз направления: Бронхиальная астма, средней степени тяжести. Пневмосклероз.

Клинический диагноз: Профессиональная гормонзависимая неинфекционно- алергическая бронхиальная астма, средней степени тяжести, период ремиссии. Осложнения: хроническая обструктивная болезнь легких. Эмфизема. Сопутствующие заболевания: не выявлено

Общий осмотр.

Жалобы: на инспираторную одышку, усиливающуюся при физической нагрузке, периодические приступы удушья, слизисто-гнойную мокроту, затруднение дыхания.

Состояние удовлетворительное. Нормотермия.

Кожные покровы бледно- розовые. Лимфатические узлы не пальпируются.

Отеков нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Артериальное давление 130/90 мм.рт. ст.

Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Стул и диурез в норме.

Голос звучный. Грудная клетка эмфизематозная, ригидная, участвует в акте дыхания. Ключицы и лопатки выступают слабо. Тип дыхания смешанный. Число дыханий в покое 20-22 в мин. Пальпация: болезненных участков при пальпации не выявлено. Голосовое дрожание легких ослаблено. Сравнительная перкуссия: легких - коробочный звук.

Аускультация: над всей поверхностью легких выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, побочные дыхательные шумы не выслушиваются. Бронхофония проводится одинаково.

•Ъ .. Шйшрге лабораторных и инструментальных исследований:

Анализ №1. Общий анализ крови от 10.03.02: гемоглобин - 153 г/л (130- 175); лейкоциты - 11,9х 10⁹ /л (4,3-11,3); нейтрофилы: палочкоядерные - 2% (I- 6%), сегментоядерные - 63% (47-72%); эозинофилы - 9% (0,5- 5%); базофилы - 0% (0-1%);лимфоциты - 34% (19-37%); моноциты - 5% (3-11%); СОЭ - 22 мм/ч (1-14).

Общий анализ крови от 11.03.02: гемоглобин - 156 г/л (130-175); лейкоциты - 7,8x10® л (4,3-11,3); нейтрофилы: палочкоядерные - 2% (0-1%);лимфоциты - 29% (19-37%); моноциты - 5% (3-11%); СОЭ - 17 мм/ч (1- 14).

Общий анализ крови от 11.03.02: гемоглобин - 150 г/л (130-175); лейкоциты - 7,8x10⁹ л (4,3-11,3); нейтрофилы: палочкоядерные - 2% (1-6%), сегментоядерные - 56% (47-72%); эозинофилы - 4% (0,5- 5%); базофилы - 0% (0-1%); лимфоциты - 29% (19-37%); моноциты - 5% (3-11%); СОЭ - 15 мм/ч (1- 14).

Анализ 2. Общий анализ мочи (норма) от 10.03.02: относительная плотность- - 1014 (1010-1026); прозрачность - мутная (прозрачная); цвет - светло-желтый (соломенно-жёлтый); реакция - кислая (нейтральная или слабокислая); белок - 0,12 (0,025-0,070); лейкоциты - 2-4 в поле зрения (1-2 в поле зрения); эритроциты - единичные выщелоченные.

Общий анализ мочи (норма) от 12.03.02: относительная плотность - 1014 (1010-1026); прозрачность - прозрачная; цвет - светло-жёлтый (соломенно­жёлтый); реакция - слабокислая (слабокислая или нейтральная); белок - не обнаружен (0,025-0,070); лейкоциты - 0-1 в поле зрения (1-2 в поле зрения); эритроциты - не обнаружен.

Анализ 3.

Исследование функции внешнего дыхания (норма) от 10.03.02: ЧД - 19; ДО - 1100 мл (300-900 мл); РО выд. -800 мл (1500-2000мл); МОД -3700 мл (5000мл); МВЛ - 68,1 (80-200 л/мин); ЖЕЛ -3250 (3700 мл); ДО 25%(15%) - 0,451 (1,51); объемная скорость 50%- 1,05 (4,17).

Исследование функции внешнего дыхания (норма) от 16.03.02: ЧД - 20; ДО - 1050 (300-900 мл); РО выд. -900 мл (1500-2000мл); МОД - 4100 мл (5000мл); МВЛ -78,1 (80-200 л/мнн); ЖЕЛ -3450 (3700); Д0-4300 мл (5000 мл); объемная скорость 25% - 0,451 (1,51);

Исследование функции внешнего дыхания (норма) от 5.04.02: ЧД - 20; ДО - 1050 (300-900 мл); РО выд. -900 мл (1500-2000 мл); МОД -4100 мл (5000мл); МВЛ 78,1 (80-200 л/мин); ЖЕЛ -3450 (3700); Д0-4300 мл (5000 мл); объемная скорость 26% - 0,451 (1,51);

12) Клиника РГМУ. Отделение - пульмонологическое.

Больной Фирсов Б.В.

Номер карты -5101. Номер по отделению - 41. Палата - 17.

Возраст: 45 лет

Пол: мужской

Место проживания: г. Краснодар, ул. Сельская, д.15.

Дата поступления в стационар: 20.04.2000 г.

Дата выписки: 5.05.2000 г.

Диагноз направления: острая левосторонняя пневмония

Клинический диагноз: острая левосторонняя нижнедолевая пневмония.

Осложнения: не выявлено.

Сопутствующие заболевания: хронический бронхит, осложненный бронхоэктатической болезнью и эмфиземой, поверхностный гастрит, стенокардия напряжения 1 класса.

Обший осмотр.

Общее состояние больного средней тяжести. Температура 37,5°С. Сознание ясное. Конституциональный тип - нормостенический. Телосложение правильное, деформаций и уродств туловища, конечностей и черепа нет.

форма головы правильная, непроизвольных движений головы нет. Отека век нет, косоглазия нет.

Окраска кожных покровов: розовая, определяются следы загара.

Выраженного цианоза, иктеричности и участков патологической пигментации не наблюдается. Влажность кожных покровов нормальная, тургор кожи и эластичность соответствуют норме. Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые.

Подкожно-жировой слой развит умеренно, распределен равномерно. Отёков не выявлено.

Система органов дыхания. Дыхание затрудненное, через нос. Одышка смешанного характера. Голос обычный. Тип дыхания смешанный. Дыхание поверхностное. Движения грудной клетки при дыхании неравномерные: левая половина отстает от правой. Дыхание ритмичное. Частота дыхания 20 в минуту. Слизистая зева гиперемирована. Миндалины увеличены. Сердечно-сосудистая система. Пульс симметричный. Ритмичный, обычного напряжения и наполнения. Форма (скорость) пульса не изменена. Частота 72 удара в минуту. Артериальное давление 120/80 мм Hg.

Система органов желудочно-кишечного тракта. Губы бледно-розовые, влажные. Язык розового цвета, нормальной формы и величины, спинка языка обложена, сосочки хорошо выражены. Слизистая языка влажная, без видимых дефектов.

Исследование живота: Живот нормальной формы, симметричен. Вздутие живота не наблюдается. Живот не напряжен.

Система органов мочевыделения. Визуально припухлости в почечной области не выявляется. Почки бимануально не пальпируются, болезненности при пальпации нет. Мочевой пузырь безболезненный, обычной величины.

Данные лабораторных и инструментальных исследований:

Анализ №1.

Общий анализ (норма) крови от 20.04.2000: эритроциты - 4,95 млн/мкл (4.0-5,6); гемоглобин - 163 г/л (130-175); цветной показатель - 1,0 (0,S5-1,05); лейкоциты - 12,9x10⁹ /л (4,3-11,3); СОЭ - 34 мм/ч (1-14); нейтрофилы: палочкоядерные – 5% (1-6%) сегментоядерные - 76% (47-72%); эозинофилы – 1% (0,5- 5%); лимфоциты - 15% (19-37%); моноциты - 3% (3-11%).

Общий анализ (норма) крови от 22.04.2000: эритроциты – 4,95млн/мкл (4,0-5,6); гемоглобин – 163 г/л (130-175); цветной показатель – 1,0 (0,85-1,05); лейкоциты – 7,9х10⁹ /л (4,3-11,3); СОЭ – 17мм/ч (1-14); нейтрофилы: палочкоядерные – 5% (1-6%), сегментоядерные – 76% (47-72%); эозинофилы – 1% (0,5-5%); лимфоциты – 15%(19-37%); моноциты – 3%(3-11%).

Общий анализ (норма) крови от 27.04.2000: эритроциты – 4,95 млн/мкл (4,0-5,6); гемоглобин – 163 г/л (130-175); цветной показатель – 1,0 (0,85- 1,05); лейкоциты – 6,1х10⁹ /л (4,3-11,3); СОЭ – 17 мм/ч (1-14); нейтрофилы: палочкоядерные – 5% (1-6%), сегментоядерные – 76% (47-72%); эозинофилы – 1% (0,5-5%); лимфоциты – 15% (19-37%); моноциты – 3% (3-11%).

Анализ №2. Общий анализ мочи (норма) от 20.04.2000: цвет – желтый (соломенно-желтый); прозрачность – прозрачное (прозрачное); удельный вес 1021 г/суд (1010-1026); реакция – кислая; белок – 0,033 (0,025-0,070); лейкоциты – 1-3 в поле зрения (1-2 в поле зрения); эпителий – плоский 1-2 в поле зрения (0-3 в поле зрения).

Анализ №3. Исследование мокроты от 21.04.2000: Кол-во – 1,0 мл; цвет – серый; характер – слизистый; консистенция – вызкая; лейкоциты – больше кол-во; эритроциты – 8-10-12 в поле зрения; альвеолярные клетки – 2-4 в поле зрения.

4. Измерение параметров объективного исследования:

26.04.00. утром 37,3⁰, вечером 38,8⁰. АД 120/80мм Hg.Ps 72 уд/мин. ЧД 19.

27.04.00. утром 37,2⁰, вечером 38,6⁰. АД 100/60мм Hg.Ps 70 мин/мин. ЧД 18.

28.04.00. утром 37,4⁰, вечером 37,7⁰. АД 110/80мм Hg.Ps 68уд/мин. ЧД 16.

29.04.00. утром 37,1⁰, вечером 37,6⁰. АД 105/70мм Hg.Ps 70 уд/мин. ЧД 17.

03.05.00. утром 36,8⁰, вечером 37,1⁰. АД 105/60мм Hg.Ps 70 уд/мин. ЧД 18.

13) Клиника ПСБ №26. Отделение - эндокринологии.

Больной Великанова С.Д.

Номер карты - 918. Номер по отделению - 36. Палата - 8

Возраст: 30 лет

Пол: женский

Место проживания: г. Великий Новгород, ул. Хмельницкого, д. 118. Дата поступления в стационар: 11 .04.2001.

Дата выписки: 24.04.2001

Диагноз направления: зоб диффузно-узловой, токсический 2 степени, тиреотоксикоз 1 степени.

Клинический диагноз: зоб диффузно-узловой, токсический 1а степени, тиреотоксикоз 2 степени;

Осложнения:

Сопутствующие заболевания сахарный диабет 1 типа, тяжелой степени, декомпенсированный, лабильного течения; железодефицитная анемия.

Общий осмотр.

Общее состояние больной удовлетворительное. Температура 36,4°С. Сознание ясное.

Бледная краска кожных покровов. Выраженного цианоза, истеричности и участков патологической пигментации не наблюдается. Влажность, эластичность кожи сохранена.

Видимые слизистые и бледно-розового цвета, чистые. Конъюнктива глаз розовая.

Подкожно-жировой слой развит умеренно. Отёков не выявлено. Наличия крепитации не выявлено.

Система органов дыхания. Дыхание свободное, через нос. Одышки нет. Голос обычный. Слизистая зева не гиперемирована. Миндалины не увеличены. Дыхание глубокое, ритмичное. Частота дыхания 20 в мин.

Сердечно-сосудистая система. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения. Скорость пульса не изменена.Частота 80 ударов в минуту. Дефицита пульса нет. Пульс на обеих руках одинаковый. Артериальное давление 110/70 мм.рт.ст.

Тоны сердца ясные, ритм правильный. Раздвоения или расщепления тонов сердца не выявлено. Шумов нет.

Система органов желудочно-кишечного тракта.

Губы бледно-розовые, влажные. Язык розового цвета, нормальной формы и величины, спинка языка не обложена, сосочки хорошо выражены. Слизистая языка влажная, без видимых дефектов.

Исследование живота: Живот симметричный, безболезненный. Вздутие живота не наблюдается. Грыжи не выявлены. Живот участвует

в акте дыхания.

Исследование печени и желчного пузыря: Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Пульсации печени не наблюдается. Печень не пальпируется.

Система органов мочевыделения. Визуально припухлости в почечной области не выявляется. Почки бимануально не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Мочевой пузырь безболезненный, обычной величины.

Данные лабораторных и инструментальных исследований.

Анализ №1.

Общий анализ (норма) крови от 12.04.01: эритроциты 3,2 млн/мкл (3,4-5,0); гемоглобин – 110 г/л (120-160); цветной показатель - 0.6 (0,85-1,05); тромбоциты – 170х10⁹/л (180-320); лейкоциты - 6,lxlO⁹ /л (3,2-10,2);

Нейтрофилы: палочкоядерные – 2% (1-6%), сегментоядерные - 46% (47-72%); фагоциты – 46% (19-37%); моноциты - 6% (3-11%); СОЭ - 26 мм/ч (2-20).

Общий анализ (норма) крови от 14.04.01: эритроциты - 4,6 млн/мкл (3,4- ЯН - 121 г/л (120-160); цветной показатель - 0,8 (0,85-1,05);

тромбоциты -185х10⁹/л (180-320); лейкоциты - 6,4xl0⁴ /л (3,2-10,2) нейтрофилы: палочкоядерные - 2% (1-6%), сегментоядерные - 46% (47-72%)- лимфоциты - 46% (19-37%); моноциты - 6% (3-11 %); СОЭ - 19 мм/ч (2-20).

Общий анализ (норма) крови от 20.04.01: эритроциты - 5,6 млн/мкл (3,4- 5,0); гемоглобин - 130 г/л (120-160); цветной показатель - 1,0 (0,85-1,05), тромбоциты —185х 10⁹/л (180-320); лейкоциты - 6,4x10" /л (3,2-10,2)! нейтрофилы: палочкоядерные - 2% (1-6%), сегментоядерные - 46% (47-72%),’ лимфоциты - 46% (19-37%); моноциты - 6% (3-11%); СОЭ - 15 мм/ч (2-20).

Анализ №2.

Общий анализ мочи (норма) от 12.04.01: цвет - жёлтый (соломенно- желтый); удельный вес 1012 (1010-1026); прозрачность - прозрачное (прозрачное); реакция - кислая; белок. - 0,012 (0,025-0,070); лейкоциты - 0-1 в поле зрения (1-2 в поле зрения); эпителий плоский - 1-2 в поле зрения (0-3 в поле зрения).

Общий анализ мочи (норма) от 14.04.01: цвет - жёлтый (соломенно-­жёлтый); удельный вес 1009 (1010-1026); прозрачность - прозрачное (прозрачное); реакция - кислая; белок - 0 (0,025-0,070); лейкоциты - 0-1 в поле зрения (1-2 в поле зрения); эпителий плоский - 1-2 в поле зрения (0-3 в поле зрения).

Анализ 3. Гликемический профиль (число/время/уровень глюкозы, ммоль/л):

12.04.01.

7⁰⁰ - 10,5 12⁰⁰- 16,2 16⁰⁰- 10,5 21⁰⁰ -11,0

13.04.01.

7⁰⁰- 12,9 11⁰⁰ - 7,8 16°°- 7,9 21°°- 8,75

16.04.01.7°°-8,51

17.04.01.1^оо - 10,0

24.04.01

7⁰⁰ - 8,6

12°°-8,1

16⁰⁰ - 4,2

21°°-16,3

26.04.01.21°°- 12,5

27.04.01 7⁰⁰- 11,1

28.04.01

7⁰⁰- 10,5

21⁰⁰- 3,0

14) Клиника ПСБ №31. Отделение - кардиологическое.

Больной Асфандиярова ЮЛ.

Номер карты - 1237. Номер по отделению - 15. Палата - 2.

Возраст: 66 лет Пол: женский

Место проживания: Краснодарский край, пос. Летний, д.5.

Дата поступления в стационар: 5.04.1999.

Дата выписки: 21.04.1999.

Диагноз направления: ревматизм неактивная фаза; сочетанный митрально- тригуспидальный порок сердца; мерцательная аритмия.

Клинический диагноз: ревматизм неактивная фаза; сочетанный митрально- тригуспидальный порок сердца; мерцательная аритмия.

Осложнения: нет.

Сопутствующие заболевания: Непереносимость аспирина (обострение язвенной болезни желудка и 12 перстной кишки), строфантина, бруцеллина, пенициллина (отек и покраснение лица, рук, отек Квинке), крапивница при употреблении копченостей.

Общий осмотр.

Общее состояние: удовлетворительное. Сознание: ясное. Положение: вынужденное (ортопноэ). Телосложение: астеническое. Рост - 158 см, вес - 56 кг, t тела - 36,3°С.

Кожные покровы. Синюшность кожи носогубного треугольника, кожи дистальных фаланг пальцев - акроцианоз. Влажность кожных покровов - потливость по всему телу, вне зависимости от времени суток. Эластичность кожи понижена.

Лимфатические узлы - околоушные, подчелюстные, шейные, ярёмные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые - не прощупываются. Кожа над указанными группами лимфатических узлов не изменена (отсутствуют отёк, покраснение, деформация, изъязвление кожи).

Общее развитие мышечной системы - хорошее, атрофии и гипертрофии отдельных мышц и мышечных групп не наблюдается. Болезненности при ощупывании мышц не отмечается. Тонус мышц нормальный, мышечная сила удовлетворительная. Гиперкинетических расстройств не выявлено.

Жалобы на боли в крупных суставах - локтевых, плечевых, коленных, бедренных, возникающие после длительного статичного положения конечности, не иррадиирущие, постоянные, ноющие, умеренной интенсивности, проходящие после приема ненаркотических анальгетиков

(анальгин). ^J

Дыхательная система. Дыхание через нос свободное, ощущения сухости в носу нет. Голос громкий, чистый. Дыхание в гортани не затруднено. При осмотре гортань нормальной формы. При ощупывании области гортани

болезненности не определяется.

При аускультации лёгких над лёгкими дыхание в нижних отделах. Хрипов, крепитации шумы трения плевры не определяется.

Исследование сердечно-сосудистой системы. При осмотре отмечается набухание вен, слабая пульсация сонных артерий. Грудная клетка в области сердца не изменена, сердечного горба нет.

Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артерии Частота - 84 уд/мин, дефицита пульса нет, наполнение удовлетворительное ненапряжённый, малый, низкий, нормальной формы капиллярный пульс не определяется, АД 140/70 мм рт. ст. При осмотре, пальпации вен конечностей отмечается варикозное расширение вен голеней.

Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щёк мягкого и твёрдого нёба розовой окраски; дёсны бледно-розовые, не кровоточат; язык нормальной величины и формы, розовой окраски, влажный, чистый зев розовой окраски; слизистая оболочка глотки не гиперемирована, влажная* поверхность гладкая.

Живот нормальной формы, симметричный, коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены; патологической перистальтики нет; мышцы брюшной стенки участвуют в акте дыхания; ограниченные выпячивания стенки живота при глубоком дыхании и натуживании отсутствуют.

Печень пальпируется на 1 см ниже края реберной дуги (по правой среднеключичной линии); край печени плотный, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заостренный; левая доля печени слегка болезненна; желчный пузырь не пальпируется.

Данные лабораторных и инструментальных исследовании:

Анализ №1.

Общий анализ крови (норма) от 5.01.99: гемоглобин - 147 г/л 02°-160); эритроциты - 3,9x10⁶ /мкл (3,4-5,0); лейкоциты - 11100 /мкл (3200-102С0); СОЭ -22 мм/ч (2-20); цветной показатель - 0,76 (0,85-1,05); неитрофилы. палочкоядерные -7% (1-6%), сегментоядерные - 78% (47-72%); лимфоциты: 40% (19-37%); моноциты - 6% (3-11%).

Общий анализ крови (норма) от 7.01.99: гемоглобин – 147 г/л (120-160); эритроциты – 3,9х10⁶ /мкл (3,4-5,0); лейкоциты – 5200 /мкл (3200-10200); СОЭ – 5 мм/ч (2-20); цветной показатель – 0,86 (0,85-1,05); нейтрофилы: палочкойдерные – 1% (1-6%), сегментоядерные – 60% (47-72%); лимфоциты – 33% (19-37%); моноциты – 6% (3-11%).

Анализ №2. Биохимический анализ крови (норма) от 6.01.99: АСТ – 47 MЕ (8-40) АЛТ - 17 ME ( 5-30); КФК - 60 ME; гамма-ГТ – 34 МЕ; тимоловая проба – 1,9 ед. (0-4); щелочная фосфатаза – 2,4 мкмоль (0,5-1,3); креатинин – 1,3 мг% (0,7-1,4); азот мочевины – 26 мг% (10,0-20,0); общий белок – 7,2 г% (6,0-8,0); альбумины – 4,6 г% (3,5-5,0); калий – 3,8 мэквл/л (3,5-5,0); натрий – 138 мэквл/л (135-145); неорганический фосфор – 4,0 мг/%Р (2,5-4,5); глюкоза – 110 мг% (80-120); мочевая кислота – 5,6 мг% (2,5-7,0); общий билирубин – 0,8 мг% (0,1-1,0); прямой билирубин – 0,4 мг% (до 0,3); фибриноген – 3,0 г/л (2,0-4,0).

Биохимический анализ крови (норма) от 08.01.99: ACT - 47 ME (8-40); АЛТ - 17 ME ( 5-30); КФК - 60 ME; гамма-ГТ - 34 ME; тимоловая проба - 1,9 ед. (0- 4); щелочная фосфатаза - 1,2 мкмоль (0,5-1,3); креатинин - 1,3 мг% (0.7-1,4); азот мочевины - 26 мг% (10,0-20,0); общий белок - 12 г% (6,0-8,0); альбумины - 4,61% (3,5-5,0); калий - 3,8 мэкв/л (3,5-5,0); натрий - 138 мэкв/л (135-145); неорганический фосфор - 4,0 мг/%Р (2,5-4,5); глюкоза - 100 мг% (80- 120); мочевая кислота - 5,6 мг% (2,5-7,0); общий билирубин - 0,8 мг% (0,1-1.0); прямой билирубин - 0,4 мг% (до 0,3); фибриноген - 3,5 г/л (2,0-4,0).

Анализ №3.

Электрофорез белков(норма) от 7.01.99: альбумины - 53,9% (54-62%); альфа 1 - 1,0% (2,7-5,1%); альфа2 - 5,9% (7,4-11,2%); бета - 15,3% (11,7-15,3%); гамма - 18,4% (15,6-21,4%); железо - 39 мкг/дл (40,0-170.0); насыщение железом -12,6% (20,0-55,0).

Электрофорез белков(норма) от 12.01.99: альбумины - 55,6% (54-62%); альфа 1 - 3,0 % (2,7-5,1%); альфа2 - 9,4% (7,4-11,2%); бета - 15,3% (11,7-15.3%); гамма - 19,0% (15,6-21,4%); железо - 55 мкг/дл (40,0-170,0); насыщение железом - 22,5% (20,0-55,0%).

Анализ №4.

От 5.01.99. Ревматические пробы: титр антигиалуронидазы - ниже 250 ед. (до 250); титр анти-О-стрептолизина - ниже 250 ед. (до 250); «С» - реактивный белок - отр.; реакция Ваалер-Роузе - 1:20 (до 1:20); АТ к ДНК: нативной - 1.0 (до 1,1); денатурированной - 0,7 (до 1,1).

От 19.01.99. Ревматические пробы: титр антигиалуронидазы 25S ед. (до 250); титр анти-О-стрептолизина - ниже 257 ед. (до 250); «С» - реактивный белок - отр.; реакция Ваалер-Роузе - 1:20 (до 1:20); АТ к ДНК: нативной - 1.1 (до 1,1); денатурированной - 0,8 (до 1,1).

№5. Изменение параметров объективного исследования:

АД 140/60 мм рт ст, ЧСС 80 уд/мин.

АД 130/65 мм рт ст, ЧСС 79 уд/мин.

11.04.99. АД 130/55 мм рт ст, ЧСС 77 уд/мин.

АД 125/70 мм рт ст, ЧСС 78 уд/мин.

АД 115/55 мм рт ст , ЧСС 72 уд/мин.

АД 125/60 мм рт ст, ЧСС 74 уд/мин.

АД 120/55 мм рт ст, ЧСС 71 уд/мин.

АД 115/60 мм рт ст , ЧСС 72 уд/мин.

15) Клиника МКБ №1 Оглеление – хирургическое.

Больной Верхоломова Л.И.

Номер карты – 1777. Номер по отделению – 17. Палата – 15.

Возраст: 70 лет

Пол: женский

Место проживания: г. Ростов-на-Дону ул. Горького, 82.

Дата поступления r стационар: 30.08.2000

Дата выписки: 29.09.2000.

Диагноз направления: хронический калькулезный холецистит.

Клинический диагноз: желчнокаменная болезнь; первично-хронический кулькулезный холецистит

Осложнения:основного заболевания.

Сопутствующие заболевания: аксиальная кардиофундальная фиксированная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Гипохромная анемия.

Общий осмотр.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное.

Кожные покровы бледно-розовые, сухие. В правой подвздошной областе имеется рубец после аппендэктомии. Эластичность и тургор кожи сохранен.

Лимфоузлы не пальпируются. Мышечная система развита умеренно. Костно-суставная система без патологических изменений, кости и суставы обычной конфигурации, суставы безболезненны при пальпации, активные и пассивные движения в суставах безболезненны, в полном объеме.

Органы дыхания. Дыхание через нос свободное. Дыхание везикулярное во всех отделах, бронхофония одинаковая над симметричными отделами грудной клетки.

Сердечно-сосудистая система. При проведении эзофагогастроскопин были обнаружены признаки грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и эзофагита. Пульс 84 удара в минуту, ритмичный, нормального наполнения и напряжения, симметричен на обеих лучевых артериях; АД 140/90 мм рт. ст.

При осмотре области почек патологических изменений не обнаруживается. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен

с обеих сторон.

Язык влажный, обложен белым налетом, нормальных размеров. При осмотре зева состояние небных дужек удовлетворительное, миндалины не увеличены в размерах, розового цвета, без налета и гнойных пробок.

Живот круглой формы, симметричен, участвует в дыхании. Живот мягкий, безболезненный, грыжевых выпячивании не обнаруживается, днастаз прямых мышц отсутствует.

Край печени ровный мягкий округлый, не выступает из-под нижнего края реберной дуги, пальпация безболезненна.

Желчный пузырь не пальпируется, область желчного пузыря безболезненна. Поджелудочная железа при пальпации безболезненна, отсутствует инфильтраты, опухолевидные образования.

Данные лабораторных и инструментальных исследований:

Анализ №1.

Общий анализ крови (норма) от 30.08.2000: лейкоциты - 10,7x10⁹ /л (3,2-10,2); эритроциты - 4,41 млн/мкл (3,4-5,0); гемоглобин - 8,1 г/л (120-160); Ht - 26*3% (понижено); тромбоциты - 370 (40-60); цветной показатель - 0,59 (0,85- 1,05); СОЭ - 20 мм/ч (2-20); нейтрофилы: палочкоядерные - 2% (1-6%), сегментоядерные - 68% (47-72%); эозинофилы - 6% (0,5- 5%); базофилы 0 (0,25-1%); лимфоциты - 21% (19-37%); моноциты - 4% (3-11%).

Общий анализ крови (норма) от 15.09.2000: лейкоциты - 9,86xl0^v /л (3,2-10,2); эритроциты - 4,236 млн/мкл (3,4-5,0); гемоглобин - 8,52 г/л (120-160); Ht - 26,27% (понижено); тромбоциты - З78,8х10³/мм³ (40-60); цветной показатель – 0,61 (0,85-1,05); СОЭ - 25 мм/ч (2-20); нейтрофилы: палочкоядерные - 2% (1- 6%), сегментоядерные - 60,65% (47-72%); эозинофилы - 4,17% (0,5- 5%); базофилы - 1,38 (0,25-1%); лимфоциты - 25,16% (19-37%); моноциты - 6,68% (3-11%).

Общий анализ крови (норма) от 15.09.2000: лейкоциты - 7,6x10^д /л (3,2- 10Д); эритроциты - 4,236 млн/мкл (3,4-5,0); гемоглобин - 8.52 г/л (120-160); Ht - 26,27% (понижено); тромбоциты - 378,8x10³/мм³ (40-60); цветной показатель - 0,61 (0,85-1,05); СОЭ - 18 мм/ч (2-20); нейтрофилы: палочкоядерные - 2% (1- 6%), сегментоядерные - 60,65% (47-72%); эозинофилы - 4,17% (0,5- 5%); базофилы - 1,38 (0,25-1%); лимфоциты - 25,16% (19-37%); моноциты - 6,68% (3-11%).

Анализ №2.

Общий анализ мочи (норма) от 30.08.2000: цвет - соломенный (соломенно-жёлтый); pH - 5,0; удельный вес 1010 (1020-1026); прозрачность прозрачное (прозрачное); белок - отр. (0,025-0,070); сахар - отр. (нет); ацетон нет (нет); желчные пигменты - нет (нет); уробилин - 6N; эпителии - 0-1 в поле зрения (0-3 в поле зрения); лейкоциты - 0-1 в поле зрения (1-2 в поле зрения).

Общий анализ мочи (норма) от 10.09.2000: цвет - соломенный (соломенно-желтый); pH - 5,0; удельный вес 1010 (1020-1026); прозрачность - прозрачное (прозрачное); белок - отр. (0,025-0,070); сахар - отр.; ацетон - не обнаружен; желчные пигменты - нет ; уробилин - 5N; эпителий - 0-1 в поле зрения (0-3 в поле зрения); лейкоциты - 0-1 в поле зрения (1-2 в поле зрения).

Анализ №3. Биохимический анализ крови (норма) от 30 08.2000: щелочная фосфатаза - 212 ед/л (98-279); г-ГТ - 325,4 ед/л (7-49); ACT - 42 ммоль/л (0-40); AJIT - 16 ммоль/л (0-40); холинэстераза - 9321 ед/л (5600- 12900); общ белок - 6,8 г/дл (6,0-8,0); альбумин - 5,0 г/дл (3,5-5,0); креатиннн - 0,9 мг/дл (0,7-1,4); Неорг Р - 3,9 мг/дл (2,5-4,5); глюкоза - 92 мг/дл (80-120); азот мочевины - 15 мг/дл (10-20); мочевая кислота - 3,3 мг/дл (2,5-7,0); билирубин: общий —0 5 мг/дл (0,2-1,0); прямой – 0,2 мг/дл (0,-0,3); Na⁺ - 143,0 мэкв/л (135-145); К⁺ - 4,94 мэквл/л (3,5-5,0); белковая фракция альбуминов – 57,3% (54-62%)% а₁-глобулины – 4,1% (2,7-5,1%) а₂-глобулины – 9,7% (7,4-10,2%); b-глобулины – 15,1% (11,7-15,2%); у-глобулины – 13,8% (15,6-21,4%); холестерин и триглицериды – 291 ммоль/л (200-400).

Биохимический анализ крови (норма) от 15.09.2000: щелочная фосфатаза - 230 ед/л (98-279); г-ГТ - 28,8 ед/л (7-49); ACT - 52 ммоль/л (0-40); АЛТ - 29 ммоль/л (0-40); холинэстераза - 8955 ед/л (5600-12900); общ белок - 7 0 г/дл (6 0-8 0); альбумин - 4,3 г/да (3,5-5,0); креатинин - 0,9 мг/дл (0,7-1,4), Неорг Р- 4,6 мг/дл (2,5-4,5); глюкоза - 105 мг/дл (80-120); азот мочевины - 10 мг/дл (10- 20); мочевая кислота 4,2 мг/дл (2 5-7 0)' билирубин: общий -0,4 мг/дл (0,2-20); мочевая кислота - 4,2 мг/дл (2,5-7,0) билирубин: общий – 0,4 мг/дл (0,2-1,0); прямой - 0,3 мг/дл (0,0-0,3); Na⁺ - 142,7 мэкв/л (135-145); К⁺ - 4,60 мэкв/л (3,5-5,0); белковая фракция альбуминов 60,1%. (54-62%); а₁-глобулины - 4.5% (2,7-5,1%); а₂-глобулины – 8,3% (7,4-10,2%); b-глобулины – 13,5% (11,7-15,2%) у-глобулины – 11,6% (15,6-21,4%); холестерин и триглицериды – 282 ммоль/л (200-400).

№4. Измерение параметров объективного исследования:

5.09.2000. Пульс 84 в минуту. АД - 140/90 мм.рт.ст.

7.09.2000. Пульс 90 в минуту. АД - 150/90 мм.рт.ст.

13.09.2000. Пульс 80 в минуту. АД - 145/85 мм.рт.ст.

19.09.2000. Пульс 76 в минуту. АД - 130/80 мм.рт.ст.

21.09.2000. Пульс 76 в минуту. АД - 150/80 мм.рт.ст.

Пульс 85 в минуту. АД - 140/80 мм.рт.ст.

Пульс 85 в минуту. АД - 140/80 мм.рт.ст.

Пульс 80 в минуту. АД - 135/80 мм.рт.ст.

16) Клиника ГКБ №31. Отделение - онкологическое.

Больной Байков Л.Т.

Номер карты - 7140. Номер по отделению - 12. Палата - 4

Возраст: 51 лет

Пол: мужской

Место проживания: Москва, ул. Матросова, д. 65.

Дата поступления в стационар: 19.03.1996.

Дата выписки: продолжает лечение в отделении интенсивной терапии и реанимации.

Диагноз направления: карцинома антрального отдела желудка, 3 стадии, на фоне атрофического гастрита.

Клинический диагноз: карцинома антрального отдела желудка, 3 стадия. Осложнения: хроническая посттеморрагическая анемия

Сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения.

Общий осмотр.

Состояние больного удовлетворительное. Положение активное. Телосложение правильное, деформаций скелета нет. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно. Кожные покровы бледные, чистые. На лице в области скуловых дуг с обеих сторон отмечаются телеангиоэктазии. Тургор кожи сохранен, кожа сухая, эластичность несколько снижена. Видимые слизистые бледно-розового цвета.

Костно-мышечная система. Общее развитие мышечной системы хорошее, болезненности при ощупывании мышц нет. Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме. Форма черепа мезоцефалическая. Форма грудной клетки правильная.

Лимфатические узлы не пальпируются.

Щитовидная железа не увеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.

Сердечно-сосудистая система. Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения, одинаковый на правой и левой руке.

Система органов дыхания. Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное небольшой глубины (при смене положения из горизонтального в вертикальное дыхание становится более поверхностным). Частота дыхания 24 в минуту.

Система органов пищеварения. Губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, обложен сероватым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.

Живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания не участвует. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная.

Нижний край печени из-под реберной дуги не выходит. Желчный пузырь не пальпируется.

Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, поколачивание по поясничной области безболезненно.

Данные лабораторных и инструментальных исследований:

Анализ №1.

Общий анализ крови (норма) от 24.02.96: гемоглобин - 56 г/л (130-175) эритроциты - 1,97 млн/мкл (4,0-5,6); цветной показатель - 0,86 (0,85-1,05) лейкоциты - 5,7х10⁹ /л (4,3-11,3); тромбоциты - 200х10⁹/л (180х10⁹-320) эозинофилы - 1% (0,5- 5%); нейтрофилы: палочкоядерные - 8% (1-6%). сегментоядерные - 4% (47-72%); лимфоциты - 37% (19-37%); моноциты - 15% (3-11%); СОЭ - 25 мм/час (1-14); анизоцитоз++; пойкилоцитоз+++; гипохромия ++.

Общий анализ крови (норма) от 16.03.96: гемоглобин - 60 г/л (130-175); эритроциты - 3,1 млн/мкл (4,0-5,6); тромбоциты 190х 10⁹/л (180-320); цветной показатель - 0,86 (0,85-1,05); лейкоциты - 6,9хЮ⁹ /л (4,3-11,3); эозинофилы - 1% (0,5- 5%); нейтрофилы: сегментоядерные - 4% (47-72%); лимфоциты - 20% (19-37%); моноциты - 10% (3-11%); СОЭ - 19 мм/час (2-20 мм/час); анизоцитоз+++; пойкилоцитоз+++

Общий анализ крови (норма) от 24.03.96: гемоглобин - 86 г/л (130-175); эритроциты - 3,01 млн/мкл (4,0-5,6); цветной показатель - 0,82 (0,85-1,05); лейкоциты - 11,6x10⁹ /л (4,3-11,3); нейтрофилы: палочкоядерные - 5% (1-6%), сегментоядерные - 74% (47-72%); тромбоциты - 184х 10⁹/л (180хЮ⁹- 320x10⁹/л);; эозинофилы - 1% (0,5- 5%); лимфоциты - 19% (19-37%); моноциты - 11% (3-11%); СОЭ - 50 мм/час (2-20 мм/час); анизоцитоз +++; пойкилоцитоз+++; гипохромия +.

Анализ №2.

Общий анализ мочи (норма) от 19.03.96: цвет - светло-жёлтый (соломенно-жёлтый); реакция - кислая; удельный вес 1020 (1020-1026); белок - 0,033 г/л (0,025-0,070); сахар - 0; лейкоциты - 1-4 в поле зрения (1-2 в поле зрения); эритроциты - 0-2 в поле зрения (единичные); эпителий - 1-3 в поле зрения (0-3 в поле зрения);

Общий анализ мочи (норма) от 16.03.96: цвет - светло-жёлтый (соломенно-жёлтый); реакция - кислая; удельный вес 1012 (1020-1026); белок - 0,033 г/л (0,025-0,070); сахар - 0; лейкоциты - 1-2 в поле зрения (1-2 в поле зрения); эритроциты единичные в поле зрения; эпителий - 1-3 в поле зрения (0- 3 в поле зрения);

Общий анализ мочи (норма) от 24 .03.96: цвет - светло-жёлтый (соломенно-жёлтый); реакция - кислая; удельный вес 1012 (1020-1026); белок не обнаружен ( до 0,025-0,070); сахар - нет; лейкоциты - 0-1 в поле зрения (1-2 в поле зрения); эритроциты единичные в поле зрения; эпителий 1-2 в поле зрения (0-3 в поле зрения);

Анализ №3.

Биохимический анализ крови (норма) от 27.03.96: белок общий - 6,4 (6,0-8,0); альбумин - 3,8 г/дл (3,5-5,0); а₁-глобулин - 6% (2,7-5,1%); а₂-глобулин 19% (7,4 -10,2%); у-глобулин - 19% (15,6-21,4%); тимоловая проба -1ед (0-4); сулемовая проба - 2,0 мл (1,6-2,2); ACT - 20 ммоль/л (0-40); АЛТ - 26 ммоль/л (0-40); билирубин общий - 6 мкмоль/л (8,6-20,55); азот мочевины - - 7,8 мг%(9- 14); креатинин - 0,3 (0,4-1); холестерин общий -6,54 ммоль/л (3,11-6,48).

Биохимический анализ крови (норма) от 28.03.96: белок общий - 6,3 (6,0-8,0); альбумин - 3,6 г/дл (3,5-5,0); тимоловая проба - 11ед (0-4); сулемовая проба - 5,1 мл (1,6-2,2); а₁-глобулин - 6% (3-5,6%); а₂-глобулин - 19% (6,9 - 10,5%); у-глобулин – 19% (15,6-21,4%); ACT - 24сд (8-40); АЛТ - 28ед (5-30); билирубин общий -8,8 мкмоль/л (8,6-20,55); азот мочевины - 9,1(9-14); креатинин - Эмг%(3-4); холестерин общий 6,9 ммоль/л (3,11-6,48).

№4. Изменение параметров объективного исследования:

22.03.96. Температура вечером 37,2, температура утром 36,8. АД 130/80 мм.рт.ст. Пульс 80 ударов в минуту.

23.03.96. Температура вечером 36,8, утром 36,9. АД 130/90 мм.рт.ст. Пульс 87 ударов в минуту. Частота дыхания 23 в минуту.

26.03.96. Температура вечером 36,6, утром 36,5. АД 120/90 мм.рт.ст. Пульс 90 ударов в минуту. Дыхание 20 раз в минуту.

Больному после терапии направленной на коррекцию анемии, показана радикальная операция: субтотальная резекция желудка с наложением гастроэнтероанастомоза по Бильрот 2.

Дата 27.03.96.

Операция: субтотальная резекция желудка по Бильрот 2

Начало операции 11 ч. 25 минут. Окончание операции 13 ч. 25 минут.

Хирург: проф. Пострелов Н.А.

Ассистент: асс. Токарев С.С.

Анестезиолог: Фадеев И.И.

Вид обезболивания: премеднкация: 1 мл 1% атропина, дроперидол 2 мл, фентанил 2 мл, вводный внутривенный наркоз: тиопентал натрия ч) мг, масочный эфирный наркоз, интубация трахеи и перевод на ИВЛ эфир и кислород.

Больной переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии.

17) Клиника ГКБ №15. Отделение - инфекционное.

Больная Салимгареева Г.П.

Номер карты - 1144. Номер но отделению - 12. Палата - 5.

Возраст: 58 лет

Пол: женский

Место проживания: РТ, г. Набережные Челны, ул. Космонавтов, д.4.

Дата поступления в стационар: 3.06.98.

Дата выписки: 24.06.98.

Диагноз направления: острый гастроэнтерит

Клинический диагноз: острая дизентерия, атипичное течение, энтероколитическая форма (выделена Sh. Flexneri НА).

Осложнения: нет.

Сопутствующие заболевания: хронический геморрои, фаза обострения. Хроническая постгеморрагическая анемия легкой степени

Общий осмотр.

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Тип телосложения гиперстенический.

Кожные покровы. Кожа бледная, имеется гиперкератоз локтей. Эластичность кожи снижена. По ходу межреберных нервов на передней брюшной стенке и на спине имеются участки атрофии и депигментации кожи (следы перенесенного опоясывающего лишая). По средней линии живота - послеоперационный рубец.

Слизистая носа розовая, блестящая, отделяемого нет. Слизистая ротовой полости розовая, влажная, блестящая, гиперсаливации нет. Конъюнктива чистая, блестящая, влажная. Задняя стенка глотки слегка гиперемирована, болей в горле и налетов нет.

Пальпация отдельных мышечных групп безболезненна. Сила мышц достаточная, тонус сохранен.

Дыхательная система. Носовые ходы свободны, отделяемого из носа нет. Дыхание над всей поверхностью легких везикулярное. Хрипов, крепитации и шума трения плевры не прослушивается.

Тоны сердца приглушены. Ритм правильный. Выслушивается систолический шум на верхушке и в точке Боткина. АД - 100/70 мм рт.ст. Пульс 64 уд/мин, сниженного наполнения и напряжения. Эластичность стенки сосуда сохранена.

Язык влажный, обложен белым налетом, по краям языка имеются отпечатки зубов.

Десны розовые, умеренно влажные.

При осмотре живот правильной формы, не выступает за края реберных дуг, хотя имеется увеличение его объема за счет подкожной жировой клетчатки, подкожные вены не расширены, кожа бледная, сухая.

Поверхностная пальпация кишечника безболезненна за исключением левой подвздошной области.

Пальпация точек тела и хвоста поджелудочной железы безболезненна. Симптомы желчного пузыря отрицательны.

Печень и селезенка без особенностей.

Почки пропальпировать не удалось. Пальпация средней и нижней мочеточниковых точек безболезненна. Мочевой пузырь пальпируется сразу над лобковым сочленением в виде округлого образования тугоэластическом консистенции, безболезненного.

функция черепно-мозговых нервов сохранена. Сухожильные и брюшные рефлексы не повышены. Патологических рефлексов и менингеальных знаков не

выявлено.

Данные лабораторных и инструментальных исследований:

Анализ №1.

1 день. Общий анализ крови (норма): эритроциты - 3,2 млн/мкл (3,4-5,0); гемоглобин - 98 г/л (120-160); лейкоциты - 15,8x10⁹ /л (3,2-10,2); эозинофилы - 5% (0,5- 5%); нейтрофилы: палочкоядерные - 8% (1-6%), сегментоядерные - 57% (47-72%); лимфоциты - 32% (19-37%); моноциты - 10% (3-11%); цветной показатель - 1,0 (0,85-1,05); тромбоциты - 51 (40-60); СОЭ - 35 мм/ч (2-20).

3 день. Общий анализ крови (норма): эритроциты - 3,9 млн/мкл (3,4-5.0); гемоглобин - 92 г/л (120-160); лейкоциты - 13,8x10⁹ /л (3,2-10,2); эозинофилы - 5% (0,5- 5%); нейтрофилы: палочкоядерные - 8% (1-6%), сегментоядерные - 57% (47-72%); лимфоциты - 32% (19-37%); моноциты - 10% (3-11%); цветной показатель - 1,0 (0,85-1,05); тромбоциты - 51 (40-60); СОЭ - 30 мм/ч (2-20).

7 день. Общий анализ крови (норма): эритроциты - 4,1 млн/мкл (3,4-5,0); гемоглобин - 100 г/л (120-160); лейкоциты - 8,8x10⁹ /л (3,2-10,2); эозинофилы - 5% (0,5- 5%); нейтрофилы: палочкоядерные 8% (1-6%), сегментоядерные 57% (47-72%); лимфоциты - 32% (19-37%); моноциты - 10% (3-11%); цветной показатель - 1,0 (0,85-1,05); тромбоциты - 51 (40-60); СОЭ - 24 мм/ч (2-20).

Анализ №2.

1 день. Общий анализ мочи (норма): цвет - золотисто-жёлтый (соломенно-­жёлтый); прозрачность - неполная (прозрачное); удельный вес 1011 (1020- 1026); белок - отр. (0,025-0,070); сахар - отр. (нет); лейкоциты - 8-10 в поле зрения (1-2 в поле зрения); эпителий плоский - 6-8 в поле зрения (0-3 в поле зрения)

3 день. Общий анализ мочи (норма): цвет - золотисто-жёлтый (соломенно­-жёлтый); прозрачность - прозрачная (прозрачное); удельный вес 1011 (1020- 1026); белок - отр. (0,025-0,070); сахар - отр. (нет); лейкоциты - 4-5 в поле зрения (1-2 в поле зрения); эпителии плоский - 2-3 в поле зрения (0-3 в поле зрения)

7 день. Общий анализ мочи (норма): цвет - золотисто-жёлтый (соломенно­-жёлтый); прозрачность - прозрачная (прозрачное); удельный вес 1011 (1020-1026); белок – отр. (0,025-0,070); сахар – отр. (нет); лейкоциты – 1-3 в поле зрения (1-2 в поле зрения); эпителий плоский – 0-1 в поле зрения (0-3 в поле зрения).

№3. Измерение параметров объективного исследования:

9.06.98. Пульс- 80 уд/мин. ЧДД-18 в минуту. Температура тела 38,0°С. АЛ- 130/90 мм рт ст

10.06.98. Пульс-77 уд/мин. ЧДД-20 в минуту. Температура тела 37,5°С. АЛ 130/90 мм рт ст.

11.06.98. Пульс-64 уд/мин. ЧДД-16 в минуту. Температура тела 37 1°г АД110/80 мм рт ст.

12.06.98 Пульс-66 уд/мин. ЧДД-15 в минуту. Температура тела 37 0°С' АД 120/75 мм рт ст.

13.06.98 Пульс-62 уд/мин. ЧДД-16 в минуту. Температура тела 36.8^СС АД115/65 мм рт ст.

14.06.98 Пульс-64 уд/мин. ЧДД-18 в минуту. Температура тела 36.6°С. АД 125/85 мм рт ст.

18) Клиника ГКБ Л^г?31. Поликлиническое отделение.

Больной Казан Т.С.

Номер карты - 3410. Номер по отделению - 15. Палата - 18.

Возраст: 43 года

Пол: мужской

Место проживания: Ростовская обл., г. Шахты, ул. Шахтеров, д. 15.

Дата обращения к врачу: 6.03.2001.

Дата закрытия больничного листа: 16.03.2001.

Диагноз направления: —

Клинический диагноз: искривление носовой перегородки, хронический катаральный ринит Осложнения: нет.

Сопутствующие заболевания: нет

Общий осмотр.

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, больной правильно ориентирован во времени и пространстве. Телосложение гиперстенического типа.

Кожные покровы обычной окраски, умеренной влажности. Отеков нет. Пульс 75 уд/мин, ритм правильный, наполнение хорошее. Частота дыхания 18 /мин. ритм правильный. Рабочее артериальное давление 130 и 80 мм рт. ст.

Нос и околоносовые пазухи. Форма наружного носа не изменена. Кожные покровы в области наружного носа и проекции околоносовых пазух обычной окраски. Пальпация и перкуссия в области наружного носа и проекции околоносовых пазух безболезненны. Пальпация и перкуссия .1 и 2 точек выхода

тройничного нерва безболезненны. Крепитации нет.

Дыхание через правую ноздрю отсутствует, через левую ноздрю затруднено. Обоняние незначительно снижено. Слизистая оболочк

апшеремирована, отечна. Носовые раковины отечны и гиперемированы. В нижних носовых ходах имеется небольшое количество серозного отделяемого. Перегородка носа искривлена вправо.

Регионарные лимфоузлы: поднижнечелюстные узлы не пальпируются Слизистая носоглотки ярко-розового цвета, устья слуховых труб и тубарные валики без патологии.

Регионарные лимфоузлы: поверхностные шейные лимфоузлы не пальпируются

Слизистая рта обычной окраски, без патологических изменений. Язык чистый, влажный. Слизистая оболочка ротоглотки ярко-розовая, отека и инфильтрации нет. Небные миндалины отсутствуют (тонзилэктомия в возрасте 18 лет).

При осмотре область гортани не изменена. Кожные покровы без изменений, пальпация безболезненна, симптом крепитации положительный, гортань пассивна при пальпации. Голос звучный, дыхание свободное. Регионарные лимфоузлы: поверхностные шейные лимфоузлы не пальпируются Уши. Область сосцевидного отростка и ушной раковины при наружном осмотре и пальпации не изменена. Перкуссия и пальпация безболезненна. Ушная раковина сформирована правильно. Патологического отделяемого нет. Запах отсутствует.

Данные лабораторных и инструментальных исследовании:

Тональная аудиометрия

При анализе тональной аудиограммы снижения слуха (по гипу кондуктивной или нейросенсорной тугоухости) не выявлено.

Анализ №1.

1 день. Общий анализ крови (норма): эритроциты - 4,6 млн мкл н.Оо.я, лейкоциты - 25,70x10’ /л (4,3-11,3); гемоглобин - 140,9 г/л (130-175); тромбоциты -232,7x10⁹ (180-320); СОЭ - 50 мм/ч (1-14); цветной показатель - 0,94 (0,85-1,05); нейтрофилы: палочкоядерные - 1% (1-6%), сегментоядерные - 56% (47-72%); эозинофилы - 4% (0,5- 5%); лимфоциты - 39/о (19-37%), моноциты - 10% (3-11%).

3 день. Общий анализ крови (норма): эритроциты - 4,6 млн/'мкл (4,0-5,3); лейкоциты - 20,70x10⁹ /л (4,3-11,3); гемоглобин - 140,9 г/л (130-1/51, тромбоциты - 232,7x10⁹ (180-320); СОЭ - 40 мм/ч (1 -14); цветной 0,94 (0,85-1,05); нейтрофилы: палочкоядерные - 1% (1-6/о), сегментоядерные - 56% (47-72%); эозинофилы - 4% (0,5- 5%); лимфоциты - 29% (19-37%), моноциты - 10% (3-11%)

7 день. Общий анализ крови (норма): эритроциты 4 6 млн/мкл (4,0-5,3); лейкоциты - 13,70x10⁹ /л (4,3-11.3); гемоглобин - 140,9 г/л (130-175); тромбоциты – 232,7х10⁹ (180-320); СОЭ – 22мм/ч (1-14); цветной показатель - 0.94 (0,85-1,05); нейтрофилы: палочкоядерные - 1% (1-6%), сегментоядерные - 56% (47-72%); эозинофилы - 4% (0,5- 5%); лимфоциты - 25% (19-37% ); моноциты - 10% (3-11 %).

Анализ №2.

1 день. Общий анализ мочи (норма): цвет - светло-жёлтый (соломенно-­жёлтый); реакция - pH 6,5; удельный вес - 1015 (1005-1026); прозрачность - неполная (прозрачное); белок - нет (0,025-0,070); сахар - нет (нет); ацетон - нет (нет); желчные пигменты - нет (нет); эпителий - 0-3 в поле зрения (0-3 в поле зрения); лейкоциты - 2-4 в поле зрения (1-2 в поле зрения); эритроциты - единичные (единичные); соли - нет (нет).

3 день. Общий анализ мо_Чи (норма): цвет - светло-жёлтый (соломенно-­жёлтый); реакция - pH 6,6; удельный-вес - 1015 (1005-1026); прозрачность - неполная (прозрачное); белок - нет (0,025-0,070); сахар - нет (нет); ацетон - нет (нет); желчные пигменты - нет (нет); эпителий - 0-3 в поле зрения (0-3 в поле зрения); лейкоциты -• 1-2 в поле зрения (1-2 в поле зрения); эритроциты - единичные (единичные); соли - нет (нет).

7 день. Общий анализ мочи (норма) цвет - светло-жёлтый (соломенно-­жёлтый); реакция - pH 6,7; удельный вес - 1015 (1005-1026); прозрачность - полная (прозрачное); белок - нет (0,025-0,070); сахар - нет (нет); ацетон - нет (нет); желчные пигменты - нет (нет); эпителий - 0-3 в поле зрения (0-3 в поле зрения); лейкоциты - 0-1 в поле зрения (1-2 в поле зрения); эритроциты - единичные (единичные); соли - нет (нет).

19) Клиника РГМУ. Пульмонологическое отделение Больной: Алоян Д.А.

Номер карты - 1718. Номер по отделению - 35. Палата - 106.

Возраст: 13 лет

Пол: женский

.Место проживания: г. Балашиха, ул. Мира, 18

Дата поступления в стационар: 24.06.98.

Дата выписки: 23.07.98

Диагноз направления: милиарный туберкулез НИИ фтизиопульмонологии для подтверждения диагноза и лечения.

Клинический диагноз: генерализованный туберкулез; туберкулез внутригрудных лимфоузлов; туберкулезный плеврит справа, туберкулез брыжеечных лимфоузлов с

поражением брюшины.

Осложнения: нет.

Сопутствующие заболевания: нет

Обший осмотр.

При поступлении состояние средней тяжести. На КТ грудной клетки

выявлены гигтерплазированныс внутригрудные лимфатические узлы неоднородной структуры с обеих сторон.

Общее состояние - удовлетворительное. Сознание - ясное. Речь правильная, внятная. Сон не нарушен. Черепно-мозговые нервы без патологии.

Физическое развитие нормальное. Вес: 42 кг. Рост 153см. телосложение правильное. Кожные покровы смуглые. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно.

Глаза чистые. Дыхание через нос свободное. Голос звучный. Одышки кашля нет.

Тип дыхания грудной. Частота дыхания 20 в минуту. Дыхание ритмичное. Эластичность грудной клетки хорошая. Голосовое дрожание проводится равномерно во всех отделах.

Тоны сердца ясные. Частота сердечных сокращений - 84 в минуту. Ритм правильный. Шумов, добавочных тонов нет.

Артериальное давление 110/70.

Цвет губ розовый, сухости, трещин нет. Слизистая внутренней поверхности губ, щек, твердого и мягкого неба светло-розового цвета, влажная, без пигментаций, изъязвлений. Язык обложен белым надетом, нормальной величины и формы, влажный.

Живот округлой формы, размеры не увеличены, симметричен, не вздут, пупок втянут. При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности. Скопления свободной жидкости в брюшной полости, кист, флюктуации не выявлено. Симптом Менделя отрицательный.

Размеры абсолютной печеночной тупости по Курлову: 9x8x7.

При поверхностной пальпации области правого подреберья, эпигастральной области и зоны проекции желчного пузыря болезненных ощущений не выявлено. Печень не пальпируется. Желчный пузырь не пальпируется. Болезненности при пальпации в точках желчного пузыря не выявлено.

Моча желтая прозрачная. Почки не пальпируются. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением, не пальпируется.

Данные лабораторных и инструментальных исследований:

Анализ №1. Общий анализ крови:

1 день. Гемоглобин - 119,0 г/л (120-160); эритроциты - 3,91 млн/мкл (3,4-5,0); тромбоциты - 202х10⁹ /л (180-320); лейкоциты - 16,3x10⁹ /л (3,2-10,2); миелоциты - нет (0); метамиелоциты - 1 (0); палочкоядерные сегментоядерные — 53 (47-72); эозинофилы - 4 (0,5-5); базофилы - нет (0-1); лимфоциты - 35 (19-37); моноциты - 13 (3-11); СОЭ - 38 мм/ч (2-20).

7 день. Гемоглобин - 119,0 г/л (120-160); эритроциты - 3,91(3.4-5.0); тромбоциты - 202x10⁹ /л (180-320); лейкоциты - 16,3x10⁹ /л (3.2-10.2); миелоциты - нет (0); метамиелоциты - 1 (0); палочкоядерные -9(1 -6); сегментоядерные - 53 (47-72); эозинофилы - 4 (0,5-5); базофилы - нет (0-1)- лимфоциты -35 (19-37); моноциты - 13 (3-11); СОЭ - 38 мм/час (2-20).

14 день. Гемоглобин - 119,0 г/л (120-160); эритроциты - 3,91(3.4-5.0 млн/мкл); тромбоциты - 202x10⁹ /л (180-320); лейкоциты - 16,3x10⁹ /л (3.2- 10.2); миелоциты - нет (0); метамиелоциты - 1 (0); палочкоядерные -9(1 -6); сегментоядерные - 53 (47-72); эозинофилы - 4 (0,5-5); базофилы - нет (0-1)- лимфоциты -35 (19-37); моноциты - 13 (3-11); СОЭ - 38 мм/час (2-20).

Анализ №2. Общий анализ мочи от 24.06.98

Цвет - соломенно-желтый (соломенно-жёлтый), прозрачность - полная (прозрачная); уд.вес - 1020 (1010-1026), лейкоциты - 1-2 в поле зрения (1-2 в поле зрения); эритроциты — 0-1 в поле зрения (0-1 в поле зрения); реакция - слабокислая; белок - нет; эпителий - немного; глюкоза - нет; слизь- умеренная.

20) Клиника РГМУ. Хирургическое отделение

Больной: Свиридов В.М.

Номер карты - 4325. Номер по отделению - 15. Палата - 107.

Возраст: 51 год

Пол: мужской

Место проживания: г. Москва, Хорошевское шоссе, 52

Дата поступления в стационар: 13.03.2002 (5 день болезни)

Дата выписки: 01.04.2002

Диагноз направления: рожа левой голени

Клинический диагноз: Эритематозная рожа левой нижней конечности, первичная, средней степени тяжести.

Осложнения: нет.

Сопутствующие заболевания: Микотическое поражение ногтей нижних конечностей.

Общий осмотр.

Общее состояние: средней степени тяжести ближе к удовлетворительному. Сознание: ясное. Положение больного: активное. Телосложение: астеническое.

Рост 176 см, масса тела 74 кг, t°C=36,6°C.

Кожные покровы вне очага бледно-розовой окраски. Окраска видимых слизистых - нормальная. Кожные покровы - чистые. Влажность кожных покровов - нормальная. Эластичность кожи - нормальная. Рост волос не нарушен, оволосение по мужскому типу. Ногти на руках не изменены.

Развитие подкожной жировой клетчатки умеренное, распределена равномерно. Определяется умеренная пастозность левой нижней конечности.

При осмотре лимфатические узлы не видны. При пальпации определяются 4-5 паховых лимфоузлов с левой стороны, размером 0,5 см, мягкоэластичной консистенции, подвижные, слабоболезненные, не спаянные между собой и окружающими тканями. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены (то есть явлений периаденита нет). Признаки лимфангита отсутствуют.

Общее развитие мышечной системы - умеренное. Тонус мыши нормальный. Мышечная сила удовлетворительная. Гиперкинетических расстройств не выявлено.

Система дыхания. Жалоб нет. При осмотре, перкуссии и пальпации изменений и дефектов не наблюдается. При аускультации нормальное дыхание, шумов нет.

Патологии со стороны сердца нет. Артериальное давление 130/80 мм.рт.ст

Осмотр и пальпация области почек не показал отклонении от нормы.

Исследование щитовидной железы патологии не обнаружило.

У больного микотическое поражение ногтей нижних конечностей, (ногтевые пластинки пальцев ног утолщены, серо-желтого цвета, поверхность их неровная, имеется подногтевой гиперкератоз).

Данные лабораторных и инструментальных исследований:

Анализ №1.

1 день. Общий анализ мочи, реакция - pH 4,5; уд.вес - 1020 (1010-1026); прозрачность - неполная (прозрачная); белок - 0,089 (0,025-0,070); сахар - отриц. (нет); ацетон - нет (нет); желч.пигменты - отриц. (нет); уробилин - в норме; эпит.кл.плоские - немного (0-3 в поле зрения); лейкоциты - 2-4 в п/зр (1- 2 в поле зрения); эритроциты - единичные (0-1 в поле зрения); соли оксалаты немного (нет); бактерии - умер, кол-во.

3 день. Общий анализ мочи. Реакция - рН-5; уд.вес - 1016 (1010-1026); прозрачность - неполная (прозрачная); белок - 0,075 (0,025-0.070); сахар - отриц.; ацетон - нет; желч.пигменты - отриц.; уробилин - в норме; эпит.кл.плоские - немного (0-3 в поле зрения); лейкоциты - 2-3 в п/зр (1-2 в поле зрения); эритроциты - единичные (0-1 в поле зрения); соли оксалаты немного (нет); бактерии - умер, кол-во.

7 день. Общий анализ мочи. Реакция - рН-5.5; уд.вес - 1015 (1010-1026); прозрачность - неполная (прозрачная); белок - 0,066 (0,025-0,070); сахар отриц. (нет); ацетон - нет (нет); желч.пигменты - отриц. (нет); уробилин - в норме; эпит.кл.плоские - немного (0-3 в поле зрения); лейкоциты - 1-2 в п/зр (1-2 в поле зрения); эритроциты - единичные (0-1 в поле зрения); соли оксалаты немного (нет); бактерии - умер, кол-во.

Анализ №2.

1 день. Общий анализ крови (норма). Лейкоциты - 17,8x10⁹ /л (4.3-11,3): эритроциты - 4,96x10¹²/л (4,0-5,6); НЬ - 137 г/л (130-175); СОЭ - 30 мм/ч (1-14); палочкоядерные - 3% (1-6 %); сегментоядерные -56% (47-72%); эозинофилы - (0,5-5 %); моноциты - 5% (3-11 %); лимфоциты - 32% (19-37 %).

3 день. Общий анализ крови (норма). Лейкоциты - 15,8х10⁹ /л (4,3-11,3); эритроциты - 4,96x10¹² /л (4,0-5,6); Нb - 137 г/л (130-175); СОЭ - 24 мм/ч (1-14); палочкоядерные - 3% (1-6 %); сегментоядерные -56% (47-72%); эозииофилы - 5 (0.5-5 %); моноциты - 5% (3-11 %); лимфоциты - 32% (19-37 %).

7 день. Общий анализ крови (норма). Лейкоциты - 11,8x10⁹ /л (4.3-11,3); эритроциты -4,96х10¹² /л (4,0-5,6); НЬ - 137 г/л (130-175); СОЭ - 17 мм/ч (1-14); палочкоядерные - 3% (1-6 %); сегментоядерные -56% (47-72%); эозинофилы - 3 (0,5-5 %); моноциты - 5% (3-11 %); лимфоциты - 32% (19-37 %).

21) ГКБ №1. Инфекционное отделение

Больной: Пуховец Г .В.

Номер карты - 2378. Номер по отделению - 8. Палата - 13.

Возраст: 21 год

Пол: женский

Место жительства: Ставропольский край г. Старый Оскол, ул. Кирова, 7

Дата поступления в стационар: 22.03.2002 Дата выписки: 18.04.2002

Диагноз направления: Острый вирусный гепатит В

Клинический диагноз: Острый вирусный гепатит В (HbsAg+, a-Hbcor IgM-) желтушная форма, течение средней тяжести, с явлениями холестаза

Осложнения: нет

Сопутствующие заболевания: хронический необструктивный пиелонефрит

23/03/2002 - госпитализирована в урологическое отделение ГКБ №54 с диагнозом острый необструктивный пиелонефрит. В анализах крови лейкоцитоз - 19.5x10⁹/л.

25/03/2002 - общ. билирубин - 22.0 мкмоль/л, АЛТ - 483 ед/л, ACT - 42S ед./л. в общем анализе мочи - лейкоциты - 44-52 в п./з, эритроциты - 3-5в п/з.

01/04/2002 - прямой билирубин - 97 мкМ/л, непрямой - 72 мкМ/л, ACT - 285ед/л, АЛТ - 184 ед./л.

02/04/2002 - после консультации с инфекционистом принято решение о переводе пациентки в инфекционную больницу №2.

Общин осмотр.

Общее состояние средней тяжести. Пациентка вялая, отмечает сильную слабость, сонливость; сознание ясное, нарушения ночного сна не отмечает. Телосложение по нормостеническому типу.

Кожные покровы и видимые слизистые выраженная желтушность кожных покровов и склер. Сосудистых звездочек нет. Геморрагической сыпи нет, при поступлении выявлялись геморрагические элементы на боковых поверхностях грудной клетки. Тургор кожи сохранен. Ногти без изменений. Кожа теплая влажная.

Подкожная клетчатка развита слабо. Отеков нет.

Дыхание через нос несколько затруднено. Обоняние сохранено. Тип дыхания - грудной. Частота дыхательных движений - 18 в минуту. Ритм правильный.

Перкуторный звук - ясный легочный. Очаговых изменений перкуторного не отмечается. Границы легких в норме. Дыхание выслушивается нал всей* поверхностью легких, везикулярное. Хрипов и других патологических шумов нет.

При осмотре области сердца изменений не выявлено. Сердечный толчок отсутствует. Тоны сердца ясные, ритмичные. Частота сердечных сокращений 70 ударов в минуту. Патологические шумы не выслушиваются.

Артериальное давление 90/60 мм.рт.ст. При аускультации крупных сосудов шумы не выслушиваются.

Слизистая рта без изменений, чистая, язык не обложен, яркий розовый.

Живот плоский симметричен, мягкий, пальпация его безболезненна. Кишечник не пальпируется. При пальпации в зоне Шоффара болезненности не отмечается.

Край печени при пальпации безболезненный, эластической консистенции, выступает из-под реберной дуги на 3 см. Размеры печени по Курлову: 11/3-10-9 см.

Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность в точке желчного пузыря отсутствует. Симптомы Мерфи, Ортнера отрицательные.

Поджелудочная железа не пальпируется, пальпация в ее области также безболезненна.

Селезенка пальпируется, пальпация безболезненна. Продольный размер селезенки - 9 см.

Мочеотделение не нарушено. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча темная. При осмотре области почек патологических изменений не выявлено. Болезненность при пальпации в области почек и мочеточников отсутствует. При поступлении в ГКЬ.№54 отмечалась болезненность при поколачивании в области почек справа.

1 день. Общий анализ крови (норма): эритроциты - 3,2 млн/мкл (3,4-5,0); гемоглобин - 98 г/л (120-160); лейкоциты - 15,8x10⁹ /л (3,2-10,2); эозинофилы - 5% (0,5- 5%); нейтрофилы: палочкоядерные - 8% (1-6%), сегментоядерные 57% (47-72%); лимфоциты - 32% (19-37%); моноциты - 10% (3-11%): цветной показатель- 1,0 (0,85-1,05); тромбоциты - 51 (40-60); СОЭ- 35 мм/ч (2-20).

Данные лабораторных и инструментальных исследований:

Анализ №1.

1 день. Общий анализ крови: НЬ - 137 г/л (120-160); эритроциты 4,38x10⁹ /л (3,4-5,0); лейкоциты - 8,8х10⁹ /л (3,2-10,2); палочкоядерные - 1% (1- 6); сегментоядерные - 65% (47-72); эозинофилы - 3% (0,5-5); лимфоциты - 21% (19-37); моноциты - 10% (3-11); СОЭ - 18 мм/час (2-20).

7 день. Общий анализ крови: НЬ - 137 г/л (120-160); эритроциты 4,38хЮ⁹ /л (3,4-5,0); лейкоциты - 7,5х10⁹ /л (3,2-10,2); палочкоядерные - 1% (1- 6); сегментоядерные - 65% (47-72); эозинофилы - 3% (0,5-5); лимфоциты - 21% (19-37); моноциты - 10% (3-11); СОЭ - 15 мм/час (2-20).

14 день. Общий анализ крови: НЬ - 137 г/л (120-160); эритроциты 4,38x10⁹ /л (3,4-5,0); лейкоциты- 6,7х10⁹ /л (3,2-10,2); палочкоядерные - 1% (1-6); сегментоядерные - 65% (47-72); эозинофилы - 3% (0,5-5); лимфоциты – 21% (19-37); моноциты – 10% (3-11); СОЭ – 13 мм/час (2-20).

Анализ №2

1 день (норма) Биохимический анализ крови:.непрямой билирубин мкмоль/л (2,57); прямой билирубин - 97 мкмоль/л (8,6); ACT - 184 ел л (8-40); АЛT - 285 ед/л (5-30).

7 день. (норма) Биохимический анализ крови: непрямой билирубин – 52 мкмоль/л (2,57); прямой билирубин - 77 мкмоль/л (8,6); ACT - 150 ед/л (8-40у АЛТ- 200 ед/л (5-30).

14 день. (норма) Биохимический анализ крови: непрямой билирубин - 33 мкмоль/л (2.57); прямой билирубин - 50 мкмоль/л (8,6); ACT - 140 ед/л (8-40) АЛТ- 180 ед/л (5-30).

Анализ №3.

1 день. Общий анализ мочи: цвет - темно-желтый (соломенно-жёлтый); среда - кислая; прозрачность - неполная / мутная (прозрачная); белок - 0,270 % (0.025-0,070); лейкоциты - 1- 2 в поле зрения (1-2 в поле зрения); эритроциты - I -3 в поле зрения (0-1 в поле зрения); слизь - мало.

7 день. Общий анализ мочи:_цвет - темно-желтый (соломенно-жёлтый); среда - кислая; прозрачность - полная (прозрачная); белок - 0,110 % (0,025- 0,070); лейкоциты - 1- 2 в поле зрения (1-2 в поле зрения); эритроциты - 1 -3 в поле зрения (0-1 в поле зрения); слизь - Мало

14 день. Общий анализ мочи:_цвет - темно-желтый (соломенно-жёлтый); среда - кислая; прозрачность - полная (прозрачная); белок - 0,110 % (0,025- 0,070); лейкоциты - 0-1 в поле зрения (1-2 в поле зрения); эритроциты - 1 -3 в поле зрения (0-1 в поле зрения); слизь - нет

22) Оздоровительный пансионат «Милосердие».

Больной Анисимова Е.П.

Номер карты - 1111. Номер по отделению - 27. Палата - 8.

Возраст: 68 лет

Пол: женский

Место проживания: г.Москва, Фрунзенская набережная, 4

Дата обращения к врачу: 1.03.2001

Дата выписки: 23.03.2001.

Диагноз направления: —

Клинический диагноз: болезнь Паркинсона

Осложнения: нет.

Сопутствующие заболевания: острый бронхит

Общий осмотр.

Состояние - удовлетворительное. Телосложение - нормостеническое. Температура - 36,9°С

Кожные покровы и видимые слизистые чистые, розового цвета Подкожная жировая клетчатка умеренно развита, видимых отеков нет

Лимфатические узлы не пальпируются.

Мышечная и костно-суставная система без патологии.

Сердечно-сосудистая система: АД 110/70 мм.рт.ст. на обеих руках пульс на обеих руках - 76 уд/мин, при перкуссии - границы сердца в пределах нормы.

при аускультации - тоны ясные, шумов нет.

Дыхательная система: дыхание через нос свободное, при перкуссии звук ясный легочный, нижняя граница легких в пределах нормы, при аускультации,- дыхание везикулярное, хрипов нет.

Пищеварительная система: зубы санированы, язык и зев чистые, диспепсических явлений нет, стул регулярный.

Мочевая система: мочеиспускание свободное, безболезненное, симптом Пастернацкого отрицательный.

Объем активных и пассивных движений в верхних и нижних конечностях полный, движения болью не сопровождаются. Имеется повышение тонуса по эстрапирамидному типу (пластический) в верхних и нижних конечностях, микрография, семенящая походка. Сила в мышцах верхних и нижних конечностей - 4 балла. Карпо-радиальные рефлексы, рефлексы с бицепсов. трицепсов, коленные, ахилловы, брюшные живые, симметричны.

Патологических кистевых и стопных рефлексов нет. Наблюдается акинезия: брадикинезия, гипомимия, брадилогия, диспросодия, редкое мигание. Ахейрокинез выражен в небольшой степени.

Высшие мозговые функции:

Речевые нарушения, апраксии не выявлены. Счет, чтение, память без отклонений. Галлюцинаций, страхов нет. Ориентация в пространстве и времени полная. Критика к своему состоянию в пределах нормы. При определении правой и левой стороны патологии нет. Имеется умеренно выраженная депрессия, возбуждение отсутствует.

Данные лабораторных и инструментальных исследований:

Анализ №1.

1 день. Общий анализ крови (норма): эритроциты - 3,3 млн/мкл (3.4-5,0); гемоглобин - 115 г/л (120-160); лейкоциты - 15,8х10⁹ /л (3,2-10,2); эозинофилы - 5% (0,5- 5); нейтрофилы: палочкоядерные - 8% (1-6), сегментоядерные - 57% (47-72); лимфоциты - 32% (19-37); моноциты - 10% (3-11); цветной показатель - 1,0 (0,85-1,05); тромбоциты - 51 (40-60); СОЭ - 35 мм/ч (2-20). |

3 день. Общий анализ крови (норма): эритроциты - 3,8 млн/мкл (3,4-5.0); гемоглобин - 115 г/л (120-160); лейкоциты - 13,8х10⁹ /л (3,2-10,2); эозинофилы – 5% (0,5-5); нейтрофилы: палочкоядерные - 8% (1-6), сегментоядерные - 57% (47-72); лимфоциты – 32% (19-37); моноциты – 10% (3-11); цветной показатель - 1,0 (0,85-1,05); тромбоциты - 51 (40-60); СОЭ - 30 мм/ч (2-20).

7 день. Общий анализ крови (норма): эритроциты - 3,8 млн/мкл (3,4-5,0); гемоглобин – 115 г/л (120-160); лейкоциты - 8,8x10*/л (3,2-10,2); эозинофилы – 5% (0,5-5); нейтрофилы: палочкоядерные - 8% (1-6), сегментоядерные - 7% (47-72); лимфоциты – 32% (19-37); моноциты – 10% (3-11); цветной показатель -1,0 (0,85-1,05), тромбоциты - 51 (40-60); СОЭ - 24 мм/ч (2-20).

Анализ №2.

1 день. Общий анализ мочи (норма): цвет – золотисто-желтый (соломенно-жёлтый); прозрачность – прозрачная (прозрачное); удельный вес – 1011 (1020-1026); белок – отр. (0,025-0,070); сахар – отр. (нет); лейкоциты – 8-10 в поле зрения (1-2 в поле зрения); эпителий плоский – 6-8 в поле зрения (0-3 в поле зрения)

3 день. Общий анализ мочи (норма): цвет – золотисто-желтый (соломенно-жёлтый); прозрачность – прозрачная (прозрачное); удельный вес – 1011 (1020-1026); белок – отр. (0,025-0,070); сахар – отр. (нет); лейкоциты – 5-7 в поле зрения (1-2 в поле зрения); эпителий плоский – 4-5 в поле зрения (0-3 в поле зрения)

5 день. Общий анализ мочи (норма): цвет – золотисто-желтый (соломенно-жёлтый); прозрачность – прозрачная (прозрачное); удельный вес – 1011 (1020-1026); белок – отр. (0,025-0,070); сахар – отр. (нет); лейкоциты – 1-3 в поле зрения (1-2 в поле зрения); эпителий плоский – 0-2 в поле зрения (0-3 в поле зрения)

№3. Изменение параметров объективного исследования:

9.06.98. Пульс- 80 уд/мин. ЧДД-18 в минуту. Температура тела 38,0°С. АД- 130/90 мм рт ст

10.06.98. Пульс-77 уд/мин. ЧДД-20 в минуту. Температура тела 37,5°С. АД 130/90 мм рт ст.

11.06.98. Пульс-64 уд/мин. ЧДД-16 в минуту. Температура тела 37,ГС. АД 110/80 мм рт ст.

12.06.98. Пульс-66 уд/мин. ЧДД-15 в минуту. Температура тела 37,0°С. АД 120/75 мм рт ст.

13.06.98. Пульс-62 уд/мин. ЧДД-16 в минуту. Температура тела 36,8°С. АД115/65 мм ртст.

14.06.98. Пульс-64 уд/мин. ЧДД-18 в минуту. Температура тела зб.б С. АД 125/85 мм рт ст.