Лейшманиоз. История изучения и причины лейшманиоза

Различают географические типы болезни - лейшманиозы Старого и Нового Света. Они регистрируются почти в 80 странах мира. Ежегодно ими заболевают не менее 400 тыс. человек, а всего в мире насчитывается 40-60 млн больных лейшманиозами.

1. Висцеральный лейшманиоз: Кала-азар, детский лейшманиоз, Leishmaniosis Visceralis - лат, Black Sikness - англ., Eingeweideleishmaniase (нем.), Leishmaniose Infantile (фр.), Leishmaniosis Infantil (исп.), Kala-azar (инд.).

2. Лейшманиоз кожный: болезнь Боровского, пендинская язва; ашхабадская, тропическая, восточная язва, Leishmaniosis Cutanea, Ulcus Ludemicus, Furunculosis Orientalis (лат), Cutaneus Leishmaniosis, Oriental Boil, Oriental Sore (англ.), Haunt-Leishmaniase (нем.), Leishmaniose Cutanee, Bouton d'Orient (фр.).

3. Американский кожно-слизистый и кожный лейшманиоз: бразильский кожный лейшманиоз, эспундия, Mucocutaneus Leishmaniosis forest yaws (англ.), Leishmaniose forestiere americane (фр.), Buba Brasiliana (португ).

Лейшманиозы - паразитарные заболевания человека и животных, вызываемые простейшими рода Leismania, характеризующиеся лихорадкой и поражением внутренних органов, увеличением селезенки и печени, анемией, лейкопенией (висцеральный лейшманиоз) или кожи и слизистых оболочек с длительным изъязвлением и рубцеванием (кожный и кожно-слизистый лейшманиозы).

Кожная форма лейшманиоза впервые описана английским врачом Рососке (1745). Клиническая картина болезни освещалась в трудах братьев Russel (1756), русских военных врачей - Н.А. Арендта (1862) и Л.Л. Гейденрейха (1888). Возбудитель кожного лейшманиоза открыт русским военным врачом П.Ф. Боровским (1898). В 1900-1903 г.г. W.B. Leishman и С. Donovan в селезенке больных индийским лейшманиозом обнаружили возбудителя висцерального лейшманиоза, который A. Laveran и F. Mesnil (1903) описали под названием L.donovani, а возбудитель кожного лейшманиоза получил название L.tropica. Возможность распространения лейшманиоза москитами была высказана Pressot (1905), зоонозную природу одной из форм кожного лейшманиоза установил Н.И. Латышев с соавт. (1941).

Возбудитель относится к типу Sarcomastigophora, семейству Tripanosomatidae, роду Leishmania и является внутриклеточным паразитом. Жизненный цикл паразита состоит из двух стадий со сменой хозяев: амастиготной (безжгутиковой, внутриклеточной) - в организме животных и человека и промастиготной (жгутиковой) - в организме членистоногого переносчика. Кожный лейшманиоз Старого Света вызывают L.tropica (minor, major, aethiopica); Нового Света- L.mexicana, L.braziliensis, L.peruviana.

Возбудителем висцерального лейшманиоза является Leishmania donovani, подвиды которого вызывают различные клинико-эпидемиологические варианты болезни. Лейшманиальная форма возбудителя, обнаруживаемая в организме человека или животных, представляет собой округлое или овальное образование диаметром 3-5 мкм. При окраске по Романовскому-Гимзе цитоплазма лейшмании окрашивается в голубой, а ядро в красно-фиолетовый цвет. В лептомонадной стадии лейшмания имеет веретенообразную форму (длина 10-20 мкм, ширина 5-6 мкм). От конца паразита отходит жгут длиной 15-20 мкм. Лейшмании растут на специальных питательных средах, в развивающемся курином эмбрионе и в культуре тканей.

Механизм развития лейшманиоза. Висцеральный лейшманиоз

На месте укуса зараженного москита через несколько дней (или недель) появляется небольшая папула или язвочка, где происходит размножение лейшмании. Образуется кожное поражение -гистиоцитома, которая при доброкачественном течении кожного лейшманиоза остается локальной. Благодаря защитной лимфоцитарной реакции лейшмании гибнут и наступает самоизлечение. При отсутствии иммунологической защиты наступает некроз базального слоя кожи и происходит распространение гистиоцитомы в кожных покровах или проникновение лейшмании во внутренние органы. Лимфогенно возбудитель заносится в регионарные лимфатические узлы. Кожно-слизистый лейшманиоз протекает с поражением слизистых оболочек носа, гортани и ее хрящевой ткани.

При висцеральном лейшманиозе паразиты гематогенно распространяются по всему организму. Размножаясь в клетках системы мононуклеарных фагоцитов, они фиксируются в органах ретикулогистиоцитарной системы: костном мозге, лимфоузлах, печени, селезенке, кишечнике и других внутренних органах, где развиваются некротические и дегенеративные процессы, наблюдаются скопления лейшмании, пролиферация и разрастание соединительной ткани. Вследствие этого увеличиваются размеры паренхиматозных органов (селезенки, печени). При поражении гепатоцитов снижается выработка протромбина; поражение кроветворных органов приводит к прогрессирующей анемии, лейкопении и тромбоцитопении. Сочетание последней со снижением протромбина обусловливает тяжелые кровотечения.

При изъязвлениях слизистой тонкой кишки и развитии вторичного энтерита появляется диарея. Висцеральный лейшманиоз нередко осложняется присоединением интеркуррентных инфекций - дизентерии, туберкулеза, пневмонии, что часто приводит к летальному исходу. В свою очередь, висцеральный лейшманиоз является одной из тяжелых форм оппортунистических болезней, возникающих при ВИЧ-инфекции. У ВИЧ-инфицированных висцеральный лейшманиоз приобретает злокачественное течение. Учитывая то, что многие из ВИЧ-инфицированных являются наркоманами, создается реальная угроза передачи висцерального лейшманиоза при инъекциях наркотиков.

При неосложненном висцеральном лейшманиозе развивается стойкий иммунитет. При кожном лейшманиозе возможны повторные заболевания.

Висцеральный лейшманиоз

В зависимости от подвидов лейшманий может быть эпидемическим, эндемическим и спорадическим.

Эпидемии висцерального лейшманиза (Кала-азар) были известны в Индии в начале XIX века. Во время эпидемии в Судане в 80-х годах XX столетия погибли десятки тысяч человек; при этом острое течение болезни наблюдалось редко. Заболевали лица всех возрастных групп.

Эндемический висцеральный лейшманиоз поражает коренных жителей, преимущественно детей в возрасте от 1 года до 4 лет. Распространен в настоящее время в Юго-Западной Азии, Китае, Средиземноморском регионе, Центральной и Южной Америке. Инкубационный период при эндемическом висцеральном лейшманиозе от 10 дней до 1 года. Описаны случаи с более длительной инкубацией (2-3 года). Начальные проявления болезни могут пройти незаметно и больные поступают уже с выраженной клинической картиной болезни. Начинается болезнь постепенно, характеризуется длительной, часто волнообразной лихорадкой, с подъемами и ремиссиями температуры от нескольких недель до нескольких месяцев.

В течение суток при трехчасовом измерении температура тела может колебаться от фебрильных до высоких цифр. При осмотре обращает внимание бледность кожных покровов как следствие анемии, похудание (кахексия); отмечается слабость, кашель, снижение аппетита, понос. При индийском варианте (Кала-азаре - черной болезни) у больных кожа лица, кистей и стоп, живота часто темного цвета, что связано с поражением надпочечников. У некоторых больных развивается геморрагический синдром: петехиальная сыпь, кровоизлияния в кожу и подкожную клетчатку. Значительно выражен гепатолиенальный синдром: печень определяется на уровне пупка, нижний край селезенки - в малом тазу, а верхний - на уровне VI-VII ребра. Могут быть инфаркты селезенки. В крови анемия, лейкопения, агранулоцитоз, тромбоцитопения, РОЭ ускорена; увеличено количество глобулинов, особенного гамма-глобулинов, снижены альбумины.

Спорадический висцеральный лейшманиоз возникает при посещении эндемических районов у туристов, военнослужащих. Инкубационный период от 3 недель до 2 лет. Заболевание, в отличие от эндемического висцерального лейшманиоза, начинается остро с озноба, высокой лихорадки, иногда с двумя подъемами температуры в течение суток, с обильным потоотделением и быстрым похуданием. При короткой инкубации на открытых участках кожи могут быть следы укусов москитов. Увеличены периферические лимфоузлы, печень, селезенка. Возможны острая гемолитическая анемия, тяжелые кровотечения, ОПН.

У части лиц, заразившихся в эндемических регионах, болезнь может протекать субклинически. В других случаях после неполного выздоровления, спустя год и более, развивается посткала-азарный лейшманиоз, проявляющийся множественной узелковой инфильтрацией кожи, гипопигментированными или эритематозными пятнами. На коже лица могут быть узловатые элементы.

Кожный лейшманиоз. Осложнения и диагностика лейшманиоза

В зависимости от особенностей эпидемиологии и клиники известен трех типов: зоонозный (сельский), антропонозный (городской) и американский (последний протекает с поражением не только кожи, но и слизистых оболочек).

Инкубационный период от 2 до 8 мес. При зоонозном типе и пендинской язве - от нескольких дней до 3 недель. На месте укуса москита образуется бугорок диаметром 2-3 мм, который увеличивается в размерах; кожа над ним становится буровато-красной. Через 3-6 мес образуется корочка, после удаления которой обнаруживается кратерообразная язва округлой формы с гладким или мелкозернистым дном, покрытым гнойным налетом. Вокруг язвы - инфильтрат, после распада которого размеры язвы увеличиваются, края ее становятся подрытыми, неровными, отделяемое небольшое.

Рубцевание происходит медленно и заканчивается не ранее, чем через год («годовик») или 1,5-2 года. На месте язвы остается рубец, вначале розовый, затем бледный, атрофичный. Количество язв 1-3 (редко до 10), располагаются они на открытых участках кожи (лицо, руки), доступных укусам москитов. Иногда развиваются диффузно-инфильтрующие лейшманиомы с большой зоной поражения без образования язв и рубцов. Локализуются они чаще на коже кистей и стоп.

При зоонозном типе лейшманиоза («пендинской язве») количество бугорков и язв (иногда до 5 см в диаметре) может достигать десятков и более. Отделяемое в них серозно-гнойное, обильное. К третьему месяцу язвы очищаются, грануляции отторгаются, эпителизация их начинается с центра. Заживление происходит через 5 мес. У многих больных отмечаются лимфадениты, лимфангоиты, последовательные лейшманиомы. Хроническая туберкулоидная форма лейшманиоза по течению и проявлениям напоминает волчанку. Эта форма лейшманиоза длится многие годы (до 20 лет). Основным элементом являются бугорки. После их изъязвления и распада образуются и остаются рубцы.

Американский кожный и кожно-слизистый лейшманиоз по клиническим проявлениям напоминает кожный, но при нем в процесс вовлекаются и слизистые оболочки носа, рта, гортани и половых органов; наблюдаются разрушения мягких тканей и хрящей. Описана лепроматоидная форма американского лейшманиоза, протекающая без изъязвлений.

Осложнения чаще наблюдаются при висцеральном лейшманиозе: агранулоцитоз и очаги гнойного воспаления, вызванные кокковой микрофлорой.

Диагностика основана на анализе эпидемиологических предпосылок, клинических данных, разительно быстрого терапевтического эффекта, наступающего при назначении специфического этиотропного лечения (препараты сурьмы). Исследуют на присутствие лейшманий пунктаты селезенки, костного мозга, печени, лимфатических узлов. Возможно культивирование патологического материала от больного на специальных средах, а также заражение лабораторных животных. Имеются серологические иммунологические методы.

Лечение висцерального лейшманиоза начинают с назначения соединений пятивалентной сурьмы, в частности глюконтима. Препарат вводят внутримышечно из расчета 20 мг сурьмы (Sb) на 1 кг массы тела в сутки, в течение 20 дней. Длительность лечения может варьировать. При неэффективности препаратов сурьмы, что бывает редко, назначают пентамидин или амфотерицин «В», предпочтительно назначение последнего. Испытания милтсфозина-первого неинъекционного препарата, назначаемого перорально, показали его перспективность при висцеральном лейшманиозе.

При кожном лейшманиозе в лечебных целях местно вводят 3-5% раствор акрихина; внутрь назначают аминохинол по 0,2 х 3 раза в сутки в течение 15-20 дней. При кожно-слизистом (бразильском) лейшманиозе применяют хлоридин по 0,025 г 2 раза в сутки - 5 дней (повторяют 3 курса с интервалом 10-14 дней).

Источником инфекции и резервуаром висцерального лейшманиоза являются собаки и, возможно, человек. Источником кожного лейшманиоза городского типа также являются человек и собаки; при сельском (зоонозном) типе источники инфекции - различные грызуны (большая и краснохвостая песчанки, суслик тонкопалый, крыса пластинчатозубая и др.). Резервуаром кожно-слизистого лейшманиоза являются лесные грызуны. Передают лейшманиоз различные виды москитов рода Phlebotomus. Заразными москиты становятся на 6-8-й день после укуса инфицированного человека или животного.

Для предупреждения висцерального лейшманиоза имеют значение раннее выявление, изоляция, госпитализация и лечение больных; борьба с москитами и уничтожение собак, зараженных лейшманиозом. Рекомендуется избегать посещения высокоэндемичных местностей во время туристических поездок