Режим дозирования амп для эмпирической терапии вп у Взрослых

Препараты	Внутрь	Парентерально	Примечания
Природные пенициллины
Бензилпенициллин		- 2 млн. ЕД 4-6 раз в сутки
Бензилпенициллин прокаин		- 1,2 млн. ЕД 2 раза в сутки
Аминопенициллины
Амоксициллин	0,5-1 г 3 раза в сутки		Внутрь – независимо от приема пищи
Ампициллин	Не рекомендуется	1-2 г 4 раза в сутки	Низкая био-доступность при приеме внутрь
Ингибиторозащищенные пенициллины
Амоксициллин/клавуланат	0,625 г 3 раза в сутки или 1,2 г 3-4 раза в сутки	по 1 г 2 раза в сутки	Во время еды
Амоксицилли\сульбактам	1 г 3 раза в сутки		Независимо от приема пищи
Тикарциллин/клавуланат	3,2 г 3 раза в сутки
Пиперациллин/тазобактам		4,5 г 3 раза в сутки
Цефалоспорины II поколения
Цефуроксим		0,75-1,5 г 3 раза в сутки
Цефалоспорины III поколения
Цефотаксим		1-2 г 2-3раза в сутки
Цефтриаксон		1-2 г 1 раз в сутки
Цефалоспорины IV поколения
Цефепим		1-2 г 2 раза в сутки
Ингибиторозащищенные цефалоспорины
Цефоперазон/сульбактам		2-4 г 2 раза в сутки
Карбапенемы
Имипенем		0,5 г 3-4 раза в сутки
Меропенем		0,5 г 3-4 раза в сутки
Эртапенем		1 г 1 раз в сутки
Макролиды
Азитромицин	0,25 г 1 раз в сутки1	0,5 г 1 раз в сутки	За 1 ч до еды
Кларитромицин	0,5 г 2 раза в сутки	0,5 г 2 раза в сутки	Независимо от приема пищи
Кларитромицин СР	0,5 г 1 раза в сутки		Во время еды
Спирамицин	3 млн МЕ 2 раза в сутки	1,5 млн МЕ 3 раза в сутки	Независимо от приема пищи
Эритромицин	0,5 г 4 раза в сутки	0,5-1,0 г 4 раза в сутки	За 1 ч до еды
Линкозамиды
Клиндамицин	0,3-0,45 г 4 раза в сутки	0,3-0,9 г 3 раза в сутки	До еды
Тетрациклины
Доксициклин	0,1 г 2 раза в сутки 0,1 г 2 раза в сутки		Независимо от приема пищи
Ранние фторхинолоны
Ципрофлоксацин	0,5-0,75г 2 раза в сутки	0,4 г 2 раза в сутки	До еды. Одно- временный прием антацидов, препаратов Mg, Ca, Al ухудшает всасывание
Респираторные фторхинолоны
Левофлоксацин	0,5 г 1 раз в сутки	0,5 г 1 раз в сутки
Моксифлоксацин	0,4 г 1 раз в сутки	0,4 г 1 раз в сутки
Гемифлоксацин	320 мг 1 раз в сутки		Не зависимо от приема пищи. Одно- временный прием антацидов, препаратов Mg, Ca, Al ухудшает всасывание
Другие препараты
Рифампицин	0,3-0,45 г 2 раза в сутки		За 1 ч до еды
Метронидазол	0,5 г 3 раза в сутки	0,5 г 3 раза в сутки	После еды
Линезолид	0,6 г 2 раза в сутки	0,6 г 2 раза в сутки	Не зависимо от приема пищи

¹ В первые сутки назначается двойная доза – 0,5 г

Приложение

Приложение 1. Классификация пневмонии в соответствии с Международной классификацией болезней, травм и причин смерти Х пересмотра (1992 г.)

Рубрика Нозологическая форма

J13 Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae

J14 Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae

J15 Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках

(исключены: пневмония, вызванная Chlamydia spp. – J16.0 и «болезнь

легионеров» - А48.1)

J15.0 Пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae

J5.1 Пневмония, вызванная Pseudomonas spp.

J15.2 Пневмония, вызванная Staphylococcus spp.

J15.3 Пневмония, вызванная стрептококками группы В

J15.4 Пневмония, вызванная другими стрептококками

J15.5 Пневмония, вызванная Escherichia coli

J15.6 Пневмония, вызванная другими аэробными грамотрицательными

бактериями

J15.7 Пневмония, вызванная Mycoplasma pneumoniae

J15.8 Другие бактериальные пневмонии

J15.9 Бактериальная пневмония неуточненной этиологии

J16 Пневмония, вызванная возбудителями, не классифицированными в

других рубриках (исключены: орнитоз – А70, пневмоцистная пневмония

– В59)

J16.0 Пневмония, вызванная Chlamydia spp.

J16.8 Пневмония, вызванная другими установленными возбудителями

J17* Пневмония при заболеваниях, классифицированных в других рубриках

J17.0* Пневмония при заболеваниях бактериальной природы,

классифицированных в других рубриках (пневмония при: актиномикозе –

А42.0, сибирской язве – А22.1, гонорее –

А54.8, нокардиозе – А43.0, сальмонеллезе – А022.2, туляремии – А721.2,

брюшном тифе – А031.), коклюше – А37.)

J17.1* Пневмония при вирусных заболеваниях, классифицированных в других

рубриках (пневмония при: цитомегаловирусной болезни – В25.0, кори –

В05.2, краснухе – В06.8, ветряной оспе – В01.2)

J17.2* Пневмония при микозах

J17.3* Пневмония при паразитозах

J17.8* Пневмония при заболеваниях, классифицированных в других рубриках

(пневмония при: орнитозе – А70, Ку-лихорадке – А78, острой

ревматической лихорадке – 100, спирохитозе – А69.8)

J18 Пневмония без уточнения возбудителя

* Указаны пневмонии при заболеваниях, классифицированных в других рубриках и не

входящие в рубрику «Пневмония»

Приложение 3. Наиболее распространенные ошибки антибактериальной терапии ВП у взрослых

Назначение	Комментарий
По выбору препарата
Гентамицин	Отсутствие активности в отношении пневмококка и «атипичных» возбудителей
Ампициллин внутрь	Низкая биодоступность препарата (40%) по сравнению с амоксициллином (75-93%)
Ко-тримоксазол	Высокая резистентность в России S. pneumoniae и H. influenzae, наличие более безопасных препаратов
Доксициклин (монотерапия)	Высокая резистентность S. pneumoniae в России
Ципрофлоксацин	Низкая активность в отношении S. pneumoniae и M. pneumoniae
Цефазолин	Низкая антипневмококковая активность, отсутствие клинически значимой активности в отношении H.influenzae
Антибиотики + нистатин	Нет доказательств эффективности нистатина у пациентов без иммунодефицита, необоснованные затраты
По длительности терапии
Частая смена АМП в процессе лечения, «объясняемая» опасностью развития резистентности	Показания для замены антибиотика: • клиническая неэффективность, о которой можно судить через 48-72 ч терапии; • развитие серьезных нежелательных явлений, требующих отмены антибиотика; • высокая потенциальная токсичность антибиотика, ограничивающая длительность его применения
Продолжение АБ терапии до полного исчезновения всех клинико-лабораторных показателей	Основным критерием отмены антибиотика является обратное развитие клинических симптомов ВП: • нормализация температуры тела; • уменьшение кашля • уменьшение объёма и/или улучшение характера мокроты и др. Сохранение отдельных лабораторных и/или рентгенологических изменений не является абсолютным критерием к продолжению антибиотикотерапии

Тестовый контроль.

1.Летальность от внегоспитальной пневмонии составляет:

1. 2-5%

2. 10-20%

3. 30-40%

2.Укажите пневмонию, которая не входит в современную классификацию:

1. Внебольничная

2. Нозокомиальная

3. Аспирационная

4. Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета

5. Крупозная

3.Какое состояние не относится к наиболее частым осложнениям пневмонии:

1. Инфекционно-токсический шок

2. О. гломерулонефрит

3. Экссудативный плеврит

4. Инфекционная деструкция

4.Через сколько часов нахождения в стационаре развивается нозокомиальная пневмония:

1. 24 ч

2. 48 ч

3. 72 ч

5.Основные патогенетические механизмы развития внегоспитальной пневмонии следующие, кроме:

1. Аспирация секрета ротоглотки

2. Вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы

3. Гематогенный путь

4. Лимфогенный путь

6.Типичным возбудителем внегоспитальной пневмонии является:

1. S.pneumoniae

2. Chlamydophila pneumonia

3. Haemophilius influenza

7.Типичными возбудителями нозокомиальной пневмонии являются следующие, кроме:

1. Pseudomonas aeruginoza

2. Klebsiella spp.

3. Escherichia coli

4. S.aureus

5. S.pneumoniae

8. Наиболее частые симптомы пневмонии:

1. Интоксикация, лихорадка, кашель с мокротой, одышка, боли в грудной клетке.

2. Лихорадка, кашель с мокротой, кровохарканье, одышка.

3. Кашель с мокротой, одышка, удушье, вынужденное положение тела.

9.Классические объективные признаки пневмонии следующие:

1. Укорочение перкуторного тона над пораженным участком легкого, локально выслушиваемое бронхиальное дыхание, мелкопузырчатые хрипы или крепитация, усиление бронхофонии и голосового дрожания.

2. Укорочение перкуторного тона над пораженным участком легкого, локально выслушиваемое бронхиальное дыхание, мелкопузырчатые хрипы или крепитация.

3. Мелкопузырчатые хрипы или крепитация, усиление бронхофонии и голосового дрожания.

10.Критерии диагноза внегоспитальной пневмонии следующие, кроме:

1. О. начало с лихорадкой выше 38^оС

2. Кашель с мокротой

3. Физикальные признаки

4. Лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом

5. Очаговая инфильтрация легочной ткани, подтвержденная рентгенологически

6. Гипоксемия - РО2 ниже 60 мм. рт. ст.

11.Особенности течения легионелезной пневмонии:

1. Мышечные и головные боли, симптомы инфекции верхних дыхательных путей.

2. Диарея, неврологическая симптоматика, тяжелое течение, нарушение функции печени.

3. Острое начало, боли в грудной клетке, высокая лихорадка.

12.Выберите антибактериальную терапию для нетяжелой внегоспитальной пневмонии у пациентов до 60 лет без сопутствующей терапии:

1. Амоксициллин внутрь или макролиды внутрь

2. Респираторные фторхинолоны.

3. Цефалоспорины 3 поколения.

13.Какие антибиотики практически не активны в отношении S.pneumoniae:

1. Макролиды

2. Респираторные фторхинолоны

3. Аминогликозиды

14.Какой антибиотик не относится к группе макролидов:

1. Кларитромицин

2. Левофлоксацин

3. Азитромицин

15.К респираторным фторхинолонам относятся следующие антибиотики:

1. Максипим, цефипим

2. Левофлоксацин, моксифлоксацин

3. Азитромицин, эритромицин

16. Макролиды – средства выбора при лечении внегоспитальной пневмонии, вызванной:

1. Микоплазмой, хламидиями

2. Стрептококком пневмонии

3. Гемофильной палочкой

17.Препаратами выбора для нозокомиальных пневмоний, развившихся в отделениях общего профиля без факторов риска являются:

1. Цефалоспорины 3 поколения для парентерального введения

2. Фторхинолоны

3. Тетрациклины

18.Для пневмоний, развившихся на фоне нейтропении эффективными являются следующие комбинации антибиотиков:

1. Карбапенемы, цефалоспорины 3-4 поколения + аминогликозиды

2. Цефалоспорины 2 поколения + макролиды

3. Метронидазол + аминогликозиды

19.Для аспирационных пневмоний препаратами выбора являются:

1. Флюканазол

2. Амфотерицин Б

3. Антианаэробные препараты

20.Основными критериями для отмены антибиотика при лечении внегоспитальной пневмонии является:

1. Обратное развитие клинических симптомов: нормализация температуры тела, уменьшение кашля и мокроты, отсутствие интоксикации.

2. Полное исчезновение всех клинико-лабораторных и рентгенологических показателей

3. Снижение температуры тела

Вопрос	Ответ	Вопрос	Ответ	Вопрос	Ответ	Вопрос	Ответ
1	1	6	1-2	11	2	16	1
2	5	7	1-4	12	1	17	1
3	2	8	1	13	3	18	1
4	2	9	1	14	2	19	3
5	1-3	10	1-5	15	2	20	1

Ситуационные задачи

ЗАДАЧА 1

Больная Е., 50 лет, доставлена в стационар с жалобами на головную боль, высокую температуру, резкую колющую боль в правой половине грудной клетки, усиливающуюся при кашле, одышку, кашель с мокротой ржавого цвета. Заболевание началось остро, после переохлаждения. Больна 2-день.

Объективно: температура 39,4°С. Общее состояние тяжелое. Лицо гиперемировано, на губах определяются герпетические высыпания. ЧДД - 28 в мин. При осмотре правая половина грудной клетки отстает при дыхании, при пальпации голосовое дрожание справа усилено, при перкуссии справа над нижней долей определяется притупление звука, при аускультации справа над нижней долей дыхание ослабленное, везикулярное, определяется крепитация. Тоны сердца приглушены. Пульс 110 в мин., ритмичный, АД 110/70 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования .

3. Перечислите возможные осложнения.

4. Определите Вашу тактику в отношении данного пациента, назовите необходимые препараты для лечения.

ЗАДАЧА 2

Больной Б., 37 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на общую слабость, недомогание, повышенную утомляемость, снижение работоспособности, повышение температуры, кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, одышку. Заболел остро 5 дней назад. Болен в течение 5 лет, обострения возникают периодически в осенне-весенний период и часто связаны с переохлаждением. Слизисто-гнойная мокрота выделяется при обострениях несколько месяцев подряд в умеренном количестве. Больной курит в течение 20 лет по 1 пачке сигарет в день.

Объективно: температура 37,5°С. Общее состояние удовлетворительное. Кожа чистая. Перкуторный звук над легкими коробочный. Дыхание жесткое с удлиненным выдохом, выслушиваются множественные рассеянные сухие хрипы с обеих сторон, слева в нижней доле определяется фокус среднепузырчатых влажных хрипов. ЧДД 24 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 80 в мин. АД 120/80 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения при данном заболевании.

4. Определите Вашу тактику в отношении данного пациента, расскажите о принципах лечения

Список рекомендуемой литературы:

1. Респираторная медицина: в 2 т. / Под ред А.Г. Чучалина .– М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.- Т.1. – 800 с.

2. Казанцев В.А., Удальцов Б.Б. Пневмония.- СПб,- 2002.-118с.

3. Чучалин А.Г. Клинические формы пневмоний// Пульмонология (приложение) .- 1997.-С.15-18.

4. Замотаев И.П. Острые пневмонии / В кн. Болезни органов дыхания: Руководство для врачей : в 4 т./Под ред. Н.Р. Палеева.- Т.2.- М.: Медицина, 1989.-512с.