Нуллер Ю. Л., Михаленко И. Н

Аффективные психозы

Предисловие

Несмотря на явное увеличение частоты депрессивных состояний в последние десятилетия, число работ, посвященных аффективным психозам, в отечественной литературе относительно невелико, а обобщающих монографий, отражающих новые достижения в этой области, попросту нет. Предлагаемая книга в значительной мере должна восполнить этот пробел. Ее авторы не ставили перед собой задачу подробно описать все современные данные о различных аспектах этой проблемы: генетике аффективных нарушений, биохимии моноаминов, чувствительности различных нейрорецепторных систем, психоэндокринологии, психосоматическим корреляциям, электрофизиологии, психофармакологии антидепрессантов и т. д., не говоря уже о всех клинических вариантах аффективной патологии. Очевидно, что в наше время такая задача под силу лишь большому авторскому коллективу, включающему специалистов разного профиля.

В основу книги были положены многочисленные наблюдения и исследования ее авторов, выполненные в Ленинградском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В. М. Бехтерева и на базе ряда психиатрических учреждений Ленинграда. Это отличает данную книгу от большого количества вышедших за рубежом коллективных монографий, в которых отдельные главы написаны высококвалифицированными специалистами в определенных узких областях: проигрыш в подробности изложения отдельных вопросов компенсируется единым подходом к проблеме в целом.

Авторы попытались представить различные формы аффективных психозов в виде единой иерархической системы, связывая клинические проявления с патогенетическими механизмами и, соответственно, обосновывая выбор адекватной терапии. Именно благодаря последнему обстоятельству книга окажется не только интересной для всех, кто ведет научные исследования аффективных психозов, но и весьма полезной в психиатрической практике, так как содержит много ценных советов в отношении диагностики, лечения и профилактики последующих фаз.

Зам. директора Ленинградского

психоневрологического института им. В. М. Бехтерева засл. деят. науки РСФСР, проф. А. Е. Личко

Предисловие авторов

Аффективные психозы Нуллер Ю. Л., Михаленко И. Н.

Термин «аффективный психоз» является недостаточно строгим, и в разных психиатрических школах в него вкладывают несколько различный смысл. «Эталонным» аффективным психозом является описанный Е. Kraepelin маниакально-депрессивный психоз, однако иногда этим же термином обозначают рекуррентную шизофрению, инволюционный, послеродовой психозы и другие психические расстройства, достигающие психотического уровня, в основе которых лежат аффективные нарушения. Столь нечеткие границы существенно затрудняют сопоставление многочисленных работ, посвященных этой проблеме, поскольку часто нет полной уверенности, что под одной и той же рубрикой разные исследователи объединяют сходных больных.

В основу нашей работы были положены многолетние наблюдения (в некоторых случаях более 25 лет) над большой группой (более 350 человек) больных «классическим» маниакально-депрессивным психозом (МДП). Все эти больные получали лечение различными антидепрессантами, анксиолитиками; большинству из них проводится профилактическая терапия солями лития. Столь длительное наблюдение позволило тщательно исследовать этих больных не только в период депрессивных или маниакальных фаз, но и в интермиссиях, проследить влияние различных видов терапии на течение болезни, влияние возрастного фактора, некоторых экзогений.

Кроме того, длительный катамнез является важным подтверждением правильности первоначального диагноза.

Многолетние наблюдения дали ценный материал о наследственности наших больных, поскольку мы имели возможность наблюдать не только их детей, но и внуков. Изучение потомков больных МДП выявило относительно большое число лиц, страдающих «шизоаффективным» психозом, который в дальнейшем также стал предметом нашего исследования.

При анализе структуры аффективных синдромов мы уделяли большое внимание результатам терапии, используя ее как инструмент исследования. При попытках «расслоить» тревожно-депрессивные состояния с помощью транквилизаторов, для чего, кроме курсовой терапии, был применен диазепамовый (седуксеновый) тест, было обнаружено, что у некоторой части больных противотревожные препараты купировали всю психопатологическую симптоматику. Условно такие состояния были определены как «психоз тревоги» или «эндогенная тревога», и они были подвергнуты дальнейшему изучению.

Антидепрессивная терапия была малоэффективной в случаях отчетливого депрессивно-деперсонализационного синдрома. Это обстоятельство заставило уделить особое внимание деперсонализации, которая оказалась наиболее резистентным синдромом в рамках различных психозов. Учитывая обнаружившуюся отчетливую связь деперсонализации с тревогой, для ее терапии были применены различные анксиолитические препараты.

Таким образом, первоначальные исследования постепенно расширялись и включили, помимо МДП, другие формы аффективных психозов: деперсонализацию, «эндогенную тревогу», «шизоаффективный психоз». Результаты этих исследований и составили содержание предлагаемой книги. В тех случаях, где наши собственные наблюдения оказывались недостаточными, мы шире использовали литературные данные, особенно касающиеся биохимии аффективных расстройств, экспериментальной психофармакологии и некоторых других областей.

Разумеется, материал, послуживший основой книги, мог быть получен лишь при помощи большого коллектива. Работа проводилась в тесном сотрудничестве с кандидатом биологических наук М. Н. Остроумовой из лаборатории эндокринологии НИИ онкологии им. проф. Н. Н. Петрова Минздрава СССР, кандидатом медицинских наук В. А. Точиловым, мл. научным сотрудником Института цитологии С. И. Васяниным. Им и врачам, сотрудникам и администрации психиатрической больницы No 3 им. Скворцова-Степанова, дневного стационара Выборгского психоневрологического диспансера, детской психиатрической больницы No 9 авторы приносят глубокую благодарность.

Введение

Аффективные психозы Нуллер Ю. Л., Михаленко И. Н.

За последнее время аффективным психозам посвящено необозримое множество публикаций; например, только о применении дексаметазонового теста при депрессивных состояниях уже имеется более тысячи статей. Масса работ описывает терапевтический эффект различных антидепрессантов и солей лития. Большое количество исследований посвящено обмену моноаминов при депрессии и тревоге, а за последние 5 лет — изучению адренергических рецепторов. Даже о таком малозначительном симптоме, как «ощущение неполного вдоха», имеется ряд публикаций. Однако до сих пор это необъятное море фактов не объединено общей концепцией.

Такое положение объясняется, по меньшей мере, двумя причинами. Во-первых, каждый из аспектов исследования аффективной патологии, например чувствительность адренорецепторов или биохимия отдельных медиаторов, требует большого объема специальных знаний, что невольно приводит к узкой специализации исследователей. Во-вторых, что более важно, в настоящее время психиатрия переживает кризисный период: новые данные уже не укладываются в старые теории, а колоссальная сложность объекта исследования — человеческая психика и ее нарушения — требует принципиально нового подхода, еще не разработанного современной наукой.

Созданная Е. Kraepelin нозологическая система имела своей концептуальной основой господствовавшие на рубеже веков идеи монокаузализма, сформировавшиеся под влиянием блестящих успехов бактериологии, позволивших установить специфические причины множества инфекционных заболеваний. Распространение этих идей на другие области медицины, в том числе и на психиатрию, выдвигало задачу создания естественной классификации психических заболеваний, основанной на этиологическом принципе. В соответствии с ним каждое психическое заболевание, выделенное на основании единства клинических проявлений, особенностей течения и исхода, а также, если это было возможно, патологоанатомических данных, представляло собой определенную нозологическую единицу, имевшую свою особую причину, которая хотя, как правило, и не была известна, но, как ожидалось, должна была быть установлена в результате дальнейших исследований. Сейчас хорошо известно, что продолжавшееся много десятилетий после Е. Kraepelin изучение этиологии психических заболеваний не увенчалось существенными успехами и причины возникновения эндогенных психозов так и остаются неустановленными. Вместе с тем постепенно выясняется несостоятельность попыток монокаузального понимания происхождения психических заболеваний, и все большее распространение получают концепции мультифакториальной их обусловленности.

Сам Е. Kraepelin уже в 1920 г. отмечал недостатки своей нозологической системы, трудности клинического разграничения аффективных психозов и шизофрении, большое количество промежуточных случаев, не укладывающихся в рамки выделенных им нозологических форм. Он считал необходимым искать новые подходы к изучению психических расстройств, в частности исследовать генетические факторы, патогенез и соматические нарушения при различных психозах. Однако такие изыскания имеют ценность лишь в том случае, если они проводятся в четко разграниченных, однородных группах больных.

В настоящее время создалось своеобразное положение: конкретные исследования психических нарушений, включая биохимические, патофизиологические, генетические и т. п., становятся все более сложными и точными, но адекватная оценка их результатов затруднена отсутствием уверенности в том, что эти данные получены в гомогенной популяции. С другой стороны, для создания более четких дифференциально-диагностических критериев необходимы новые однозначные экспериментальные данные. Кроме того, следует учитывать, что, несмотря на изощренность современных биохимических методов, они все еще остаются слишком грубыми для изучения тонких механизмов, лежащих в основе психических процессов и их нарушений. Так, вселявшие еще недавно большие надежды исследования обмена моноаминов при аффективной патологии обнаружили колоссальную сложность самых, казалось бы, элементарных процессов: например, интенсивность адренергической передачи определяется не только количеством медиатора в синаптической щели, которое контролируется рядом ферментов, осуществляющих их синтез и распад на разных этапах, но и величиной обратного захвата через пресинаптическую мембрану и чувствительностью различных рецепторов, в том числе и тормозных (как правило, пресинаптических). Если к этому еще добавить сложные взаимоотношения между адренергическими, серотонинергическими и дофаминергическими процессами даже на уровне одного нейрона, то трактовка получаемых данных представляется практически невозможной. А учитывая, что психические и нервные процессы осуществляются нейронными системами, включающими миллионы сложно связанных между собой нервных клеток, становятся понятными те трудности, которые возникают при интерпретации отдельных биохимических или физиологических данных.

Более простым и доступным методом исследования патогенеза психических нарушений на уровне целостного организма является анализ действия психотропных средств, обладающих относительно простым и изученным механизмом действия. Такой метод в сочетании с клиническими и экспериментальными исследованиями позволяет не только лучше понять связь психических нарушении с определенными патогенетическими механизмами, но и дает возможность полнее исследовать внутреннюю структуру психопатологических синдромов и найти более точные критерии для эффективного применения тех или иных методов терапии. Именно поэтому подобный подход широко использовался и используется во всем мире и большинство современных концепций были сформулированы с его помощью (например, моноаминовые гипотезы патогенеза эндогенной депрессии, «дофаминовая» гипотеза шизофрении).

В настоящее время эти гипотезы представляются крайне упрощенными и можно говорить лишь о моноаминергических механизмах, принимающих, наряду с другими процессами, участие в формировании отдельных аффективных нарушений. Несмотря на то, что по мере накопления новых фактов проблема аффективной патологии представляется все более сложной, сквозь внешний хаос многочисленных фактов начинают просвечивать контуры новых теорий, и путь к их созданию, очевидно, лежит через применение принципов системного подхода.

Этот подход, основанный на идеях К. Бернара, Г. Селье, Н. Винера и ряда других исследователей, позволяет рассматривать мозг как сложившуюся в процессе эволюции очень большую самоорганизующуюся систему. Деятельность такой системы организована на иерархическом принципе и направлена (в биологических системах) на сохранение гомеостаза. Реакции, возникающие в ответ на различные повреждения или резкие изменения условий существования, носят адаптивный характер, т. е. они генетически запрограммированы как защитные. Крайняя сложность мозга, обеспечивающая осуществление психической деятельности, и иерархическая организация его функций позволяют предположить, что реакции, возникающие на различные повреждения или являющиеся следствием генетически обусловленных дефектов, относительно малоспецифичны по отношению к ним, поскольку если первая защитная реакция не смогла компенсировать обусловивший ее дефект, то она, становясь чрезмерной по силе или длительности, грозит нарушить гомеостаз и, соответственно, вызывает корригирующую реакцию второго порядка и т. д. Те нарушения, которые мы обнаруживаем и которые составляют клиническую картину, являются защитными реакциями n-го порядка, что и обусловливает их малую специфичность по отношению к. первичной поломке (дефекту). В этом отношении современные психические заболевания напоминают «лихорадку» допастеровской медицины, которая понималась как нозологическая форма, расчленяемая на отдельные подвиды, но в дальнейшем оказалась лишь проявлением неспецифического адаптационного синдрома по Селье, присущего различным инфекционным болезням. Вероятно, нозологические единицы в психиатрии разделят судьбу «лихорадки» и окажутся лишь неспецифическими типовыми реакциями, т. е. «регистрами», о которых Е. Kraepelin писал в 1920 г., но значительно более сложно организованными, чем предполагал он сам.