5.1.2 Инсулинонезависимый сахарный диабет (инзсд):

молекулярные причины, картина биохимических изменений.

Инсулинонезависимый сахарный диабет (диабет II типа) – общее название нескольких заболеваний, связанных с инсулинорезистентностью и относительным дефицитом инсулина.

( резистентность –resistentia- лат.- сопротивление, противодействие).

Клинически выраженное начало заболевания, как правило, после 40 лет, поэтому распространен еще другой термин «диабет пожилых». Но начало лежит в детстве, первые симптомы- увеличение массы тела, высокий уровень липидов в крови вызывают постепенное снижение толерантности к глюкозе и инсулинорезистентность.

Генетическая предрасположенность наблюдается у однояйцевых близнецов до 80%,

у ближайших родственников больных- 40% (ИЗСД - риск 10%) при больном отце у детей этот риск выше и равен 50%. Обнружены моногенные и полигенный формы заболевания. К моногенным формам относится юношеская форма ИНЗСД и с митохондриальным типом наследования.

Негенетические факторы риска.

1. Ожирение (возникает инсулинрезистентность печени и других инсулинзависимых тканей, снижается секреция инсулина)

2. Хроническмй стресс (характеризуется высокой концентрацией контринсулярных гормонов)

3. Смена образа жизни и характера питания (сменный ритм работы в ночные часы, переедание, малоподвижный образ жизни, особенно сразу после высоких физических нагрузок).

4. Пожилой возраст

На долю ИНЗСД приходится до 85-90% всех случаев сахарного диабета.

Симптомы, которые замечает сам пациент, не столь выражены, как при ИЗСД.

У 80% наблюдается ожирение (факт, который не вызывает тревоги(!) у большей части взрослого населения нашей страны).

Проявления ИНЗСД нарастают медленно и постепенно, осложнения развиваются позже и среди них преобладают поражения крупных сосудов. В последнее время увеличилась заболеваемость среди подростков.

При обращении к врачу уже, как правило, имеются классические проявления сахарного диабета: полиурия, полидипсия, полифагия.

Лабораторная диагностика позволяет поставить предварительный диагноз, если

1. в случайно взятой пробе (любое время суток, до или после еды) уровень глюкозы больше 11 ммоль/л,

2. натощак больше 7 ммоль/л,

3. наличие классических симптомов сахарного диабета.

Тест толерантности к глюкозе проводят только в сомнительных случаях, когда не совпадают все вышеперечисленные три условия.

Изменение биохимической регуляции и интеграции тканевых процессов при ИНЗСД

1.Первичным нарушением у большинства больных является инсулинорезистентность. На ранних этапах гипергликемия незничительна или не выражена, потому что β – клетки секретируют достаточно инсулина.

2 .Секреция инсулина медленно возрастает, чтобы компенсировать возникшую резистентность. Это, в свою очередь, способствует дальнейшему развитию резистентности.

3.Гиперинсулинемия уменьшает число рецепторов на клетках-мишенях (общий закон действия гормонов : увеличение концентрации гормона в крови сопровождается снижением количества рецепторов к этому гормону).

4.Гиперинсулинемия способствует ожирению: инсулин активирует липогенез и тормозит липолиз.

5. При длительной гипергликемии способность β – клеток реагировать на высокий уровень глюкозы постепенно исчезает, снижается секреция инсулина. Возникает относительный дефицит глюкозы.

6.Потребление глюкозы тканями снижается еще больше. Усиливается распад гликогена и глюконеогенез в печени, которые еще повышают уровень глюкозы в крови. В тканях активируется глюконеогенез для обеспечения всех путей обмена гл-6-ф в клетках.

7.Секреция инсулина β – клетками сопровождается одновременно выделением особого пептида амилина, состоящего из 37 аминокислот. Чем больше секретируется инсулина, тем больше выделяется амилина. Амилин ингибирует секрецию инсулина по типу обратной связи. Избыток амилина откладывается в островках Лангерганса, нарушает микроциркуляцию и вызывает дистрофию β – клеток. В тоже время обнаружено положительное действие амилина, он проявляет гипогликемический эффект, замедляя всасывание углеводов в желудочно-кишечном тракте.

ИНСУЛИН

ГЛЮКОЗА

блокирует секрецию инсулина

β – клетки

АМИЛИН снижает

всасывание глюкозы

в кишечнике

8. Позднее течение ИНЗСД может сопровождаться абсолютным отсутствием инсулина

(как при ИЗСД)

9. Для больных ИНЗСД с ожирением и инсулинорезистентностью характерны дислипоппротеинемии (преобладает синтез триглицеридов и ЛПОНП в печени).

Осложнения при ИНЗСД

Хроническая гипергликемия сопровождается микроангиопатиями (гликозилирование белков и полиоловый патологический путь ) - ретиноопатии, нейропатии, нефропатии.

Высокий уровень ЛПОНП и ЛПНП приводит к макроангиопатиям (атеросклероз и ишемическая болезнь сердца).

В связи с активацией липогенеза, а не липолиза, в печени при ИНЗСД не происходит продукция кетоновых тел. Кетонемия, кетонурия и кетонемическая кома не типичны при ИНЗСД

У 30 % больных ИЗСД (без ожирения) через 5-10 лет течения болезни возникает абсолютный дефицит инсулина. Измененные β —клетки, «зацементированные» амилином, воспринимаются как чужеродные, выделяются антитела к аутогенным участкам поджелудочной железы, которые разрушают островки Лангерганса. На этой стадии заболевания применяют инсулинотерапию.

Главная задача лечения ИНЗСД: поддерживать * нормальный уровень глюкозы и липидов в крови * нормальный вес * сбалансированную диету и физические нагрузки

Назначают пероральные сахаропонижающие лекарственные средства. Их механизм действия реализуется в нескольких направлениях.

1. Блокируют АТФ-зависимые калиевые каналы в мембранах β —клеток и стимулируют секрецию инсулина

2. Повышают чувствительность тканей к инсулину

3. Замедляют распад инсулина в печени

3. Снижают фосфоролиз гликогена и глюконеогенез в печени

Лабораторный контроль уровня компенсации при ИЗСД и ИНЗСД

Уровень компенсации	содержание Hb 1c у здорового человека (%) 4,0 -5,5 Характеризует состояние в предшествующие 90-120 дней	cодержание фруктозаминов у здорового человека (ммоль/л) 2,0-2,8 Характеризует состояние в предшествующие 1-3 недели
хорошая компенсация	5 – 8
достаточно хорошая коменсация	8 - 10	2,8-3,2
частичная компенсация	10-12
некомпенсированный СД	>12	>3,7

Изменение состояния гематосаливарного барьера и тканей пародонта при сахарном диабете. ( Биохимия полости рта)

1. При сахарном диабете отмечаются выраженные поражения тканей пародонта: у 60-70% взрослых больных и примерно у половины детей больных сахарным диабетом, у 8-12% больных пародонтитом диагностируют сахарный диабет. В пародонтальном комплексе наблюдаются все типичные для сахарного диабета изменения метаболических процессов: из-за снижения транспорта глюкозы в ткани, снижается интенсивность энергообмена, пентозофосфатного цикла, и, как следствие, АОЗ защиты и процессов детоксикации, усиливается гликозилирование белков и ПОЛ мембран клеток, происходит нарушение микроциркуляции и иммунной защиты.

2. Высокий уровень глюкозы в слюне провоцирует развитие патогенной микрофлоры, высокую продукцию молочной кислоты микрофлорой в полости рта.

3.Гликозилирование белков протоков, рецепторов, транспортных систем слюнных желез нарушает функцию гематосаливарного барьера и приводит к измененмию скорости саливации, объема, состава слюны. В тяжелых случаях развивается ксеростомия.

Ксеостомия (xerostomia; греч, xeros сухой + stoma рот) - сухость во рту, обусловленная уменьшением или полным прекращением слюноотделения. Помимо сухости во рту в начальной стадии ксеростомии больные ощущают жжение и покалывание в области языка, десен и губ. У больных с продолжительно текущей ксеростомией слизистая оболочка ротовой полости становится атрофичной, красной, блестящей, покрывается трещинами.

Ксеростомия, или синдром “сухого рта,” сопровождается снижением защитных факторов полости рта, развивается пародонтит, коронковый и корневой кариес, в полости рта усиливается развитие патогенной микрофлоры. Увеличивается риск инфекционных поражений полости рта.

В табл приведены наши данные исследования больных с ИЗСД (табл. )

Изменение биохимических показателей ротовой жидкости при долговременной гипергликемии изучали у больных сахарным диабетом 1 типа, которые находились в условиях стационара. У всех обследованных отмечена стадия декомпенсации, которая сопровождалась высоким уровнем глюкозы в крови. Обследовано 10 пациентов (4 женщины, 6 мужчин), возраст 31-50 лет, срок заболевания 3 -9 лет. Контрольная группа состояла из здоровых 10 человек (5 женщин и 5 мужчин) в том же возрастном интервале.

Биохимические показатели ротовой жидкости и результаты саливометрии больных ИЗСД и здоровых людей

Таблица

Исследуемый показатель	Группа больных ИЗСД	Контрольная группа здоровых
Скорость саливации(мл/мин)	0,16 ± 0,02*	0,45 ± 0,07*
рН ротовой жидкости	6,67 ± 0,14*	7,07 ± 0,12 *
Содержание глюкозы в ротовой жидкости ( ммоль/л)	0,143 ±0,02 **	0,024 ± 0,003 **
Содержание белка в ротовой жидкости( г/л)	1,95 ±0,22 *	4,78 ± 1,25 *
Упрощенный индекс гигиены полости рта, баллы	2,25 ±0,11 * ( неудовл)	0,82 ±0,10 * ( удовл)
Наличие патологического кармана (%)	100	39
Индекс гингивита ( % )	17,6± 1,1**	7, 8 ±0,98 **

*Р < 0,05 **Р < 0,01

Данные сиалометрии однозначно указали на значительное снижение скорости выделения слюны у обследованных больных диабетом (почти в 3 раза). Ксеростомия подтверждается и субъективными ощущениями «сухого» рта. Высокое содержание глюкозы в слюне при гипергликемии (превышает в 6 раз показатель в контрольной группе) создает неблагоприятный «климат» в полости рта, способствует активному развитию микрофлоры, формированию зубного налета, развитию болезней полости. Причиной заметного изменения секреторной функции слюнных желез может быть гликозилирование макромолекулярных белковых структур, которое неотвратимо наступает при длительной гипергликемии и существенно изменяет функции гематосаливарного барьера и вызывает падение метаболической активности слюнных желез. Это подтверждается и значительным снижением содержания в ротовой жидкости белка; часть белка слюны имеет плазменное происхождение и является секретом собственно слюнных желез. Биохимичекие показатели ротовой жидкости изменяются при не только при долговременной (диабет), но и кратковременной гипергликемии. В предпринятых нами исследованиях кратковременную гипергликемию создавали путем проведения стандтного теста толерантности к глюкозе. Была сформирована группа из 11 здоровых молодых людей женского и мужского пола в возрасте 18-22 лет. Испытуемые принимали 150 г 30% раствора глюкозы однократно, после чего тщательно полоскали полость рта. Ротовую жидкость собирали в положении сидя в течение 5 мин в условиях нестимулированного слюноотделения. Определяли показатели ротовой жидкости: значение рН, содержание глюкозы до , через 30 и 60 мин после сахарной нагрузки (применяли стандартный диагностический набор, содержащий фермент глюкозооксидазу ).

Значения величин рН не претерпели изменений: до нагрузки 7, 15 ± 0, 18 , через 30 мин. после нагрузки - 7, 12 ± 0, 14, через 60 мин.- 7, 02 ± 0, 22 .

Изменение содержания глюкозы в ротовой жидкости в динамике глюкозотолерантного теста имеет отличия по сравнению с кровью. Содержание глюкозы (ммоль/л) в ротовой жидкости до начала опыта 0,30 ± 0,03. Среди обследованных пришлось выделить две группы. В 1 группе из 8 человек уровень глюкозы в течение 30 мин понижался, и далее у 7 человек в этой группе продолжал оставаться ниже исходного.

Во 2 группе (3 человека) через 30 мин наблюдали повышение уровня глюкозы, через 60 мин у одного представителя этой группы повышение продолжалось, а у двух человек уровень глюкозы. начал снижаться

Через 30 мин в 1 группе ( 8 человек) – 0,21 ± 0,038, через 60 мин( 7 человек) - 0, 17 ± 0,023.

Снижение уровня глюкозы в ротовой жидкости в условиях стандартного теста толерантности к глюкозе можно объяснить участием инсулиноподобного фактора, который полноценно выделяется слюнными железами здоровых взрослых людей испособствует снижению уровня глюкозы при кратковременной гипергликемии.