«Методика пломбирования кариозных полостей композиционными материалами светового отверждения».

Компоненты действия	Методы и средства	Критерии самоконтроля
Очищение поверхности зуба от мягкого зубного налета	лекарственные препараты, инструменты, пломбировочные материалы, фантомы	На зуб, подлежащий реставрации, нанесите абразивную пасту, не содержащую фтор (« Zirkate», «Clint»). Вращающимися движениями специальной щеточки очистите все поверхности зуба от налета. Смойте пасту водой.
Подберите нужный оттенок (цвет) пломбировочного материала	пломбировочные материалы, фантомы, шкала цветов «VITA»	При естественном освещении на увлажненном зубе определите цвет пломбировочного материала с помощью эталонов цвета каждого материала или универсальной шкалы «Vita». Определите цвет пришеечного участка, тела зуба и режущего края.
Подготовка кариозной полости	лекарственные препараты, инструменты, пломбировочные материалы, фантомы	Проведите препарирование кариозной полости: раскройте и расширьте ее, тщательно удалите некротический дентин и максимально сохраните эмаль. Создайте широкий фальц эмали под углом 450. Проведите медикаментозную обработку полости. Изолируйте операционное поле от ротовой жидкости: наложите коффердам, включите слюноотсос. При необходимости используйте ретракционные кольца, нити с кровоостанавливающим веществом, изолирующие вестибулярные матрицы и др.
Наложение базового слоя	лекарственные препараты, инструменты, пломбировочные материалы, фантомы	При необходимости - на дно положите лечебную прокладку из быстротвердеющего гидроксида кальция. Наложите изолирующую прокладку из стеклоиономерного цемента или компомера.
Протравливание эмали и дентина	лекарственные препараты, инструменты, пломбировочные материалы, фантомы	На высушенную эмаль нанесите протравочный гель (жидкость) на 20 сек. Не смывая его с эмали, нанесите гель на дентин на 15 сек. Смойте гель с эмали и дентина большим количеством воды на протяжении 30-40 сек. Высушите эмаль струей воздуха - эмаль приобретает матовый оттенок (но не пересушите эмаль).
Нанесение адгезивной системы	инструменты, пломбировочные материалы, фантомы	Нанесите адгезивную систему по всем правилам.
Нанесение композиционного материала	инструменты, пломбировочные материалы, фантомы	Послойно внесите композиционный материал в полость: околопульпарный дентин восстанавливается опакерным оттенком, плащевой - более светлый, дентин пришеечного участка - темнее на 1 тон, тело зуба - основной цвет, режущий край - светлее на 1 тон. Реставрация покрывается прозрачным слоем композита. Слои вносятся толщиной 1-2 мм и полимеризуются светом 20 сек: сначала - фиксирующая полимеризация (через стенки полости), потом - окончательная полимеризация путем непосредственного влияния на композиционный материал. При восстановлении аппроксимальных поверхностей используйте прозрачные матрицы и светопроводящие клинышки.
Окончательная обработка пломб	инструменты, пломбировочные материалы, фантомы	Финишными алмазными борами с зернистостью, последовательно снижающейся от 50-25-15 мкм, отмоделируйте форму пломбы. С помощью специального набора для полирования пломб (диски разной степени зернистости, силиконовые головки, полировочные пасты) отполируйте пломбу. Водяное охлаждение бора обязательно, частота вращения бора - не большее 10 тыс. об/мин.
Заключительный этап	инструменты, пломбировочные материалы, фантомы	Покройте поверхность пломбы одним из препаратов, входящих в состав материала: поверхностные герметики (Opti Guard (Kerr), Fortify (Bisco)); жидкотекучие композиты (Revolution (Kerr)); фтористо-силановые лаки (Fluor Protector (Vivadent)); при отсутствии вышеперечисленных препаратов проведите ре-бондинг - покройте пломбу и края эмали на участке 2 мм вокруг пломбы бонд-системой. Финишное отсвечивание на протяжении 40-60 сек.

Краткое содержание темы:

Фотополимерные материалы содержат светочувствительный катализатор камфорохинон и аминовый активатор, которые под действием света инициируют процесс первичной полимеризации. Композиты светового затвердевания однокомпонентные и выпускаются в шприцах или капсулах. Из капсулы паста выдавливается непосредственно в кариозную полость специальным диспенсером или инжектором, а из шприцев - путем поворота ручки по часовой стрелке. Шприцы после взятия пасты необходимо закрывать крышечками. Если материал выдавливается на бумажную пластинку, и он будет использоваться не сразу и не полностью, его оберегают от света. Нельзя брать композит инструментом непосредственно из шприца, поскольку происходит бактериальное загрязнение материала. Фотополимер, который сохраняется в холодильнике, применять сразу нельзя: он должен достичь комнатной температуры. Оптимум для работы: 21-24⁰ С. При более низкой температуре материал становится хрупким, а при более высокой - плохо моделируется, липнет к инструментам, матриц. Адгезивные свойства композитов в том и в другом случае снижаются.

На поверхность зубов или в кариозную полость материал вносят послойно с помощью пластмассовых или металлических моделированных инструментов (шпатель с надежным защитным покрытием, S-подобную или обычную гладилки). После внесения материал нужно тщательно конденсировать штопфером, гладилкой или моделировочным инструментом до образования влажной, блестящей поверхности.

Реставрацию зуба нужно начинать с пришеечного участка, потом восстанавливают тело и режущий край. Время конденсации и моделирования зависит от интенсивности освещения и температуры в помещении. При нормальной температуре и освещении манипулировать с внесенной порцией материала можно 10 и более минут.

При работе с фотополимерами необходимо придерживаться следующих требований:

• порционно заполнять полость слоями по 1-2 мм;

• мощность галогеновых ламп должна составлять 400-600 мвт/см²;

• необходимо полимеризовать композиты галогеновым светом на протяжении 40 сек.;

• световод, в особенности маленького диаметра, необходимо передвигать над всей поверхностью фотополимера или порционно отверждать участки, которые превышают диаметр световода.

Для активации реакции полимеризации материалов светового отверждения необходим внешний источник голубого света. Такое устройство называется полимеризационным устройством или лампой. Для получения голубого света с длиной волны 470-550 нм испльзуются специальные устройства: галогеновые, диодные, плазменные, лазерные. Обычно они состоят из собственно источника света, блока управления и световода. Для правильной работы необходима минимальная мощность светового потока 300 мВт/см² (для устройств с галогенной лампой). Привод световода во время полимеризации должен находиться максимально близко к поверхности материала. Удаление его на 5 мм снижает мощность светового потока на 30%. Кроме света полимеризационные установки могут генерировать тепло. Мощность теплового потока не должна превышать 50 мВт/см². Полимеризационные устройства разных производителей соответствуют общим стандартам и могут использоваться для отверждения материалов разных фирм. Из-за высокой яркости света, необходимого для полимеризации, следует избегать попадания в глаза врача или пациента прямого и отраженного света, пользуясь для этого защитными очками или экранами.

После внесения слоя композита проводят прямую или направленную полимеризацию.

Направленная полимеризация - двухэтапное затвердевание фотополимеров, когда сначала материал полимеризуется через стенку зуба с целью фиксации материала (фиксирующая полимеризация), а потом затвердевает окончательно путем направления светового потока перпендикулярно к полимеризуемой поверхности (окончательная полимеризация).

Прямая полимеризация - одномоментное затвердевание фотополимеров путем направления светового потока перпендикулярно к полимеризуемой поверхности. Таким путем полимеризуют только жидкотекучие композиты. Другие фотополимеры таким образом полимеризовать нельзя, это может привести к де-бондингу. Рекомендуется вносить материал косыми слоями, которые перемещаются поочередно с одной стенки полости на другую (каждый слой полимеризуют) до заполнения дефекта.

Стеклоиономерными цементами или компомерами создают одномоментно основу, а потом с помощью сэндвич-техники заполняют полость.

Есть техника «закрытого сэндвича», когда основа из стеклоиономерного цемента или компомера не переходит эмалево-дентинного соединения и не контактирует с ротовой жидкостью, а сверху со всех сторон окидывается другим пломбировочным материалом, например, композитом.

Есть техника «открытого сэндвича», когда основа из стеклоиономерного цемента или компомера формирует придесневую поверхность, доходит до экватора и контактирует с ротовой жидкостью. Сверху накладывается другой пломбировочный или восстановительный материал. Сэндвич-техника дает возможность предупредить возникновение вторичного кариеса, уменьшить суммарную полимеризационную усадку фотополимера и создать крепкий фундамент под композиты.

Необходимо отметить, что композиты на протяжении 5-10 лет могут изменить цвет. Более быстрые изменения происходят при интенсивном солнечном облучении, у курильщиков, любителей крепкого чая и кофе. Накусывание на вишневую косточку, греческие орехи или другие твердые предметы вызывает скол композита.

Студент должен знать:

1. Виды, свойства, показания к применению композиционных материалов светового отверждения.

2. Виды фотополимеризаторов, методику работы с ними.

3. Этапы пломбирования кариозных полостей композиционными материалами светового отверждения.

4. Особенности пломбирования кариозных полостей композиционными материалами светового отверждения.

5. Ошибки и осложнения при работе с композиционными материалами светового отверждения.

Студент должен уметь:

1. Провести протравливание эмали.

2. Подготовить и нанести адгезив.

3. Подготовить композиционный пломбировочный материал химического твердения к пломбированию.

4. Наложить постоянную пломбу из композиционного материала химического способа твердения в кариозные полости на фантоме.

Задания для самоконтроля знаний-умений:

1 уровень сложности (α=І)

1.

2.

2 уровень сложности (α=ІІ)

3.

4.

3 уровень сложности (α=ІІІ)

Задача .

При пломбировании кариозной полости композиционным материалом светового отверждения «Prisma TPH» в качестве изолирующей прокладки был использован стеклоиономерный цемент химического отверждения «Base Line». После внесения первой порции композиционного материала и прямой полимеризации между прокладкой и твердыми тканями зуба зондом обнаруживается щель. В чем причина данного явления?

Эталоны ответов:

1 уровень сложности (α =І)

1. Правильный ответ: ).

2. Правильный ответ: ).

2 уровень сложности (α =ІІ)

3. Правильные ответы: ), ).

4. Правильные ответы: ), ).

3 уровень сложности (α =ІІІ)

Задача.

Произошел отрыв базового слоя от дентина зуба. Это возможно в том случае, если в качестве базового слоя применяют стеклоиономерные цементы или другие материалы химического отверждения, поскольку силы соединения прокладки с дентином ниже, чем силы, возникающие при полимеризации композиционного материала светового отверждения. Для предупреждения этого осложнения лучше использовать в качестве базового слоя светоотверждаемые материалы и применять направленную полимеризацию композита, чтобы направление лучей оказывало содействие притягиванию композита и стеклоиономерного цемента ко дну кариозной полости.

Задания для самостоятельной работы:

1. Реферат на тему: «Окончательная обработка пломб из композиционных материалов светового отверждения».

2. Реферат на тему: «Методика проведения сэндвич-техники при работе с композиционными материалами светового отверждения».