3 Дисциплина - Хирургическая стоматология, вчлх, лфк, реабилитология

Стоматологический факультет, 5 курс, 10 семестр, 21 занятие

Занятие 21

Тема: Пла­сти­ка с при­ме­не­ни­ем сво­бод­ной пе­ре­сад­ки тка­ней. Со­вре­мен­ные пред­став­ле­ния о био­ло­ги­че­ских про­цес­сах, про­ис­хо­дя­щих при сво­бод­ной пе­ре­сад­ке тка­ней и ор­га­нов. Воз­мож­но­сти при­ме­не­ния ау­то-, ал­ло-, ксен­нотранс­план­та­ции раз­лич­ных тка­ней в че­лю­ст­но-ли­це­вой хи­рур­гии. Экс­план­та­ция. Сво­бод­ная пе­ре­сад­ка ко­жи. Био­ло­ги­че­ское обос­но­ва­ние. При­ме­не­ние для уст­ра­не­ния ра­не­вых и гра­ну­ли­рую­щих по­верх­но­стей на ли­це и в по­лос­ти рта раз­лич­ных ви­дов кож­ных лос­ку­тов (тон­кий, рас­ще­п­лен­ный, во всю тол­щи­ну). Про­фи­лак­ти­ка и ле­че­ние руб­цов на ли­це. Осо­бен­но­сти ле­че­ния кел­ло­ид­ных руб­цов. Пе­ре­сад­ка хря­ща в ка­че­ст­ве опор­но­го ма­те­риа­ла и для ис­прав­ле­ния кон­ту­ров раз­ных уча­ст­ков ли­ца. При­ме­не­ние ау­тох­ря­ща, труп­но­го кон­сер­ви­ро­ван­но­го хря­ща (Н.М. Ми­хель­сон).

Цель занятия: Изучить показания и противопоказания к свободной пересадке тканей, виды трансплантатов, технику пересадки. Научиться планировать операции, выбирать донорское место.

Продолжительность занятия: 4 академических часа.

Место проведения занятия: челюстно-лицевое отделение, стоматологический кабинет поликлиники.

Краткое изложение темы практического занятия

Свободная пересадка кожи - это наиболее распространенный вид свободного переноса пластического материала при восстановительных и реконструктивных операциях носа, полости рта, а также лица, шеи и век.

Показания к свободной пересадке кожи:

1) наличие свежей или гранулирующей раны, которую невозможно закрыть местными тканями (такие раны возникают после удаления больших гемангиоматозных или невусных пятен и других опухолей на лице);

2) значительная атрофия альвеолярных отростков и связанная с этим необходимость углубления предверия рта для обеспечения лучшей фиксации съемного пластинчатого протеза;

3) наличие обширных рубцов между боковой поверхностью языка, дном полости рта и внутренней поверхностью челюсти;

4) обширные раны полости рта после резекции верхней челюсти;

5) синехии в носовых ходах и носовой части глотки (возникающие при травмах или воспалительных процессах);

6) дефекты крыльев носа (пересадка части ушной раковины по П.К. Суслову, Г.В. Кручинскому)

Кроме того некоторые хирурги прибегают к свободной эпидермизации носовых поверхностей небных лоскутов при ураностафилопластике, отопластике, формировании век и д.р. операциях. Показанием к свободной пересадке кожи является также наличие глубокого рубца или рубцов после ожогов лица.

Техника пересадки.

В челюстно-лицевой восстановительной хирургии используют разные по толщине трансплантаты кожи:

1. тонкие эпидермальные лоскуты, выкроенные по методу Яценко-Tirsch (0,2-0,4 мм);

2. расщепленные трансплантаты по методу Bleir и Braun (0,5-0,6 мм);

3. расщепленные трансплантаты по методу Педжета (3/4 толщины кожи, т.е. около 0.6-0,7 мм);

4. трансплантаты, включающие все слои кожи, но без подкожной жировой клетчатки.

При пересадке кожи в полость рта, на лицо и шею необходимо соблюдать следующие правила:

1. Проведение общеукрепляющего лечения в предоперационном периоде.

2. Тщательная подготовка раневой поверхности, на которую предполагают пересаживать кожу: иссечение рубцовой ткани, тщательный гемостаз и выравнивание раневой поверхности.

3. Удаление с лоскута подкожной жировой клетчатки, которая препятствует склеиванию кожи с раной и задерживает их срастание.

4. Трансплантаты кожи, пересаживаемые в полость рта, должны быть, как правило, возможно тоньше, т.е. без соединительной ткани. Такие лоскуты приживаются значительно быстрее и прочнее; если же пересаживаемый кожный лоскут впоследствии будет испытывать давление (например протезом), необходимо, чтобы он был более толстым (расщепленный или полнослойный).

5. Пересаживаемый трансплантат должен быть одинаковой толщины, т.е. срезать его нужно в одном слое. Это имеет особенно большое значение для получения ровного оттенка кожного трансплантата после его приживления на лице.

6. При пересадке кожи в полость рта, на нос или лоб следует учитывать (особенно у мальчиков) возможность роста волос на ней. Нужно применять тонкие расщепленные или эпидермальные лоскуты.

7. При пересадке нескольких лоскутов не следует оставлять между ними промежутков, т.к. после их приживления кожа приобретает мраморный вид.

8. Пересаживаемому кожному лоскуту необходимо обеспечить условия полного покоя на 10-12 суток.

9. Если пересажен кожно-жировой лоскут (в котором происходят более глубокие морфологические изменения, чем в эпидермальном, расщепленном или полнослойном кожном лоскуте), первая перевязка осуществляется не ранее 14-го дня.

Условия приживления кожного трансплантата зависят не только от его вида и качества, но большое значение имеет и почва, на которую он пересаживается. Лучше всего кожный трансплантат приживается на поверхности свежей раны, но только в том случае, если дно раны состоит из рыхлой соединительной ткани. Хуже кожа приживается на поверхности мышцы и фасции. Совершенно не приживает кожный лоскут на жировой ткани и поверхности обнаженной кости (без надкостницы). Кожные трансплантаты приживают на гранулирующей ране так же хорошо, как и на свежей. Грануляции должны быть ярко-красными, мелкозернистыми, не очень пышными. При необходимости пересадки кожи на кость, если последняя не покрыта надкостницей, следует снять долотом или фрезой кортикальный слой кости и оставить рану гранулировать. После развития хороших грануляций можно приступить к пересадке кожи.

Динамика приживления тонких лоскутов кожи. Пересаженный тонкий кожный лоскут при гладком приживлении претерпевает ряд изменений. На 4-5 день он выглядит бледным, сухим, как бы пергаментным. В дальнейшем, еще через 3-4 дня, самые поверхностные слои кожи начинают отставать, местами приподниматься в виде небольших тонких и сухих пленок, под которыми скапливается лимфа. В это время подлежащие слои кожи начинают розоветь и несколько утолщаться, а к 12-14 дню отслаивающиеся сухие пленки при смене повязки сами легко отходят, оставаясь на марле. К этому времени кожный трансплантат прочно срастается с ложем. В первые недели пересаженный лоскут остается, гладким, затем постепенно начинает сморщиваться, на нем появляются небольшие складки, он становиться более сухим, малоподвижным. Особенно сильное сморщивание лоскута наблюдается на подвижных местах (веки, губы). Для век следует брать лоскуты на одну треть шире и длиннее, чем имеющийся дефект кожи.

Пластические операции с использованием микрососудистых анастомозов технически сложны, состоят из четырех самостоятельных этапов - подготовка реципиентного ложа, формирование лоскута и перемещение его к дефекту, наложение микрососудистых анастомозов, ушивание донорской раны и краев лоскута.

Планирование операции. Оценку дефекта проводят по общим положениям пластической хирургии: учитываются локализации , величина , форма, глубина поражения, состояние окружающих тканей. Решающим условием в выборе метода операции является состояние сосудов вблизи дефекта. Неповрежденные артериальная и венозные системы лица позволяют выполнить анастомозы практически на всех ветвях наружной сонной артерии, лицевой и нижнечелюстной венах. При селективной ангиографии сонной артерии устанавливают уровень облитерации сосуда, наличие и пригодность для анастомозирования оставшихся ветвей.

Основные этапы операции. Подготовка реципиентного ложа. Выделяют воспринимающие сосуды. Оценивают сильный напор крови в артерии, достаточный для питания будущего лоскута. Концы сосудов иссекают до появления неповрежденных участков. Воспринимающие сосуды отсепаровывают на 2-3 см, что облегчает их перемещение во время микроэтапа. Окончив предварительное выделение сосудов, готовят воспринимающее ложе, после чего выкраивают образец по форме дефекта.

Формирование лоскута. По окончании выделения лоскута выбирают сосуды, пригодные для сшивания. Можно предварительно провести функциональную пробу: зажать клипсой один из стволов и через 10-15 мин проверить изменение кровоснабжения лоскута. На сосуды, намеченные для анастомоза, накладывают микроклипсы, разные по форме, на артерию и вену. Лоскут отсекают, переносят к дефекту.

Наложение микрососудистых швов. Вначале проводят окончательную обработку реципиентных сосудов по правилам микрососудистой техники. Для уменьшения спазма удаляют наружную оболочку центрального конца сосуда. При сомнениях в пригодности артерии для питания массивного лоскута проводят прямое наблюдение за силой вытекающей струи крови после пересечения артерии. Иногда пульсация артерии выражена хорошо, но струя крови слабая. Надо принять меры против спазма артерии (механическая дилатация, лекарственное воздействие и др.). Если после этого величина кровотока не увеличивается, то артерия обнажается дальше в проксимальном направлении. Анастомозы проводят по стандартной методике атравматичной круглой иглой, отдельными узловыми швами. На сосуд диаметром 1,5 мм накладывают 8-10 швов. После окончания наложения швов снимают клипсы с артерии и через несколько секунд - с вены. Проходимость анастомозов определяют по пульсации артерии дистальнее от линии швов, по венозному оттоку также за пределами швов. по появляющейся кровоточивости лоскута и по реакции капиллярного наполнения при надавливании на кожу лоскута. Бледное пятно, исчезающее в течении 3 с , свидетельствует о хорошем сбалансированном кровотоке в лоскуте. При подшивании лоскута на новом месте нужно всемерно избегать натяжения или перекручивания сосудистой ножки. Под лоскутом оставляют несколько резиновых выпускников и легко надавливают лоскут асептической повязкой. В центре повязки вырезают "окно" для наблюдения за состоянием трансплантата.

Вопросы, знание которых необходимо для изучения данной темы

1. Местные анестетики. Форма выпуска, максимальная однократная дозировка.

2. Типичные разрезы кожи при операциях на лице и шее.

3. Способы остановки кровотечения.

Литература

Основная

1. Хирургическая стоматология. Учебник /Под ред. Т.Г. Робустовой. М.: Медицина, 2003, С. 462-465.

2. Хирургическая стоматология. Учебник /Под ред. Т.Г. Робустовой. М.: Медицина, 2000, С. 642-649.

3. Хирургическая стоматология. /Под ред. В.А. Дунаевского. М.: Медицина, 1979, С. 429-434.

Дополнительная

1. Бернадский Ю.И. Травматология и восстановительная хирургия черепно - челюстно-лицевой области. – М.:Медицинская литература, 1999. - С.129-134.

2. Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области / Под. ред. А.И. Неробеева, Н.А. Плотникова. - М.: Медицина, 1997. - С.35-37.

3. Заусаев В.И., Наумов П.В., Новоселов Р.Д. и др. Хирургическая стоматология. - М.: Медицина, 1981. – С.494-497.

4. Клиническая оперативная челюстно-лицевая хирургия / Под ред. В.Н. Балина. - СПб.: Спец. лит., 1998. - С.87-92, 131-143, 422-427.

5. Руководство по хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии: в 2-х томах. Т.2 / Под ред. В.М.Безрукова, Т.Г.Робустовой. – Изд. 2-е. - М.: Медицина, 2000. - С.113-134.

6. Травмы челюстно-лицевой области / Под ред. Н.М. Александрова, П.З. Аржанцева. – М.: Медицина, 1986. – С.283-298, 327-338.

7. Восстановительная хирургия лица и шеи. /Под ред. Михельсона. - М.: Медицина, 1962. - С.57-74.