5 Дисциплина - Хирургическая стоматология, вчлх, лфк, реабилитология

Стоматологический факультет, 5 курс, 10 семестр, 20 занятие

Занятие 20

Тема: Пла­сти­ка ме­ст­ны­ми тка­ня­ми, взя­ты­ми по со­сед­ст­ву с де­фек­том, «лос­ку­та­ми на нож­ке», взя­ты­ми из близ­ле­жа­щих тка­ней. Пре­иму­ще­ст­ва, не­дос­тат­ки, по­ка­за­ния, про­ти­во­по­ка­за­ния. При­ме­не­ние ти­пич­ных спо­со­бов пла­сти­ки ме­ст­ны­ми тка­ня­ми для уст­ра­не­ния де­фек­тов губ и при­ро­то­вой об­лас­ти. За­ме­ще­ние де­фек­тов губ лос­ку­та­ми со щек, с об­лас­ти но­со­губ­ных бо­розд, с дру­гой гу­бы. Уст­ра­не­ние мик­ро­сто­мы, пла­сти­ка уг­лов рта. Опе­ра­ции по по­во­ду «двой­ной» гу­бы, уко­ро­че­ния уз­деч­ки гу­бы и язы­ка. Ма­те­ма­ти­че­ское обос­но­ва­ние пла­ни­ро­ва­ния пла­сти­че­ских опе­ра­ций ме­ст­ны­ми тка­ня­ми (А.А. Лим­берг). При­ме­не­ние сим­мет­рич­ных, не­сим­мет­рич­ных и со­че­тан­ных фи­гур.Пла­сти­ка лос­ку­та­ми тка­ней из от­да­лен­ных уча­ст­ков. Раз­ра­бот­ка и вне­дре­ние в прак­ти­ку сте­бель­ча­то­го лос­ку­та В.П. Фи­ла­то­ва. Био­ло­ги­че­ское обос­но­ва­ние его при­ме­не­ния. Ис­поль­зо­ва­ние фи­ла­тов­ско­го стеб­ля для за­ме­ще­ния де­фек­тов раз­лич­ных от­де­лов ли­ца и ор­га­нов по­лос­ти рта. Фор­ми­ро­ва­ние но­са из ко­жи фи­ла­тов­ско­го стеб­ля по ме­то­ду Ф.М. Хит­ро­ва.

Цель занятия: Изучить методики и виды местнопластических операций, их технические принципы, варианты. Научиться планировать закрытие дефекта круглой, треугольной, ромбовидной формы на бумажных моделях по Лимбергу. Усвоить принципы пластики встречными треугольными лоскутами по Лимбергу.

Изучить виды, показания, анатомическое обоснование пластики лоскутом на ножке. Научиться планировать оперативное лечение дефектов лица лоскутом на ножке. Изучить показания, виды и методики пластики стеблем Филатова. Научиться планировать операции, усвоить биологические основы операций стеблем Филатова.

Продолжительность занятия: 4 академических часа.

Место проведения занятия: челюстно-лицевое отделение, стоматологический кабинет поликлиники.

Краткое изложение темы практического занятия

Пластика местными тканями представляет собой заем тканей около (вокруг) дефектов и является одним из самых древних и эффективных методов восстановительной хирургии.

Преимущества пластики местными тканями:

1. используемые ткани однородны с прилежащими тканями по цвету и фактуре;

2. сохраняется иннервация и, следовательно, тонус тканей;

3. в зависимости от глубины поражения возможно включение в трансплантат мышц и слизистой оболочки без риска отторжения комбинированных тканей и объемное восполнение утраченных тканей;

4. быстрота лечения (возможен один этап операции).

Показаниями для местно-пластических операций является устранение небольших дефектов на поверхности лица, при которых необходимо достижение наибольшего косметического эффекта. Местно-пластические операции можно разделить на 3 вида:

1. иссечение и сближение тканей (иссечение рубца);

2. рассечение и раздвигание тканей (вшивание стебля или свободная пересадка кожи);

3. встречный обмен тканей (в том числе пластика лоскутами различной формы и на питающей ножке).

При местной пластике в тканях происходят следующие процессы: растяжение, сокращение и перемещение. Наиболее часто пользуются встречным обменом тканей. Основным его видом является обмен лоскутами равнобедренной треугольной формы. При их перемещении происходит совпадение длины краев раны. А.А, Лимберг выдвинул положение, что планировать пластические операции необходимо на основе перемещения как бы условно жестких поверхностей, не поддающихся сокращению и растяжению, и математически это обосновал. Для пластики встречными треугольными лоскутами необходимо провести три разреза: один срединный и два боковых в виде фигуры. При этом для правильного физиологического натяжения тканей необходимо, чтобы все разрезы были одинаковой длины. Если соединить линии между собой все концы этой фигуры, получится фигура ромба, у которой имеются две диагонали: короткая - наш срединный разрез, и длинная - диагональ, соединяющая отдельные точки фигуры в перпендикулярном положении относительно направления срединной линии. При встречном перемещении треугольных лоскутов: 1) смена диагонали; 2) закрывание и раскрывание углов; 3) смена краев раны.

В оперируемых тканях возникают следующие изменения:

1. так как меняется расположение диагонали (то есть на место короткой диагонали перемещается длинная), а срединный разрез всегда соответствует короткой диагонали, то в направлении этого срединного разреза происходит прирост длины, притом на величину, составляющую разницу между длиной диагонали;

2. при закрывании и раскрывании углов образуются "стоящий" и "лежащий" конусы.

При этом отмечаются следующие закономерности: большая величина угла определяет наибольшую выраженность конусовидного образования; чем больше разница между диагоналями, тем больше прирост тканей.

А.А. Лимберг дал таблицу коэффициентов продольного удлинения фигуры, т.е. отношение длинной диагонали к короткой при определенной величине углов фигуры. Углы:

30°х30° дают прирост длины на 25 %;

45°х45° - 50 %;

60°х60° - 75 %;

75°х75° - 100 %;

30°х90° - 50 % (при этом у вершины угла 30° - 9 %, а у вершины угла 90° - 41 %);

45°х90° - 73 % (у вершины угла 45° - 18 %, у вершины угла 90° - 55 %).

При пластике встречными треугольными лоскутами необходимо учитывать следующее:

1. существование трех групп фигур:

а) малоэффективных (углы 30°) с точки зрения продольного удлинения;

б) наиболее эффективных (углы 45°-90°);

в) малоэффективных, но дающих главным образом конусовидные изменения (углы свыше 90°);

2. небольшие "стоящие" и "лежащие" конусы поглощаются круговым сокращением и круговым растяжением, а конусы более 75°-90° не поглощаются;

3. предельное сокращение и растяжение боковых участков тканей взаимосвязано с длиной срединного разреза и находятся в соотношении 3:1;

4. необходимы запас боковой подвижности тканей и в связи с этим правильное расположение фигур. Без наличия достаточного запаса боковой подвижности тканей пластика местными тканями невозможна;

5. если у симметричных фигур продольное удлинение будет одинаковым, то у несимметричных фигур основное удлинение происходит у вершины большего угла, а убыль ширины - у основания меньшего угла;

6. величина прироста продольного удлинения зависит от абсолютной величины фигуры (длины срединного разреза) и от величины её углов.

В результате местно-пластических операций может быть достигнуто следующее:

1) удлинение поверхности кожи в определенном направлении:

2) укорочение в определенном направлении;

3) конусовидное выпячивание или углубление в нужном месте;

4) устранение конусовидных выпячиваний;

5) замена одних тканей другими.

Лоскут на питающей ножке - это ограниченный участок кожи с подкожной жировой клетчаткой, отслоенной от подлежащих и окружающих тканей и связанной с ними ножкой или ножками, через которые осуществляется его питание. Показаниями к применению данного метода пластики являются недостаток тканей вокруг дефекта для проведения местнопластических операций, значительные рубцовые изменения прилежащих к дефекту тканей, создание контуров поврежденных областей, а в некоторых случаях и создание внутренней выстилки (пластика дефекта крыла носа с дублированным лоскутом из губно-щечной складки). Лоскуты на питающей ножке могут быть выкроены из тканей, непосредственно прилежащих к дефекту, близлежащих к дефекту, а так же с отдаленных участков поверхности тела. Жизнеспособность лоскута зависит от его длины и ширины (это соотношение должно быть 1:3 или даже 1:5). Лоскут нужно выкраивать в одном слое подкожной клетчатки от кончика до основания, чтобы не пересекать кровеносные сосуды, идущие, как правило, в одной плоскости. Он не должен быть тонким. Величина лоскута должна соответствовать величине дефекта, что способствует лучшей адаптации лоскута и воспринимающего ложа, созданию нормального натяжения тканей. Последнее не должно быть чрезмерным или наоборот, недостаточным, ведущим к перегибу. Указанные погрешности могут явиться причиной трофических нарушений в лоскуте вплоть до его некроза. При благоприятном приживлении лоскута отсечение питающей ножки производят на 16-21-й день. Различают несколько видов лоскута на ножке.

Лоскут на одной питающей ножке применяется при индийском методе ринопластики (используется лоскут на ножке со лба), при пластике губ по Диффенбаху, Брунсу, Израэлю, Аббе, Косых, Иванову, устранение дефекта концевого отдела носа (лоскут из губо-щечной складки) и др. Кожно-жировые лоскуты на одной ножке часто формируют в области носогубной борозды для устранения дефекта верхней или нижней губы, нижнего века. Лоскуты из поднижнечелюстной и подподбородочной областей, шеи используют для замещения дефектов губ, щек, в том числе при двухэтапной пластике в случае сквозных дефектов. С помощью лоскутов, взятых с височной, височно-лобной области, устраняют дефекты век.

Лоскут на двух питающих ножках. Эти лоскуты часто называют мостовидными. Наиболее распространено применение лоскута по А.Г. Лапчинскому (из тканей подподбородочной области)- для устранения дефектов нижней губы. Для создания верхней и нижней губ используют забральный лоскут по Лексеру. Выкраивают лоскут из тканей теменной области, делая параллельные разрезы, и перекидывают его в виде забрала на дефект губы.

Опрокидывающийся лоскут формируют так, чтобы основание его располагалось по краю дефекта, затем поворачивают на 180º внутрь дефекта (опрокидывают). Этот лоскут применяют для создания внутренней выстилки щеки при сквозном дефекте и образования внутренней выстилки носа, неба.

Артериаризированный лоскут - это однослойный лоскут на одной ножке, в котором находится крупный питающий сосуд. Лоскут из губно-щечной складки должен иметь угловую артерию, лоскут из височной области - поверхностную височную; лоскут из затылочной области - затылочную артерию. Часто используют артериаризированный лоскут с круговой артерией и веной рта, включенными в его основание, при пластике по Аббе.

Артериаризированный лоскут может вообще не иметь кожи у основания, а включать только подкожную клетчатку с сосудами (лоскут на скрытой сосудистой ножке). Такой лоскут применяют для устранения дефекта верхнего века (лоскут из тканей лобной области по методу Монкса), при пластике бровей (на скрытой сосудистой ножке - по Казаньян и Конверс, Мухину). Выкроенный с волосистой части головы лоскут, основанием которого является поверхностная височная артерия, подводится к освеженной поверхности дефекта брови через тоннель.

Удвоенный лоскут образуют из двух однослойных лоскутов, соприкасающихся своими раневыми поверхностями. По Клаппу, на плече лоскут формируют в поперечном направлении, а на груди - в продольном. Лоскут по Рауэру формируют на плече в продольном направлении, а на груди - в поперечном. Этот лоскут называют также плечегрудным и используют для закрытия обширных сквозных дефектов с одномоментным созданием внутренней и наружной выстилки.

В 1916 году академик В.П. Филатов для устранения дефектов тканей лица предложил оригинальный метод пластической хирургии - перенос кожного лоскута, свернутого в трубку, вместе с подкожной жировой клетчаткой (круглый стебельчатый лоскут).

Показания к применению круглого стебля В.П. Филатова в хирургии челюстно-лицевой области, полости рта и шеи:

1. обширные сквозные дефекты мягких тканей лица, то есть дефекты как кожного покрова, так и слизистой оболочки полости рта;

2. обширные несквозные раневые поверхности, образующиеся на лице и шее после иссечения больших по площади и глубоких рубцовых массивов или сосудистых опухолей;

3. значительные размеры дефектов твердого неба, закрыть которые местными тканями невозможно;

4. тотальные или субтотальные дефекты носа (ринопластика по методу Ф.М. Хитрова);

5. дефекты в результате отрыва или отстрела подбородка;

6. субтотальные или тотальные дефекты ушных раковин и губ;

7. рецидивирующие анкилозы височно-челюстного сустава (операция по методу А.А. Лимберга);

8. тотальные или субтотальные дефекты языка.

Техника формирования стебля.

Двумя параллельными разрезами выкраивают кожную ленту необходимой длины и ширины. Величина кожной ленты может быть различной: от 2 до 10 см в ширину и от 5 до 40 см в длину. Длина и ширина ленты зависят от места, с которого выкраивается лента, от толщины подкожного жира, способа перенесения стебля к дефекту и от задач, поставленных перед хирургом при пластике круглым стеблем. Когда кожный лоскут выкроен, тщательно останавливают кровотечение, после чего приступают к сшиванию лоскута, завертывая его обнаженной поверхностью внутрь. Оставляют незашитыми концы стебля у его ножек, где сшивание лоскута начинает вызывать уже некоторое натяжение кожи. Лоскут зашивают конским волосом, причем вколы иглы делают близ края кожи, чтобы уменьшить натяжение стебля. Затем приступают к сшиванию кожи на месте, где выкроен лоскут; перед сшиванием удобно стебель поднять на тупых крючках. Сшивают узловатыми швами. Концы дефекта, соответствующие концам не сшитого лоскута оставляют пока открытыми, затем сшивают обнаженные участки у обоих концов стебля. Первый шов накладывают у верхушек двух сходящихся треугольников шелком. Для остальных швов лучше пользоваться волосом. М.П. Шефтель предложил покрывать треугольный дефект на обоих концах стебля треугольным лоскутом, образованным сбоку ножки, с основанием на линии, соединяющей концы параллельных разрезов.

Биологические обоснования жизнеспособности стебля.

В круглом стебле вся сеть артериальных и венозных сосудов замыкается в кожный футляр, в котором она через его ножку остается связанной с остальной системой кожного кровообращения. Через 4-5 дней в различных отделах тела стебля устанавливаются коллатерали между сосудами ножек. Развивается атипичная артериальная сеть. К восьмому дню образуется мощная атипичная, равномерно развитая артериальная сеть, пронизывающая все тело ножки стебля. Сосуды располагаются преимущественно по магистральному типу. После образования стебля дегенеративные явления в нем отсутствуют. Это объясняется его закрытой формой и малым рубцеванием. Некоторые кожные нервы в стебле сохраняются, другие подвергаются дегенеративным изменениям. Кожный лоскут сначала утрачивает все виды чувствительности: Чувствительность восстанавливается через 4-6 недель (сначала болевая, затем тактильная и, наконец, температурная). Восстановление идет от периферии к центру стебля со стороны материнской почвы, в связи с регенерацией чувствительных нервов.

Выбор места для образования стебля.

Круглый стебель может быть образован на любом месте, где кожа имеет поддающуюся смещению клетчатку, то есть где кожа собирается в складку. Это: шея, наружно–боковая поверхность предплечья, передняя поверхность плеча, наружная сторона области локтевого сустава, область перехода с груди на плечо, боковая поверхность груди – параллельно направлению реберных дуг, передняя поверхность груди – косо к низу от акромиального конца ключицы к грудине, кожа живота - в вертикальном и косом направлении, спина - кнутри от лопатки и под ней. При выборе места для образования стебля нужно учесть количество необходимого материала, его толщину, цвет, наличие волос и степень возможного обезображивания туловища или конечностей в результате образования кожного рубца.

Послеоперационный уход за стеблем.

Под стебель подводят прослойку из нескольких слоев марли, подкладывают 2-3 плотных не толстых валика из марли для полной изоляции. По обеим сторонам стебля укладывают во всю его длину два крупных защитных валика из ваты, чтобы он не был сдавлен при перевязке. После операции непрерывно до 48 часов можно прогревать изготовленный стебель лампой соллюкс (температура 32°С). Стеблю должен быть обеспечен полный покой. Нужно предохранить стебель от сдавления, ушибов, трения. В случае инфицирования кожи в области выкроенного лоскута необходимо тщательно отграничить стебель от подлежащей раны прокладками, мазевыми повязками. Стебель, на следующий день после его образования, необходимо обязательно осмотреть. Если отток крови затруднен, он набухает и становится более плотным; иногда поверхностные слои эпидермиса приподнимаются в виде пузыря. Пузыри следует немедленно вскрыть, а на подлежащей коже сделать глубокие насечки. При появлении цианоза следует снять 1-2 шва. Если возникает некроз центральной части стебля, то следует добиваться перехода его в сухой некроз. В случае кругового необширного некроза стебля можно после иссечения омертвевшей части попытаться сшить концы стебля.

Миграция и тренировка стебля.

Перенесение материала осуществляется путем его миграции. Стебель может быть приближен к лицу так называемым гусеничным шагом в несколько этапов. Стебель одноэтапно подводят к месту дефекта через руку. Стебель, образованный на верхней конечности, подносится к дефекту простым поднятием руки. Если стебель образован на груди по ходу ребер, то одну из его ножек отсекают и переносят на внутреннюю поверхность плеча, а через две недели – к дефекту. Если стебель образован на животе, то его следует перенести на кисть или предплечье, а затем к дефекту. Способов подшивания существует несколько. А.А. Лимберг делал линейный разрез на кисти между I и II пястной костью, распрепаровывал края раны и в образовавшийся дефект вшивал ножку стебля. Каждое положение стебля требует предупреждения возможности отрыва стебля от места его прикрепления. Подготовка стебля к перенесению проводится двумя путями. Можно переносимую ножку стебля подвергнуть тренировке, которая состоит в том, что на этот конец накладывают резиновый жгут и зажимают инструментом. Такое сдавление конца стебля производят ежедневно начиная с пяти минут и каждый следующий день, прибавляя по 5 минут. Продолжительность сдавления доводят до одного часа, производя его несколько раз в день. Если после такой тренировки перетянутый стебель сохраняет нормальную окраску и температуру, и не отекает, то его можно отсечь и перенести без риска омертвления.

Второй способ тренировки стебля состоит в образовании у одной из его ножек площадки. Блэр предложил очерчивать ножом у основания ножки площадку через всю толщу кожи длиной в 4-7 см., шириной в 3-6 см., в зависимости от величины стебля. Очерченная площадка полностью отпрепаровывается с сидящим на ней стеблем и вновь, тот час же подшивается обратно. Если через 1-2 дня площадка оказывается в хорошем состоянии, то такой стебель можно переносить. Переносят лоскут после приживления и снятия швов.

Образование так называемого висячего стебля может служить так же одним из верных способов проверки жизнеспособности стебля. Для этого за 5-6 дней до переноса ножки стебля к дефекту ее отсекают и на отсеченный конец накладывают швы. Таким образом, стебель остается висеть на одной ножке. Если все хорошо, то можно с гарантией полного приживления переносить его к дефекту.

Общая продолжительность лечения больных с применением филатовского стебля равна в среднем 116 дней.

Если после формирования стебля, одну из его ножек тот час отсекают и сразу же переносят с живота (груди) на предплечье, такой стебель называется ускоренным. Если же отсеченную ножку сразу же переносят к краю дефекта на лицо и используют для частичного замещения этого дефекта, то в таком случае стебель называется острым.

Длина острого или укороченного стебля не должна превышать 12-14 см.

Вопросы, знание которых необходимо для изучения данной темы

1. Методы обработки рук хирурга и операционного поля.

2. Виды анестезий, применяемых при операциях на мягких тканях.

3. Особенности ПХО ран челюстно-лицевой области.

4. Анатомо-топографическое строение головы и шеи.

5. Общехирургические и специальные инструменты для пластических операций.

6. Анатомическое строение кожи и подкожной клетчатки.

Литература

Основная

1. Хирургическая стоматология. Учебник /Под ред. Т.Г. Робустовой. - М.: Медицина, 2003, С. 454-462.

2. Хирургическая стоматология: Учебник /Под ред. Т.Г. Робустовой. - М.: Медицина, 2000, С. 626-642.

3. Хирургическая стоматология. Учебник /Под ред. В.А. Дунаевского. М., Медицина, 1979, С. 421-447.

Дополнительная

1. Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области. / под ред. А.И. Неробеева, Н.А. Плотникова. – М.: Медицина, 1997, С. 17–28.

2. Заусаев В.И., Наумов П.В., Новоселов Р.Д. и др. Хирургическая стоматология. - М.: Медицина, 1981,С.489-494, 497-504, 515-517.

3. Клиническая оперативная челюстно-лицевая хирургия /Под ред. В.Н. Балина. С-Пб.: Спец. лит., 1998, С. 77-87, 94-114, 121-123, 167-174, 324-328.

4. Травмы челюстно-лицевой области / под ред. Н.М. Александрова, П.З. Аржанцева. – М.:Медицина 1986, С. 298-335.

5. Козлов В.А. Хирургическая стоматологическая помощь в поликлинике - М.: Медицина, 1985, С.195-196.

6. Лимберг А.А. Планирование местнопластических операций – Л.:МЕДГИЗ, 1963. –595 с.

7. Бернадский Ю.И. Травматология и восстановительная хирургия черепно - челюстно-лицевой области. – М.:Медицинская литература, 1999. - С.119-129.

8. Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области / Под ред. А.И. Неробеева, Н.А. Плотникова. – М.: Медицина, 1997. - С.64-70..

9. Руководство по хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии: в 2-х томах. Т.2 / Под ред. В.М. Безрукова, Т.Г. Робустовой. – Изд. 2-е. - М.: Медицина, 2000. - С.149-151.