Снятие кожных швов

Кожные швы может снимать сестра в присутствии врача. Для этой процедуры необходимы пинцеты, ножницы, маленькая сал­фетка.

Последовательность действий:

1. Швы обрабатывают раствором йодната.

2. Захватив узел шва пинцетом, легким потягиванием выводят подкожную часть нити (у больного она обычно белого цвета в от­личие от накожной части темного цвета).

3. Подведя острую браншу ножниц под белую часть нити ее

рассекают у поверхности кожи.

4. Шов легко удаляют (рис. 130).

5. Каждый снятый шов кладут на лежащую рядом развернутую маленькую салфетку, которую после снятия всех швов свертывают пинце­том и бросают в таз с грязным ма­териалом.

6. После снятия швов линию швов обрабатывают йодона- том и делают наклейку.

Рис. 130. Снятие кожных

швов.

Наложение и снятие скобок Мишеля

При наложении металлических скобок Мишеля на кожу края раны сближают пинцетами. Хирург, захватив скобку специаль­ным пинцетом, сжимает ее перпендикулярно ране. Скобки на­кладывают на расстоянии 1-1.5 см друг от друга.

Для снятия металлических скобок требуется скобкосниматель и зажим для скобок Мишеля (рис. 131). Вместо зажима для ско­бок можно пользоваться кровоостанавливающим изогнутым за­жимом Бильрота, а также хирургическим пинцетом.

Последовательность действий:

1. Подводят браншу скоб-коснимателя под среднюю часть скобки.

2. Сжимают инструмент и скобку.

3. Выделяют из кожи сначала один, затем другой зубчик и уда­ляют ее.

4. При снятии скобки пинцета­ми или зажимами ее захватывают за оба конца, разгибают и извле­кают из кожи зубчики.

5. После снятия скобок линию швов обрабатывают йодонатом и делают наклейку. Убедившись в прочности наклейки, больного_п просят одеться. При перемещении и одевании больному помогают палатные сестры и санитарка перевязочной.

Рис.131. Пинцет для наложения скобок Мишеля (а), зажим для их снятия (б); набор скобок (в);

Хирургические инструменты

Операция включает ряд последовательных этапов: разъеди­нение тканей, их фиксацию, остановку кровотечения, соединение рассеченных тканей. Для обеспечения операции служат хирурги­ческие инструменты. Хирургические инструменты делятся на две большие группы: общие хирургические инструменты и инстру­менты специального назначения.

Общие хирургические инструменты (рис. 132) по их назначе­нию можно разделить на четыре группы:

1. для разъединения тканей — скальпели, ножи, ножницы, пилы, долота, остеотомы, кусачки и др.;

2) для остановки кропотечения - кровоостанавливающие за­жимы (типа Кохера, Бильрота, Холстеда и др,) и лигатурные иг­лы Купера и Дешана;

3) инструменты фиксационные (расширяющие и вспомога­тельные) — пинцеты анатомические, хирургические, лапчатые; ту­пые и острые крючки, зонды; большие расширители (зеркала); костные фиксационные щипцы;

4) для соединения тканей - иглодержатели разных систем с колющими и режущими иглами, инструменты для костного шва.

Инструменты специального назначения, применяемые для разного рода специализированных оперативных вмешательств в офтальмологии, отоларингологии, нейрохирургии, кардиологии и пульмонологии, гинекологии и урологии (рис. 133).

,.. ■ ■ • ■

РАНЫ

Лечение ран. Все раны разделяют на две группы: подлежа­щие хирургической обработке и не подлежащие хирургической обработке.

Хирургической обработке не подлежат мелкие поверхностные раны с узким входным и выходным отверствиями при отсутствии признаков повреждения крупного кровеносного сосуда, нервов, сухожилий и костей, множественные мелкие поверхостные слепые раны. Лечение таких ран заключается в первичной обработке и туалете их с целью предупреждения инфекционных осложнений. К поверхостным повреждениям относят, в частности, ссадины, ко­торые часто загрязнены землей с внедрением ее частиц в кожу. Лечение заключается в очищении раневой поверхности от загряз­нений- Рану очищают ватными тампонами или марлевыми шари­ками, смоченными перекисью водорода. Такой тщательный туа­лет проводят несколько раз до полного удаления внедрившихся частиц земли и других загрязнений. Обрывки эпидермиса отсе­кают ножницами.

Общие хирургические инструменты.

I — режущие инструменты: 1 — скальпель брюшистьш; 2 — скальпель остроконечный; 3 — нож ре­зекционный прямой; 4 — нож ампутационный; 5 — ножницы тупоконечные; 6 — ножницы остроконеч­ные; 7 — ножницы Купера; 8 — ножницы Рихтера; 9 — Ножницы сосудистые;

II — кровоостанавливающие инструменты: 10—11 — Зажим Кохера прямой и изогнутый; 12—13 — зажим Бильрота прямой и изогнутый; 14—15 — зажим "москит" прямой и Изогнутый; 16 — диссектор; 17 — сосудистая клемма Блелока;

III — инструменты фиксационные: 18 — пинцет хирургический; 19 — пинцет анатомический; 20 — пинцет лапчатый; 21—22 — острый и тупой зубчатые крючки; 23 — пластинчатый С-образный крючок Фарабефа; 24 — острый однозубый крючок; 25 — зонд желобоватый; 26 — зонд пуговчатый; 27 — зонд Кохера; 28 — лопаточка Буяльского; 29 — цапка для белья; 30 — корнцанг;

IV — инструменты для соединения тканей: 31 — игла Дешана; 32 — игла Ревердена: 33 — иглодер­жатель Гегара; 34 — иглодержатель Троянова; 35 — иглодержатель Матье; 36 — иглы колющие; 37 — иглы режущие; 37а — игла прямая; 38 — скобочник Мишеля; 39 — пинцет для снятия скобок; 40 — скобки Мишеля.

Рис. 133. Некоторые виды специального хирургического инструментария. 1—2 — распатор прямой и изогнутый Фарабефа; 3 — распатор реберный Дуайена; 4 — элеватор; 5—6—7 — долота; 8 — остеотом; 9 — молотки; 10 — костные ложки; 11 — ректрактор; 12 — пила листовая; 13 — пила дуговая; 14 — проволочная пила Джильи-Оливекрона; 15 — секвестральные щипцы; 16 — костные щипцы Люэра; 17 — костные щипцы Лнстона; 18 — костные щипцы Даль-греиа; 19 — костодержатель; 20 — реберные ножницы Дуайена; 21 — трепан ручной; 22 — фреза шаровидная; 23 — фреза копьевидная; 24 — буравчик; 25 — сверло; 26 — перфоратор; 27 — штифты для остеосинтеза; 28—29 — металлические пластинки и шурупы для остеосинтеза; 30 — проводник Поленова; 31 — шпатели мозговые;

Рис. 133. (продолжение)

32 — костный однозубый крючок; 33 — ранорасширитель; 34 — зеркало угловое; 35 — зеркало Со­образное; 36 — кишечный жом эластический; 37 — кишечный жом раздавливающий; 38 — зажим Микулича; 39 — жом Пайера; 40 — зеркало печеночное; 41—42 — троакары прямой и изогнутый; 43 — буж металлический печеночный; 44 — щипцы биопсионные; 45 — щипцы лапчатые; 46 — зер­кало пузырное; 47 — зеркало почечное; 48 — зажим Федорова; 49 — щипцы Левковича изогнутые: 50 — щипцы ложечные; 51 — проводники для ретроградного введения катетеров; 52 — бужи урет­ральные; 53 — цистоскоп; 54 — зеркало прямокишечное; 55 — зажим Люэра; 56 — ректороманоскоп; 57 — аппарат ПКС-25 для сшивания пищевода с кишкой или желудком; 58 — аппарат УКЛ-60 большой для ушивания корня легкого; 59 — аппарат НЖК — для желудочно-кишечного анастомоза; 60 — электродерматом с вращающимся ножом; 61 — аппарат для сшивания крове­носных сосудов; 62 — криозажим; 63 — криопинцет; 64 — установка УРСК-8-Н — ультразвуковой генератор и волноводы для рассечения и соединения тканей.

При точечных колотых и поверхностных небольших ранах окружающую кожу Обрабатывают йодонатом (раствором йода), а рану перикосью водорода, просушивают и закрывают асептической повязкой или пленкообразующими аэрозолями, клеем БФ-

6. Больные с такими ранами, особенно с колотыми, подлежат дальнейшему наблюдению для своевременной диагностики раз­вивающегося гнойного процесса (абсцесс, флегмона, панариций и др.). В целях профилактики этих осложнений следует при оказа­нии первой помощи вводить в окружающие рану ткани раствор антибиотиков. Наличие раны является показанием к проведению экстренной профилактики столбняка.

■

ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАНЫ

Цель:

1) удаление попавших в рану микроорганизмов путем иссечения ее краев, дна или рассечения тканей;

2. удаление всех поврежденных тканей, сгустков крови, являющихся питательной средой для микробной флоры;

3. перевод всех видов ран в резаные для ускорения процессов регенерации;

4. тщательный, полный и окончательный гемостаз;

5. восстановление анатомической целости поврежденных тканей путем наложения швов и при необходимости дренирование раны.

Показания. Первичной хирургической обработке подлежат обширные раны мягких тканей с размозженными, рваными, не­ровными краями и сильно загрязненных землей; все раны с по­вреждением крупных кровеносных сосудов, нервов, костей.

Первичная хирургическая обработка ран производится в сро­ки до 24 – 48 часов и должна быть по возможности одномоментной и исчерпывающей. Подготовка к первичной хирургической обра­ботке заключается в туалете кожи вокруг раны, обработке опе­рационного поля по методу используемому в данном лечебном учреждении, премедикации. Первичная хирургическая обработка раны начинается с общего или местного обезболивания.

Противопоказания: 1) Шок; 2) Острая анемия; 3) Коллапс; 4) Развитие гнойного воспаления.

Набор инструментов для первичной хирургической обработ­ки ран. С повреждением только мягких тканей используется об­щий набор хирургических инструментов, в который входят: цапки для укрепления операционного белья — 8 шт, скальпели брюшистые или остроконечные — 4 шт, пинцеты хирургические — 4 шт, пинцеты анатомические - 2 шт, пинцет анатомический длин­ный – 1 шт, зажимы кровоостанавливающие с нарезкой и зубча­тые Бильрота и Кохера — 15 шт, ножницы Купера — 3 шт, ножни­цы изогнутые Рихтера — 1 шт, ножницы прямые — 1 шт, крючки острые 3-х зубчатые — 2 шт, крючки Фарабефа — 2 шт, игла Деша-на лигатурная — 1 шт, зонд желобоватый — 1 шт, зонд пуговчатый — 1 щт, ложечка Фолькмана — 1 шт, корнцанги прямые иизогнутые – 2 шт, иглы режущие разные – 15 шт, иглы круглые кишечные — 10 щт, шприцы и иглы к ним разных размеров — 5 шт. При повреждении сосудов, нервов и костей дополнительно используются специальные хирургические инструменты.

Рис, 134. Схема первичной хирургической обработки раны .

а – начало иссечения;

б – завершение иссечения стенок раны на всю глубину.

Техника операции. Первичная хирургическая обработка раны состоит из рассечения, иссечения краев, стенки и дна рапы на толщину 0,5 – 2 см. Если рана широко зияет и при разведении крючками возможен достаточный доступ ко всем ее отделам, то рассечение тканей не обязательно. Края раны разводят острыми или пластинчатыми крючками, удаляют инородные тела, свернувшуюся кровь, останавливают кровотечение.

Затем производят иссечение краев, стенки и дна раны, включая кожу, фасции, поврежденные мыщцы (рис, 134), В пределах жизнеспособных тканей, которые определяются по цвету, появлению капилярного кровотечения и сокращению мышечных волокон. После иссечения поверхностных слоев раны загрязненные инструменты заменяют на чистые, а перчатки обрабатывают антисептическими растворами. В связи с исключительно богатым кровоснабжением мягких тканей лица иссекать раны в этой области следует весьма экономно, удаляя лишь явно омертвевшие участки. То же относится к ранам паль­цев.

Первичный шов на огнестрельную рану, как заключительный этап хирургической обработки, недопустим. Он может быть нало­жен только при ранении лица, волосистой части головы, мошонки и полового члена, проникающем ранении груди с открытым пневмо­тораксом И после лапаротомии, ранении сустава, при уверенности в полноценной произведенной первичной хирургической обработки, отсутствии раневых карманов и угрозы развития раневой инфек­ции, а также если есть возможность наблюдения за течением ране­вого процесса в послеоперационном периоде.

Ушивание раны производят без остаточных полостей и кар­манов в глубине раны (рис 135), Между швами на 1-2 суток оставляют выпускник для раневого экссудата – полоску резиновой перчатки, Если есть угроза развития раневой инфекции, то рану не зашивают, а рыхло тампонируют салфетками, смочен­ными антисептическим раствором.

Рис. 135. Наложение швов на рану кожи и подлежащих тканей.

а - правильное; б - неправильное.

Во время первичной хирургической обработки допустимо наложение провизорных швов: проводят обычным способом нити, но оставляют их незавязанными. Сведение краев раны и затягивание швов производят при благоприятных условиях в ране, на 3-4-е сутки.

При отсутствии инфекционных осложнений рану можно зашить до появления грануляций первичным отсроченным швом. Рана может быть зашита после стихания воспаления при развитии здоровых грануляций, в таких случаях края раны стя­гивают липким пластырем, либо на нее накладывают вторичный ранний шов. Между швами обычно оставляют резиновый вы­пускник или на дне помещают дре­нирующую трубку с активной аспи­рацией экссудата по Субботину-Редону (рис. 136).

Если рану по тем или иным при­чинам длительное время не удается зашить и возможность к зашиванию ее появилась только после развития рубцовой ткани, то рану зашивают после иссечения рубцов - наклады­вают поздний вторичный шов.

Рис. 136. Дренирование ра-лигируют, крупные на время захва- невых карманов по Суббо-тывают зажимами. При оскольчатом тину-Редону с активной ас-переломе костей удаляют свободные пирацией по дренажу раневого экссудата.

При сочетанных ранениях, когда повреждаются сосуды, нервы, кости, первичную хирургическую обработку раны производят в определенной по­следовательности. После иссечения нежизнеспособных тканей останавли­ вают кровотечение - мелкие сосуды потерявшие связь с надкостницей осколки и производят остеосинтез, затем сшивают сухожилия мышц.

При повреждении крупных вен их чаще лигируют, а концы артерий сшивают. С поврежденным нервом поступают в зависи мости от состояния мягких тканей, степени их разрушения, Пер вичный шов нерва в ране накладывают если есть возможность создать для нерва ложе из поврежденных тканей.

После первичной хирургической обработки рану послойно зашивают, конечность иммобилизируют на сроки, необходимые для консолидации кости, регенерации нерва или прочного срас­тания сухожилий. Огнестрельные раны в военных условиях нель­зя ушивать после первичной обработки из-за опасности развития анаэробной инфекции.

Обработка ран при проникающих ранениях сустава состоит из иссечения мягких тканей, включая края раны суставной кап­сулы. После этого в сустав вводят антибиотики и суставную кап­сулу ушивают кетгутовыми швами. Если невозможно радикально удалить разрушенные ткани, то ушивают только суставную кап­сулу. Рану мягких тканей не зашивают, а рыхло тампонируют.

При лечении сложных, трудно доступных для дренирования нагноившихся ран в настоящее время с успехом применяют метод постоянной аспирации и длительного орошения антисептическими растворами и протеолитическими ферментами.