Редкие альвеолярные болезни

Альвеолярная белковая дистрофия характеризуется избыточным отложением в альвеолах липопротеинов

Альвеолярная белковая дистрофия, также названная липопротеинозом, является редким заболеванием, при котором альвеолы заполнены зернистым эозинофильным материалом с очень высоким содержанием сурфактанта. Заболевание первоначально было описано как идиопатическое, но недавние исследования выявили связь с (1) нарушениями иммунитета; (2) злокачественными новообразованиями (особенно лейкоз и лимфома); (3) респираторными инфекциями; и (4) выделением в окружающую среду неорганический пыли.

Патогенез

Причина альвеолярной белковой дистрофии неясна, может иметь значение пониженная активность альвеолярных макрофагов и перепроизводство сурфактанта пневмоцитами II типа. Однако, большое количество белка указывает на дополнительный (хотя и неизвестный) механизм. В большинстве случаев установить причину не удается. Однако, последние исследования не позволяют исключить, что заболевание связано с недостатком колониестимулирующего фактора моноцитарно-гранулоцитарного ростка (GM-CSF).

Рис. 12-36. Альвеолярная белковая дистрофия. Альвеолы и альвеолярные ходы содержат зернистую эозинофильную массу.

Патология

Макроскопическое исследование выявляет значительное увеличение массы легких, они липкие на ощупь, с поверхности разреза стекает желтая жидкость. Повсюду рассеянны плотные белесовато-желтые узлы, диаметром от нескольких миллиметров до 2 см. Микроскопически в респираторных бронхиолах, альвеолярных ходах и альвеолах обнаруживается зернистая масса (рис. 12-36). В этой эозинофильной массе можно найти слущенные пневмоциты II типа, фрагменты погибших клеток, пенистые макрофаги. Общий план строения легких не нарушен. В интерстиции может присутствовать небольшое воспаление. Во внутриальвеолярных массах иммуногистохимическими и электронномикроскопическими методами выявляются большие концентрации сурфактанта.

Клинические проявления

Альвеолярная белковая дистрофия – заболевание взрослых. В литературе есть несколько сообщений о случаях заболевания у детей. Заболевание проявляется лихорадкой, продуктивным кашлем и одышкой. Наиболее частым рентгенологическим признаком являются двусторонние симметричные диффузные затемнения, которые могут исходить из корней. Часто встречаются рецидивы респираторные инфекции (особенно вызванных грибковой флорой или Nocardia). Для лечения применяют повторные бронхоальвеолярные лаважи на протяжении многих лет, которые удаляют липопротеин из альвеол, что позволяет остановить прогрессирование болезни. Без лечения альвеолярная белковая дистрофия вызывает у каждого третьего пациента прогрессирующую дыхательную недостаточность.

Диффузные геморрагические болезни легких - главным образом иммунологические заболевания

Диффузные альвеолярные кровоизлияния могут возникать при разнообразных клинических ситуациях (Таблица 12-2). Гистологически заболевания проявляются либо свежими кровоизлияниями (множество эритроцитов в просвете альвеол), либо старыми кровоизлияниями (гемосидероз). В межальвеолярные перегородки инфильтрированы нейтрофилами (нейтрофильный капиллярит), что напоминает лейкоцитарный некротический васкулит в других органах, например в коже. Некротический васкулит в легких особенно характерен для синдрома Вегенера и системной красной волчанки.

Табл. 12-2 Заболевания, сопровождаемые легочными кровоизлияниями.

Заболевание	Иммунологический механизм
Синдром Гудпасчера	Антитела к базальной мембране
Системная красная волчанка	Иммунные комплексы
Смешанная криоглобулинемия
Болезнь Шенляйн-Геноха
Болезнь IgA
Синдром Вегенера	Антинейтрофильные цитоплазматические антитела (ANCA)
Идиопатический гломерулонефрит
Идиопатическое легочное кровоизлияние	Нет иммунологических маркеров

Синдром Гудпасчера

Это аутоиммунное заболевание, характеризующееся образованием антител к базальной мембране почечных клубочков. Синдром Гудпасчера проявляется триадой: диффузными альвеолярными кровоизлияниями, гломерулонефритом, и циркулирующими в крови аутоантителами к базальным мембранам. Перекрестная реактивность между альвеолярными и гломерулярными базальными мембранами объясняет одновременное поражение легких и почек. Патогенез синдрома Гудпасчера более подробно обсужден в Главе 16.

Патология

У больных синдромом Гудпасчера выявляются обширные внутриальвеолярные кровоизлияния (рис. 12-37A). Макроскопически легкие в начале болезни повышенной массы, темно-красные, позднее они приобретают коричневато-ржавый цвет. Гистологически в просветах альвеол выявляются эритроциты и макрофаги, нагруженные гемосидерином. Может присутствовать преходящий альвеолит, характеризующийся наличием нейтрофилов внутри межальвеолярных капилляров и вокруг них. Альвеолярные перегородки немного утолщены за счет интерстициального фиброза и гиперплазии пневмоцитов II типа. Иммунофлюоресцентные методы исследования обнаруживают линейные депозиты IgG и комплемента в базальных мембранах альвеол и почечных клубочков (см. рис. 12-37B).

Клинические проявления

Синдромом Гудпасчера обычно страдают молодые мужчины, хотя болезнь может развиваться в любом возрасте, как у мужчин, так и у женщин. У большинства пациентов (95%) заболевание начинается с кровохарканья, часто сопровождаемого одышкой, слабостью и умеренной анемией. Симптомы гломерулонефрита присоединяются в интервале от 1 недели до 1 года, (в среднем через 3 месяца), а у некоторых пациентов поражение почек вообще не развивается. Рентгенологическое исследование выявляет двустороннее диффузное затемнение, которое может разрешиться в течение нескольких дней (необходимых для лизиса и фагоцитоза эритроцитов). Гипоксемия и респираторный алкалоз – обычное явление при синдроме Гудпасчера, они регрессируют после разрешения кровоизлияний. Диагноз устанавливается на основании биопсии почки или легкого. Лечение синдрома Гудпасчера производится кортикостероидами, цитостатиками и плазмоферезом. Без такого агрессивного лечения летальность составляет 80%. Но даже лечение современными методами оставляет желать лучшего. Так, двухлетняя выживаемость составляет только 50%. Прогноз ухудшается, если имеется почечная недостаточность.

Рис. 12-37. Синдром Гудпасчера.

A. Срез легкого демонстрирует обширнее внутриальвеолярные кровоизлияния. Межльвеолярные перегородки утолщены. Альвеолы выстланы гиперплазированными пневмоцитами II типа.

B. Иммунофлюоресценция выявляет линейные депозиты IgG в межальвеолярных перегородках.

Идиопатическое кровоизлияние в легкие

Идиопатическое кровоизлияние в легкие (синоним – идиопатический гемосидероз легких) – редкое заболевание, характеризующееся диффузным альвеолярным кровотечением, аналогичным синдрому Гудпасчера, но без поражения почек и без образования антител к базальным мембранам. Микроскопическая картина неотличима от синдрома Гудпасчера.

Клинические проявления

Чаще всего болеют дети, взрослые составляют только 20%, причем это молодые люди (до 30 лет). Среди взрослых мужчины болеют в два раза чаще. Заболевание проявляется кашлем, одышкой, болями за грудиной, усталостью и железодефицитной анемией. Кровохарканье бывает не всегда. Легочные кровоизлияния имеют перемежающийся рецидивирующий характер. По сравнению с синдромом Гудпасчера данное заболевание течет более продолжительное время.

Лечение кортикостероидами не всегда эффективно. Средняя продолжительность жизни составляет от 3 до 5 лет. Одна четверть пациентов умирает сразу от массивного кровоизлияния. У другой четверти пациентов болезнь течет активно, без ремиссий, с повторными эпизодами кровохарканья, в исходе формируется диффузный пневмосклероз и легочное сердце. У следующих 25% пациентов, болезнь течет без обострений, но постоянной одышкой и анемией. Оставшиеся пациенты полностью выздоравливают.

Аллергия к коровьему молоку у детей первых двух лет жизни может закончиться диффузным легочным кровоизлиянием, подобным идиопатическому легочному кровоизлиянию. Удаление молока из рациона питания улучшает состояние.

Эозинофильная пневмония – аллергическое заболевание

Эозинофильная пневмония характеризуется скоплением эозинофилов в альвеолах. В зависимости причин, лежащих в основе болезни эозинофильная пневмония подразделяется идиопатическую или вторичную (Таблица 12-3).

Табл. 12-3 Типы эозинофильной пневмонии

Идиопатическая эозинофильная пневмония   Хроническая эозинофильная пневмония   Острая эозинофильная пневмония   Простая эозинофильная пневмония (синдром Лёффлера) Вторичная эозинофильная пневмония   Инфекции     Паразиты       Тропическая эозинофильная пневмония       Ascaris lumbricoides, Toxocara canis, filaria       Dirofilaria     Грибы       Aspergillus   Лекарственные препараты     Антибиотики     Цитостатики     Противовоспалительные средства     Антигипертензивные средства     L-Триптофан (эозинофильный фасциит)   Иммунологические и системные заболевания     Аллергический бронхолегочный аспергиллез     Синдром Churg-Strauss     Гиперэозинофильный синдром

Идиопатическая эозинофильная пневмония

ПРОСТАЯ ЭОЗИНОФИЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ. Простая эозинофильная пневмония (синдром Лёффлера) – не тяжелое поражение легких, характеризующееся скоротечными инфильтратами. Инфильтраты в легких обычно разрешаются в пределах месяца. У больных всегда обнаруживают эозинофилию периферической крови. Чаще всего заболевание течет бессимптомно. Гистологическое исследование выявляет эозинофильную пневмонию. Диагноз обычно устанавливается на основании клинических данных, и биопсия легкого выполняется редко.

ОСТРАЯ ЭОЗИНОФИЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ. Этиология острой эозинофильной пневмонии не известна, предполагают, что это тип аллергической реакции. В первые 7 дней у больных отмечается лихорадка, гипоксемия и распространенные затемнения на рентгенограммах. Хотя эозинофилия периферической крови часто отсутствует, но в бронхоальвеолярном лаваже постоянно обнаруживается много эозинофилов. Обычно имеется лейкоцитоз. При гистологическом исследовании выявляется эозинофильная пневмония, сопровождаемая гиалиновыми мембранами (т.е. признаками диффузного альвеолярного повреждения). Пациенты хорошо отвечают на лечение кортикостероидами. В отличие от хронической эозинофильной пневмонии, острая эозинофильная пневмония не рецидивирует.

ХРОНИЧЕСКАЯ ЭОЗИНОФИЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ. Этиология её неизвестна, но у некоторых пациентов отмечена аллергическая предрасположенность.

Патология

Альвеолы запружены эозинофилами, альвеолярными макрофагами и белковым экссудатом (рис. 12-38). В некоторых случаях может присутствовать эозинофильная интерстициальная пневмония. Можно встретить гиперплазию пневмоцитов II типа. Иногда приходится сталкиваться с эозинофильными абсцессами, содержащими в центре некротический эозинофильный детрит, окруженный частоколом макрофагов. Может быть умеренный эозинофильный васкулит. Изредка встречаются участки организующейся пневмонии (см. ниже).

Рис. 12-38. Эозинофильная пневмония. Альвеолы заполнены воспалительным экссудатом, состоящим из эозинофилов и макрофагов. Альвеолярные перегородки утолщены за счет многочисленных эозинофилов.

Клинические проявления

У пациентов отмечается лихорадка, ночная потливость, потеря в весе, продуктивный кашель и одышка. У многих больных имеется бронхиальная астма. В крови выявляется эозинофилия. Рентгенография грудной клетки позволяет поставить диагноз. На ней выявляется картина, описанная как «фотографический негатив легочного отека», характеризующийся затемнением на периферии легочных полей (корни легких не вовлекаются). Ответ на назначение кортикостероидов очень хороший, что подтверждает диагноз.

Вторичная эозинофильная пневмония

Причины вторичной эозинофильная пневмония разнообразны (см. Таблицу 12-3). В промышленных странах, наиболее частая причина вторичной эозинофильной пневмонии – аллергические реакции на лекарственные средства, такие как антибиотики, ненаркотические анальгетики, цитостатики и гипотензивные средства. Заболевание разрешается без последствий. Клинические и гистологические проявления аналогичны описанным выше.

Классическая форма инфекционной эозинофильной пневмонии, связанной с паразитной инфекцией – тропическая эозинофильная пневмония. Миграция паразитов через легкие часто сопровождается острым респираторным заболеванием, которое излечивается самостоятельно. Клинически оно характеризуется (1) лихорадкой, (2) кашлем с мокротой, содержащей эозинофилы, и (3) преходящих легочных инфильтратов.

В умеренных климатических зонах типичной причиной является инвазия Ascaris lumbricoides, реже приходиться встречаться с аллергией к Toxocara canis. Обязательно приводит к эозинофильной пневмонии – аллергический бронхолегочный аспергиллез (см. выше).

В тропических регионах эозинофильная пневмония обычно вызывается инвазий filarial nematodes Wuchereria bancrofti и Brugia malayi и другие паразиты.

Эндогенная липидная пневмония отражает бронхиальную обструкцию

Эндогенная липидная пневмония, называемая также «golden pneumonia», является локальным процессом, расположенным дистальнее участка обтурации бронха и характеризуется скоплением в альвеолах макрофагов, нагруженных липидами. Размер пораженной зоны соответствует калибру перекрытого бронха. Закупорка бронха (бронхиальная обструкция) приводит к задержке мокроты и погибших клеток. Поскольку белковый компонент легко расщепляется, макрофаги в основном поглощают липиды. Для этого они проникают в альвеолы и заполняют их.

Патология

Очаг эндогенной липидной пневмонии имеет характерный золотисто-желтый цвет вследствие накопления мелких капелек липидов внутри альвеолярных макрофагов. Микроскопически альвеолы заполнены пенистыми макрофагами с иглообразными трещинами, характеризующими кристаллы холестерина. Стенки альвеол не повреждаются. Эндогенная липидная пневмония сопровождается умеренным хроническим воспалением и фиброзом. При устранении обструкции в ранние сроки происходит полное восстановление пораженной паренхимы. При длительном существовании обструкции развиваются необратимые изменения (бронхоэктазы и хроническая рецидивирующая бронхопневмония).

Экзогенная липидная пневмония возникает в ответ на аспирацию масел

Экзогенную липидную пневмонию вызывают минеральные масла (слабительное средство и основа для капель в нос), растительные масла (используемые на кухне) и животные масла (например, рыбий жир и растворы витаминов). Кроме того, причиной может служить и рентгенологическое исследование, когда для визуализации бронхов применяют контрастное вещество на масляной основе. Экзогенная липидная пневмония наиболее распространена у пожилых больных, которые перед сном закапывают капли в нос или принимают вазелиновое масло в качестве слабительного, а во время сна они аспирируют эти масла из рото- и носоглотки. Дети могут аспирировать масляные медикаменты, когда энергично сопротивляются их приему.

Патология

При макроскопическом исследовании очаги экзогенной липидной пневмонии серые, сального вида, плохо отграниченные. Микроскопически в альвеолах и межальвеолярных перегородках выявляются пенистые макрофаги (рис. 12-39). Большие масляные капли в вызывают образование гранулем рассасывания инородных тел. Поскольку большинство масел растворяется в парафиновой проводке^* на их месте в гистологических срезах остаются пустоты. При регулярной аспирации масел экзогенная липидная пневмония приобретает хронический характер течения с исходом в пневмосклероз.

Экзогенная липидная пневмония как правило протекает бессимптомно и выявляется случайно при рентгенологическом исследовании.

Рис. 12-39. Экзогенная липидная пневмония (аспирация минерального масла). Округлые пустоты образовались на месте растворенных в гистологической проводке капель масла. Также представлена гигантоклеточная реакция рассасывания инородных тел.