Гистиоцитоз Лангерганса (гистиоцитоз X) проявляется локальной и системной пролиферацией клеток
Проявлениями гистиоцитоза Лангерганса служат эозинофильная гранулёма, болезнь Hand-Schüller-Christian* и болезнь Letterer-Siwe** (см. Главу 20). Гистиоцитоз Лангерганса может проявляться в виде интерстициальной болезни легких. У взрослых чаще всего встречается изолированная форма заболевания (легочная эозинофильная гранулёма), которая в 10 – 15% случаев сочетается с внелегочными проявлениями, такими как поражение костей и несахарный диабет. Фактически все пациенты – курильщики сигарет. У детей поражение легких проявляться в виде болезни Letterer-Siwe или болезни Hand-Schüller-Christian.
Патология
Гистологическими проявлениями гистиоцитоза Лангерганса в легких служат рассеянные нодулярные инфильтраты звёздчатой формы, лучи которых проникают в окружающую строму (рис.12-68A). Описанные инфильтраты обычно расположены перибронхиально или субплеврально. Клеточный состав представлен смесью клеток Лангерганса, лимфоцитов, эозинофилами и макрофагов в разных пропорциях. Клетки Лангерганса имеют округлую или овальную форму, эозинофильную цитоплазму умеренного объема и гофрированные ядра с мелкими неприметными ядрышками (см. рис.12-68B). По мере прогрессирования заболевания могут формироваться полости и фиброз, в конечном итоге развивается сотовое легкое. В легочной паренхиме по периферии узлов можно встретить альвеолы, заполненные макрофагами (проявление респираторного бронхиолита у курильщиков сигарет).
Рис. 12-68. Гистиоцитоз Лангерганса. A. Узел интерстициального инфильтрата имеет звёздчатую форму. Инфильтрат расползается из узла в разных направлениях по межальвеолярным перегородкам B. Более высокое увеличение демонстрирует клетки Лангерганса, имеющими небольшую эозинофильную цитоплазму и гофрированные ядра. В инфильтрате присутствуют эозинофилы.
Отличительными характеристиками клеток Лангерганса являются: (1) цитоплазматические гранулы Birbeck (обнаруживаемые электронной микроскопией); (2) экспрессия C3 и IgG-Fc рецепторов, CD1a и HLA-DR; (3) экспрессия белка S-100. Чем именно является гистицитоз Лангерганса в легких - опухолевой пролиферацией или патологическим иммунным ответом на табачный дым, пока не ясно.
Клиническая картина
Гистиоцитоз Лангерганса обычно развивается на третьем – четвертом десятилетиях жизни. Главные признаки – сухой кашель, одышка при нагрузке и спонтанный пневмоторакс. Приблизительно 25% пациентов имеют бессимптомное течение. Рентгенография грудной клетки выявляет диффузные двусторонние сетчато-узловые изменения, расположенные обычно в верхних долях. Часто формируются полости. У большинства пациентов прогноз хороший, но у некоторых пациентов развивается хроническая дыхательная недостаточность. В редких случаях прогрессирующий фиброз легких может привести к смерти. Прекращение курения дает хорошие результаты на ранних стадиях заболевания.
Лимфангиолейомиоматоз (лалм) своеобразная патологическая гладкомышечная пролиферация в легком и лимфатических сосудах
ЛАЛМ – редкая интерстициальная болезнь легких, характеризующаяся диффузной патологической пролиферацией гладкомышечных клеток в легких, медиастинальных и ретроперитонеальных лимфоузлах, а также в крупных лимфатических протоках. Заболевание обычно встречается у женщин в детородном возрасте. Этиология неизвестна. Имеются сведения, что гладкомышечная пролиферация подавляется после оофорэктомии или назначения прогестерона. Этот факт позволяет сделать предположение, что ЛАЛМ находится под гормональным контролем. ЛАЛМ может сочетаться с туберозным склерозом* и с ангиомиолипомами почек, что позволяет рассматривать ЛАЛМ как атипичный дебют туберозного склероза.
Патология
Оба легких содержат множество небольших кист, что напоминает эмфизему (рис. 12-69A). Гистологически многочисленные кистозные пространства выстланы патологическими гладкомышечными клетками, собранными в узелки или пучки. Гладкомышечные клетки ЛАЛМ напоминают незрелые гладкомышечные клетки и имеют округлую или веретенообразную форму. В отличие от нормального пласта гладкомышечной ткани, клетки ЛАЛМ располагаются не параллельно друг другу (см. 12-69B рис.). Гладкомышечная пролиферация обычно располагается вокруг лимфатических и кровеносных сосудов легочной паренхимы, вдоль плевры и междольковых перегородок. Стенки кровеносных сосудов, особенно малых легочных вен, также могут поражаться, что сопровождается кровоизлияниями и накоплением гемосидерина в альвеолофагах. ИГХ-исследование выявляет экспрессию HMB-45 (антиген меланомы) исключительно в клетках ЛАЛМ, прочие гладкомышечные клетки в легком HMB-45-негативны. Клетки ЛАЛМ иногда имеют рецепторы к прогестерону или эстрогенам.
Клническая картина
У больных ЛАЛМ имеется одышка, кашель, кровохарканье, встречаются спонтанные пневмотораксы. На ранних стадиях рентгенограмма грудной клетки остается нормальной. По мере прогрессирования заболевания появляется усиление легочного рисунка или становятся заметны мелкие полости. Может возникать плевральный выпот, вздутие легких и пневмоторакс. Многие больные умирают от прогрессирующей дыхательной недостаточности, хотя у некоторых пациентов отмечается индолентное течение. Удаление яичников, антиэстрогенная терапия (тамоксифен) или терапия прогестероном имеют некоторый положительный эффект.
Рис. 12-69. Лимфангиолейомиоматоз. A. Поверхность разреза легкого напоминает эмфизему за счет множества мелких кист. B. Патологическое кистозное пространство выстлано гладкомышечными пучками, клетки которых направлены в разные стороны.
ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ЛЕГКИХ
Пациенты, перенесшие операцию трансплантации легких склонны к реакциям острого и хронического отторжению, а также инфекциям. Гистологическим признаком острого отторжения служат периваскулярные инфильтраты, состоящие из лимфоцитов, плазматических клеток, макрофагов и эозинофилов. В выраженных случаях воспаление может перейти в соседние альвеолы, где могут можно найти гиалиновые мембраны. Главное проявление хронического отторжения – облитерация бронхиол, проявляющаяся бронхиолитом и фиброзом различной степени выраженности. Последний может иметь вид полиповидных разрастаний гранулирования ткани внутри просветов бронхиол или концентрического интрамурального фиброза (с развитием констриктивного бронхиолита, см. рис. 12-70). В отдаленном периоде после пересадки легких, если больной остался жив, часто развиваются бронхоэктазы, которые обусловлены нарушением проходимости дыхательных путей, денервацией и рецидивирующими респираторными инфекциями.
Рис. 12-70. Облитерирующий бронхиолит при хроническом отторжении трансплантата легкого. Просвет этой бронхиолы фактически полностью облитерирован за счет концентрического фиброза.
У больных, перенесших трансплантацию легких, может развиться широкий спектр оппортунистических инфекций, включающий бактерии, грибы, вирусы и Pneumocystis jirovecii. Возбудителями грибковых пневмоний чаще всего служат разновидности Candida и Aspergillus. Среди вирусных пневмоний главным возбудителем является цитомегаловирус. Лимфопролиферативные заболевания встречаются у 3 – 8% больных, проживших более 30 дней. Эти лимфомы развиваются из В-клеток, инфицированных вирусом Эпштейн-Барра на фоне подавления иммунитета циклоспорином.
ВАСКУЛИТ И ГРАНУЛЕМАТОЗНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Многие заболевания легких сопровождаются васкулитами. В большинстве случаев васкулиты вторичны и развиваются при воспалении, примером служат некротизирующие гранулематозные инфекции. Самыми важными первичными (идиопатическими) васкулитами являются: гранулематоз Вегенера (ГВ), гранулематоз Чардж-Стросса и некротизирующий саркоидный гранулематоз.