2. Патохимическая стадия

IgE и IgG4 имеют высокую цитофильность, т.е. склонность фиксироваться на тучных клетках и базофилах посредством соединения своих Fc-фрагментов с FcRI - высокоспецифическим рецептором к ним на этих клетках. Плотность экспрессии рецепторов на одной клетке-эффекторе может достигать 300000. Последствием присоединения атопичесикх антител к мембране клеток является повышение проницаемости их мембран и высвобождение в экстрацеллюлярное пространство медиаторов 1-го порядка (гистамин, хемотактические факторы эозинофилов, нейтрофилов и др.), которые проявляют свою активность в первые 20 минут (ранняя фаза I типа). Происходит повышение проницаемости капилляров с отёком тканей, спазм гладких мышц, гиперсекреция экзокринных желёз (например, бронхорея, ринорея) и др. В связи с решающей ролью медиаторов тучных клеток (базофилов) в развитии патохимических эффектов они являются ключевыми клетками аллергических реакций I типа в ранней фазе, а гистамин – их главным медиатором. Гистамин действует на клетки тканей через соответствующие рецепторы (см. табл.6.1.). Тучные клетки остаются жизнеспособными и в течение нескольких часов восстанавливают содержимое своих гранул. Однако постепенно в процесс вовлекаются другие клетки (эозинофилы, нейтрофилы, моноциты) с соответствующим набором воспалительных медиаторов, включая метаболиты асимметричного обмена арахидоновой кислоты (медиаторы 2-го порядка), что в течение последующих 4-6 часов приводит к формированию поздней фазы I типа, для которой характерны воспаление и клеточная инфильтрация. Исключительно важную роль в патогенезе воспалительного процесса при этом играют эозинофилы - ключевые клетки поздней фазы атопических реакций, при этом факторы эозинофилов и арахидонаты являются главными медиаторами этой фазы. Особенностями этой фазы является более стойкий характер воспаления, возможность развития альтерации тканей, пролонгированный спазм гладких мышц.

Таблица 6.1

РЕЦЕПТОРЫ К ГИСТАМИНУ

Тип рецептора	Экспрессия	Эффекты гистамина
Н1	Миоциты, эндотелий, железистый эпителий, нейтрофилы, эозинофилы, моноциты, макрофаги	Спазм гладких мышц Повышение проницаемости капилляров Повышение слизеобразования Усиление хемотаксиса нейтрофилов и эозинофилов Повышение продукции простаноидов Повышение цГМФ
Н2	Железистый эпителий, нейтрофилы, эозинофилы, тучные клетки, базофилы	Повышение секреции НCl Бронхорея Ингибирование высвобождения гистамина Торможение хемотаксиса нейтрофилов и эозинофилов Повышение цАМФ
Н3	Нейроны, тучные клетки, базофилы	Торможение передачи нервного импульса Ингибирование высвобождения гистамина

3. Патофизиологическая стадия

Эта стадия соответствует клиническим проявлениям атопических болезней.

Диагностика аллергического ринита

Аллергический ринит относится к компетенции аллерголога-иммунолога и риноотоларинголога. Основные диагностические мероприятия включают:

• Сбор аллергологического анамнеза (см. Главу 6).

• Кожные аллергопробы (см. Главу 6).

• Провокационные назальные пробы. При нанесении аллергена на слизистую носа или его вдыхании провоцируются легкие клинические симптомы заболевания. Основное требование для проведения провокационных проб – состояние клинической ремиссии. При проведении проб в аллергокабинете должны находиться необходимые препараты для снятия ожидаемого «провокационного» обострения. Результаты проб интерпретируются врачом-аллергологом.

• Определение общего и специфического IgЕ в сыворотке крови пациента.

• Цитологические исследования мазков и смывов из носа.

• Бактериологические исследования микрофлоры из смывов.

• Передняя и задняя риноскопия.

• Риноманометрия.

• Рентгенологические исследования пазух носа.

Дифференциальный диагноз.

1. ОРВИ (аденовирусная инфекция).

2. Искривление перегородки носа - другая хорошо известная причина затруднения носового дыхания; оно часто двустороннее. «Закупорка носа», развивающаяся у взрослых, не может быть объяснена исключительно искривлением вследствие травмы. Однако отёк слизистой оболочки при рините может сделать проявления искривлённой носовой перегородки клинически выраженными. Искривление носовой перегородки с шипами, приводящими к контакту между носовой перегородкой и латеральной стенкой полости носа («целующиеся слизистые оболочки»), вызывает раздражение и индуцирует симптомы ринита.

3. Другие анатомические аномалии, такие как concha bullosa, могут также вызывать патологические симптомы, особенно затруднение носового дыхания.

4. Злокачественные опухоли носа, придаточных пазух и носоглотки и гранулёматоз Вегенера обычно начинаются с нехарактерных симптомов.

5. Вазомоторный ринит – вегетативная, неаллергическая реакция на неспецифические раздражители: горячую пищу, дым, холод, тепло и т.п. Может присутствовать при всех формах ринитов.

6. Полипоз слизистой носа - при муковисцидозе.

7. Идиопатический ринит - первичный диагноз не является редкостью в случаях отсутствия аллерготестирования.