Часть 6. Техника анестезии

Игла

Рассмотрим основные характеристики иглы для СА.

Калибр иглы.

От него зависят (1) частота такого неприятного осложнения, как постпункционная головная боль (ППГБ) & и (2) техническая простота пункции. Чем толще игла, чем проще выполняется пункция, но чаще возникает ППГБ. Когда мы пользуемся иглами калибра 25-26G, случаи возникновения ППГБ становятся великой редкостью. Вместе с тем, ожидание ликвора в павильоне тонкой иглы может растянуться на 30-40 секунд. Когда в течение некоторого времени мы были вынуждены пользоваться иглами 22G, частота возникновения ППГБ заметно возросла, хотя работать толстой иглой, конечно же, проще: она не отклоняется от курса в глубине тканей, и ликвор появляется в павильоне всего через несколько секунд после проникновения в канал. Возможно, иглы 22G лучше зарезервировать для тех случаев, когда запас времени минимален и манипуляция должна быть выполнена быстро. Следует иметь в виду, что тонкие иглы (24G и тоньше)при прохождении через ткани всегда отклоняются от прямого направления. Косой срез иглы играет роль своеобразного "руля", который вынуждает кончик иглы поворачивать острие в сторону, причем степень отклонения тем выше, чем больше плотность тканей. Образно говоря, игла с косым срезом продвигается в тканях так же, как движется по дороге автомобиль, у которого передние колеса отклонены от срединной плоскости. Это явление служит основной причиной неудач при пункции тонкой иглой без использования специальной жесткой иглы-проводника. В этом нетрудно убедиться, проделав нехитрый эксперимент, предложенный одним из знатоков метода: возьмите использованную тонкую иглу с мандреном и проткните ею картофелину. После этого, не вынимая иглы, посмотрите на бедный овощ в профиль и сделайте выводы.

Длина иглы

Этот параметр имеет решающее значение при работе с пациентками, страдающими ожирением или имеющими отеки в области поясницы. Последняя проблема типична именно для акушерства со всеми его водянками и анасарками. Говорят, что существуют иглы длиной до 15 см, но я таких в руках не держал. Я думаю, что для в акушерском стационаре, где СА поставлена на конвейер, должен иметься определенный запас игл, большей, чем обычно, длины. Кстати, толщину отечной подушки в области пункции можно временно уменьшить на несколько сантиметров, "выдавив" пальцами отечную жидкость в соседние области.

Форма кончика иглы

Влияет (1) на тактильные ощущения во время продвижения иглы и (2) на частоту возникновения ППГБ. Кроме того, иглы "карандашного" типа - Sprotte (Шпротте) и Whitacre (Уайтакра), - имеющие боковые отверстия, позволяют вводить струю раствора в определенном направлении. Эти иглы не разрезают волокна ТМО, а раздвигают их: тем самым существенно снижается частота ППГБ. В нашей стране в употреблении находятся в основном иглы Quincke (Квинке) с косым срезом. Некоторые фирмы затачивают иглу до остроты самурайского меча, и тактильные ощущения при прохождении через различные слои тканей почти полностью исчезают (игла идет как сквозь масло). В результате, с одной стороны, отверстие в ТМО получается, видимо, аккуратным, но возрастает частота двойного прокола ТМО, когда игла проходит транзитом через канал и внедряется в переднюю часть эпидурального пространства. Впрочем, умение оценивать тактильные ощущения при продвижении иглы приходит и развивается с опытом. Сверхострая заточка иглы Квинке порождает еще одну проблему, с которой нам приходилось сталкиваться. При попадании в кость (а такое иногда случается) кончик иглы легко сминается и на нем образуется заусеница, которая впоследствии может травмировать ТМО.

Сорт металла

Материал из которой сделана игла имеет значение при использовании тонких (24-26G и тоньше) игл. Хорошие дорогие иглы делаются из упругого металла и хорошо держат форму при прохождении через плотные ткани. Вместе с тем, нам приходилось работать тонкими иглами, сделанными из мягкого металла. Впечатления полностью соответствуют поговорке "мы недостаточно богаты, чтобы покупать дешевые вещи". Во многих случаях такие иглы после неудачной попытки пункции извлекаются из тканей в стойко деформированном виде. Возможно, их следует вводить только через проводник (интродюсер).

На заре возникновения метода сорту металла также придавалось большое значение, но по другой причине. Иглы в то время были многоразовыми, и поэтому должны были хорошо держать заточку и выдерживать многократные стерилизации кипячением. Дорогие иглы для именитых врачей изготовляли из платины, платино-иридиевого сплава, никеля, золота или тантала. Рядовые специалисты пользовались полированными стальными иглами. Низкое качество стали, выпускавшейся в обессилевшей Германии во время первой мировой войны послужило даже причиной осложнений, связанных с попаданием металлической крошки на оболочки мозга. Европейцы никелировали свои аксессуары, а богатые американцы покрывали иглы слоем золота. В те времена использовались в основном широкопросветные негибкие иглы, поэтому сорт металла не влиял на простоту пункции.

Существуют одноразовые (с пластиковыми павильоном и мандреном) и многоразовые (цельнометаллические) иглы для спинальной анестезии. Стоят многоразовые иглы довольно дорого, и, как мне кажется, их высокая цена вряд ли окупается возможностью многократного применения. Состояние острия иглы имеет очень большое значение, поэтому повторная заточка может потребоваться уже через несколько пункций. Да, собственно, в наше время вряд ли найдется фанатик, готовый проводить долгие зимние вечера с точильным камнем в руке. Наличие одноразовых игл самых различных типов, длин и калибров, выпускаемых множеством фирм, снимает эту проблему.

Самые приятные впечатления остались у нас от работы с иглами Уайтакра 26G фирмы Pajunk: идеальный баланс между отчетливыми тактильными ощущениями и атравматичностью. Стоит игла Уайтакра или Шпротте в 3-5 раз дороже иглы Квинке, поэтому в повседневной работе мы используем одноразовые иглы Spinocan 25G (типа Квинке) фирмы Braun - превосходное качество по нормальной цене. Хорошей репутацией также пользуются иглы фирм Portex и Arrow, но они заметно дороже.

Набор для манипуляции:

• спинальная игла

• шприц 5,0 для смеси анестетиков

• шприц 2,0 с иглой для анестезии места пункции

• стерильные перчатки

• пинцет (зажим) и несколько марлевых шариков для обработки кожи

• спиртовой раствор антисептика.

На что следует обращать внимание: (1) применение антисептических растворов, содержащих фенол (тройной раствор и т.п.) при СА или ЭА абсолютно недопустимо; (2) на столике флакон с антисептиком должен располагаться как можно ближе к пациентке, чтобы капли раствора с шарика случайно не попали на иглы и шприцы (за рубежом это стандартная рекомендация); (3) после обработки кожи остатки антисептика должны быть удалены сухим шариком, ибо перенос иглой даже небольшого количества иод- и хлорсодержащих веществ с поверхности кожи на ТМО и в ликвор может привести к асептическому менингиту и токсическому повреждению корешков. Тончайший зазор между мандреном и внутренними стенками иглы действует как капилляр, активно втягивая любую жидкость, которой касается кончик иглы. Весьма опасны в этом отношении примеси детергентов (моющих средств), которые часто добавляют в фирменные растворы для обработки рук и операционного поля: они могут вызвать острую демиелинизацию спинного мозга. При использовании антисептиков, содержащих галогены и/или детергенты, желательно в конце обработки смыть остаток препарата с кожи чистым спиртом, а затем вытереть ее насухо.

Положение пациентки на столе.

Существуют 3 классических варианта

• положение на боку с приведенными к животу ногами (смещение средней линии, замедленное истечение ликвора, но реже возникает ППГБ)

• положение сидя (более четко выдерживается средняя линия, выше скорость истечения ликвора, но выше частота ППГБ)

• положение "перочинного ножа" (в акушерстве неприменимо, ибо если Вы попытаетесь уложить беременную женщину на живот, Вас могут неправильно понять)

Мы применяем исключительно первый вариант. От правильного положения больной очень зависит легкость пункции, поэтому мы придаем укладке большое значение.

О перационный стол во время манипуляции находится в горизонтальном положении без изгибов и наклонов. Под голову больной должна быть подложена подушка или валик высотой около 10 см, в противном случае головушка пациентки клонится на стол и позвоночник изгибается дугой. Мы заметили, что этот прием действительно облегчает работу. Спина должна находиться в вертикальной плоскости на всем протяжении, спиральный изгиб в виде лопасти пропеллера недопустим: нарушаются все анатомические отношения и игла будет регулярно натыкаться на костные структуры. Сгибание в поясничном отделе - максимальное не доставляющее явного дискомфорта женщине.

Выбор межостистого промежутка для пункции

Давным-давно, в первой трети 20-го века пункцию субарахноидального пространства для СА допускалось выполнять в любом межостистом промежутке - от С2-3 до L5-S1. И за рубежом, и в нашей стране в условиях спинальной анестезии выполнялись даже операции на шее и лице. Среди хирургов, владевших этим методом, истинным виртуозом являлся Ионеско (Jonnesco), работавший в Бухаресте: личный материал его включал около 6000 шейных пункций (С2-3) без единого летального исхода. "Все без исключения существующие операции на любых частях человеческого тела он и его ученики стали делать под спинномозговой анестезией.". Для профилактики гемодинамических расстройств к анестетику добавляли кофеин или стрихнин - и оперировали! Правда, уже тогда столь радикальный подход критиковали многие крупные специалисты. В наше время спинальная анестезия почти не применяется даже при операциях на верхнем этаже брюшной полости, а пункция выполняется исключительно в поясничном отделе. Использование тонких игл - стандарт современной СА - и вовсе исключает возможность немедленной идентификации субарахноидального пространства, и, следовательно, работу выше поясничного отдела позвоночника. Да, собственно, с развитием анестезиологии и необходимость в этом уже отпала.

При выборе уровня пункции следует учитывать следующие факторы:

• Вполне резонное опасение проткнуть иглой спинной мозг беременной женщины. Широко распространено мнение о том, что спинной мозг заканчивается на уровне верхнего края второго поясничного позвонка (L1-L2), но это не всегда так. Старые, но надежные анатомические данные на эту тему содержатся в статье A.F.Reinmann & B.J.Anson (Anat Rec 1944, V88, P127), выполнивших исследование у 129 взрослых. Они обнаружили, что у 94% людей спинной мозг действительно заканчивается на уровне первого или второго поясничного позвонка. Но у пяти из 129 исследованных уровень пришелся на 12-й грудной позвонок, а у трех - на 3-й поясничный. Описаны редкие случаи, когда спинной мозг заканчивался на уровне крестца.

Тем не менее, во всех руководствах указывается, что люмбальная пункция может быть выполнена срединным или парамедианным доступом в промежутках L2-3, L3-4, L4-5 или L5-S1, и весь мировой опыт подтверждает высокую степень безопасности работы на этих уровнях.

• Наличие поясничного лордоза, максимальная выпуклость которого приходится на L3-4-5. Если пункция производится на низком уровне (L3-4 или, тем более, L4-5) возникает реальная вероятность стекания раствора анестетика вниз, в крестцовый отдел. Клинически это проявляется быстрым развитием низкого блока: глубокой релаксации и полной анестезии нижних конечностей, промежности и паховых областей (L1-S5). Разумеется, для КС такая анестезия абсолютно непригодна. Мы несколько раз сталкивались с этим явлением даже при использовании нормобарического раствора. Выбор уровня L2-3 почти полностью исключает появление неудач такого рода. Кстати, уверенно заявлять о нормобаричности 2% раствора лидокаина мы не можем, так как плотность ликвора в каждом конкретном случае не измеряли. Более того, известно, что удельный вес ликвора при беременности существенно снижается, и те растворы, которые считаются нормобарическими для небеременных женщин становятся слегка гипербарическими для беременных. Познакомимся с данными об абсолютной плотности ликвора (г/мл) в разных группах (Anesthesiology 1996, V 85, P 326-330). Эти результаты, полученные с помощью современного прецизионного денситометра несколько отличаются от классических цифр Дэвиса и Кинга (1954 г.). В средней колонке представлено среднее значение, а в последней - минмальная плотность цереброспинальной жидкости.

контингент	средняя плотность ЦСЖ	минимальная плотность ЦСЖ
небеременные молодые мужчины	1,00063± 0,00012	1,00028
небеременные молодые женщины	1,00049± 0,00004	1,00037
беременные в конце срока	1,00030± 0,00004	1,00018
родильницы	1,00034± 0,00005	1,00019
2% раствор лидокаина	1,0007

• Анатомические особенности пациентки (различная ширина межостистых промежутков, затрудненная пальпация некоторых промежутков при отеках или ожирении и проч.). Кроме того, мы заметили, что пункция на уровне L2-3 в техническом отношении обычно оказывается проще.

Мы почти всегда выбираем для пункции промежуток L2-3, и меняем уровень лишь при появлении технических трудностей.

Возможно, это более строгий подход, чем тот, что содержится в совете Роберта Макинтоша: "Уровень пункции не имеет значения, главное, чтобы он был ниже L2. Если расстояния между остистыми отростками варьируют, можно посоветовать анестезисту выбирать для пункции самый широкий промежуток". Вообще, из всех книг по СА, которые мне приходилось держать в руках, руководство Р.Макинтоша, дополненное впоследствии Джоном Ли и Ричардом Аткинсоном содержит наиболее подробные сведения об анатомии позвоночника и мельчайших технических нюансах манипуляции.

Пункция.

Не вдаваясь в подробности, перечислим лишь некоторые сведения и правила, которые могут оказаться полезными для начинающих.

Анатомические ориентиры

• Линия, соединяющая высшие точки гребней подвздошных костей соответствует уровню четвертого поясничного позвонка. Для любителей старины сообщаю, что когда-то этот ориентир назывался линией Tuffier (Тюфье) в честь французского хирурга, много и плодотворно работавшего в области СА в последние годы 19-го - начале 20-го веков, одного из пионеров метода.

• Расстояние от поверхности кожи до субарахноидального пространства не является константой. Анализ 3200 пункций показал, что это расстояние варьирует от 2,5 до 8 см, но у 80% людей нормальной комплекции составляет 4-5 см. Глубина пункции возрастает, если имеется ожирение или отек поясничной области, или если игла вводится под углом.

• Толщина желтой связки меньше в верхней ее части, и существенно больше в нижней части, где у физически развитых лиц она может достигать 1 см. Если сразу после преодоления вязкого сопротивления желтой связки игла упирается в кость, этой костью скорее всего является верхний край пластинки (lamina) нижележащего позвонка: оттянуть иглу на себя и направить несколько краниальнее.

• Диаметр субарахноидального пространства в поясничном отделе составляет около 1,5 см.

Н есколько бесплатных советов

Срез спинальной иглы должен быть ориентирован вдоль позвоночника, чтобы не разрезать, а раздвигать волокна ТМО. Тем самым уменьшается отверстие в ТМО и снижается риск появления ППГБ & . Этому правилу необходимо следовать всегда. Игла при введении срединным доступом должна располагаться строго в сагиттальной плоскости.

Для пункции должна использоваться игла с мандреном. Мандрен выполняет три функции: (1) препятствует перекрытию просвета иглы фрагментами тканей, (2) делает иглу более жесткой и (3) исключает возможность переноса фрагмента эпидермиса, вырезаемого иглой, вглубь тканей с последующим перерождением его в эпидермоидный рак. Последнее осложнение относится к разряду редчайших, но хорошо документированных.

Вводить анестетик можно только после появления ликвора в павильоне иглы - это единственный и обязательный признак правильного положения иглы. Отступление от правила не таит в себе страшных опасностей, но является главной причиной неудач. У игл размера 25G и тоньше ликвор появляется в павильоне через 10-40 сек (до одной минуты), при использовании же толстых игл (22-23G) этот промежуток существенно короче (3-10 сек). При ликворной гипертензии или в положении больной сидя сроки заметно сокращаются.

Нельзя вводить анестетик, если во время пункции больная пожаловалась на дергающую боль или появление парестезии. Эти ощущения являются признаком внедрения кончика иглы в корешок спинного мозга. Инфильтрация корешка раствором анестетика приводит к его необратимому повреждению с соответствующей неврологической симптоматикой. Оттяните иглу на себя и введите ее повторно. Если жалобы не возобновятся, можно приступать к инъекции.

Следует избегать чрезмерно глубокого введения иглы. Это приводит к двойному проколу ТМО и увеличению вероятности появления ППГБ. Следует также избегать множественных попыток пункций: даже при использовании тонкой иглы вероятность появления ППГБ возрастает многократно. Безусловно порочной практикой является введение иглы на максимальную глубину (до упора в тело позвонка) с последующим оттягиванием ее на себя до появления ликвора в павильоне.

П оявление крови в павильоне иглы при относительно неглубоком ее введении указывает на травму эпидуральной вены. В этом случае следует ввести мандрен и продвинуть иглу на 4-5 мм глубже. Если кровь появляется при глубоком введении иглы - поздравьте себя: кончик иглы находится в вене переднего отдела эпидурального пространства или, что более вероятно, в губчатом веществе тела позвонка. Введите мандрен и подтяните иглу. Затем извлеките мандрен, дождитесь появления чистого ликвора без примеси крови и введите анестетик.

Соединение шприца с иглой должно быть плотным, но делать это надо очень аккуратно, чтобы не сместить иглу. Для введения раствора через тонкую длинную иглу требуется довольно высокое давление и неплотно присоединенный шприц может внезапно отсоединиться от иглы. В этом случае можно набрать анестетик заново и доввести дозу, если Вы заметили, какую часть раствора уже успели ввести. Из этого следует правило: при введении раствора шкала шприца должна быть обращена к врачу.

Смещение иглы во время введения раствора - основная причина неудач при, казалось бы, безупречно выполненной манипуляции. Смещение иглы в результате непроизвольного давления на шприц происходит в момент плотного присоединения шприца к игле или во время введения раствора под давлением. Cave.

Не следует вращать иглу Квинке во время введения раствора анестетика - бессмысленно. Вращают (и то не все и не всегда) только иглы с боковыми отверстиями - Уайтакра или Шпротте.

Не следует форсировать введение раствора особенно если игла направлена слегка краниально: эффект брандспойта может привести к быстрому развитию высокого блока с выраженными гемодинамическими реакциями и слабостью диафрагмы.

При использовании смеси (лидокаин+фентанил (+клофелин))& уже к концу введения препаратов пациентка отмечает потепление и слабость в ногах, и это является самым надежным признаком ожидающего Вас успеха. И наоборот, если в течение 3-5 минут после инъекции потепления и слабости в нижних конечностях не возникает, - готовьте наркозный аппарат, ларингоскоп и прочие аксессуары для проведения общей анестезии.

Помните, что у беременных спинальный блок вызывается меньшими количествами анестетика и развивается быстрее. При использовании СА в гинекологии эффект развивается медленнее.

Несколько слов о парамедиальном доступе

Традиционно пункция производится срединным доступом, который не требует от анестезиолога никакого пространственного воображения. Вместе с тем существует и имеет своих приверженцев альтернативный, парамедиальный доступ, обладающий определенными преимуществами:

• игла проходит через более широкое отверстие (боковую апертуру)

• не требуется сильного сгибания в поясничном отделе: удобно при беременности, ожирении, остеохондрозе

• единственным плотным препятствием движению иглы является желтая связка

• существенно снижается риск возникновения ППГБ даже при использовании толстых игл (20G)

Считается, что если используются тонкие иглы без проводника, процент неудачных пункций при парамедиальном доступе оказывается выше, чем при срединном. Однако мне кажется, что все дело здесь в практике. Если доступ используется лишь в качестве резервного в случаях неудач при пункции срединным доступом, то и навыки анестезиолога остаются неотработанными.

Ниже я привожу два варианта техники пункции субарахноидального пространства парамедианным доступом.

Вариант первый Игла вводится на 1-2 см латеральнее верхнего края нижнего остистого отростка в выбранном промежутке. Срез иглы ориентирован латерально, а не к центру. Направление движения иглы - медиальное с некоторым отклонением краниально. Если игла в глубине тканей упирается в твердое препятствие - это пластинка (lamina) нижнего позвонка, к которой крепится желтая связка. В этом случае иглу следует оттянуть на себя и ввести повторно, придав ей более краниальное направление.

Вариант второй Игла 20G вводится на три сантиметра латеральнее средней линии на уровне середины второго или третьего межостистого промежутка в поясничном отделе. Срез иглы ориентирован латерально. Наклон иглы - под углом 25-35 градусов от сагиттальной плоскости, направление - строго медиальное. В случае, если игла встречает твердое препятствие (пластинку нижнего позвонка), ее следует оттянуть на себя и ввести повторно, направив слегка краниальнее. Автор, рекомендующий этот доступ, утверждает, что располагает опытом его применения в 4465 случаях и ни разу не сталкивался с постпункционным синдромом.