Часть10. Осложнения спинальной анестезии: расстройства дыхания

Первичных причин дыхательных расстройств, обусловленных СА, немного, но они очень весомы:

• угнетение дыхательного центра (ДЦ), приводящее к гиповентиляции или апноэ

  • острая ишемия ДЦ

  • наркотическая депрессия ДЦ

  • депрессия ДЦ транквилизатором на фоне СА

• релаксация дыхательной мускулатуры, приводящая к гиповентиляции или апноэ

• нарушение оксигенации крови в легких при артериальной гипотонии или гиповолемии

Своевременное выявление и диагностика нарушений дыхания при СА обычно не представляют труда. Помимо внимательного наблюдения за пациенткой в течение всей анестезии крайне желательна, а по современным стандартам безопасности - обязательна пульсоксиметрия. Этот вид мониторинга при СА приносит максимум реальной пользы при минимуме затрат.

Острая ишемия дыхательного центра при глубокой артериальной гипотонии

Это была классическая причина катастроф (вплоть до летальных исходов) в первые десятилетия применения СА. В те времена это явление называли параличом дыхательного центра и приписывали прямому действию местного анестетика на продолговатый мозг. Мало-мальски информативного систематического контроля за состоянием гемодинамики не было, и о том, что на самом деле нарушение работы дыхательного центра было вторичным по отношению к гемодинамической катастрофе, наши предки еще не догадывались.

В первой половине века, когда спинальная анестезия выполнялась хирургами, неприемлимо высокая частота осложнений, включая летальные исходы, явилась одной из основных причин всеобщего временного охлаждения отношения к этому методу. Вот что пишет в своей монографии Р.Макинтош: "В мистических трагедиях, связанных со спинальной анестезией, на самом деле нет ничего таинственного. Типичная история выглядит так: врач выполняет пациентке спинальную инъекцию, после чего на несколько минут выходит из операционной "проветриться", оставив женщину дышать атмосферным воздухом в положении Тренделенбурга. Артериальное давление не измеряется, и у врача даже не возникает мысли о возможности развития постурального гипотензивного синдрома. Вернувшись, он обнаруживает пациентку в предсмертном состоянии или мертвой." И далее: "Работа дыхательного центра, главной пружины дыхания, зависит не от кровяного давления, а от притока к нему (центру) кислорода. Центр будет продолжать работать даже если кровяное давление не поддается измерению... при условии, что пациентка дышит смесью, обогащенной кислородом... . Опытный анестезиолог продолжает подачу кислорода до тех пор, пока не станет ясно, что пациентка может удовлетворительно обходиться воздухом." (1951).

Обычно глубокая гиповентиляция (вплоть до апноэ), вызванная критической ишемией дыхательного центра сочетается с выраженной заторможенностью пациентки или с полной утратой сознания и гипорефлексией. При глубокой артериальной гипотонии развитию острой гипоксии головного мозга способствуют две причины: (1) снижение перфузии головного мозга и (2) нарушение сатурации артериальной крови вследствие искажения вентиляционно-перфузионных отношений в легких. Весомость последнего механизма легко оценить с помощью пульсоксиметра. Результат - критическое снижение количества и качества крови, притекающей к мозгу.

Возникнув, гиповентиляция сама становится серьезнейшим фактором углубления гипоксии ДЦ. Нетрудно заметить, что в этой ситуации сразу закручивается чрезвычайно опасный порочный круг: артериальная гипотония> гипоксия дыхательного центра> гиповентиляция> быстро прогрессирующее падение сатурации артериальной крови> углубление гипоксии дыхательного и сосудодвигательного центров. Чем это может закончиться - догадаться нетрудно. Из сказанного следует несколько простых правил:

1. Во время СА необходимо обеспечить постоянное качественное наблюдение за пациенткой, включая адекватный мониторинг. Каждый новый симптом или жалоба больной должны внимательно оцениваться и соотноситься с данными клинического и мониторного наблюдения. Бороться с опасной тенденцией значительно проще, чем с состоявшимся осложнением.

2. В течение первых 10-20 минут анестезии (далее - по показаниям) во всех случаях должна применяться профилактическая ингаляция кислорода через легкую пластиковую маску или носовые канюли & .

3. При избыточной кровопотере или гипотонии иной этиологии первой из неотложных мер должна быть ингаляция кислорода, на фоне которой проводится все остальное лечение. Это - простейшая мера, которая не требует затрат времени при условии, что вся аппаратура (дозатор, маска, тонкий длинный шланг) собрана и проверена заранее.

4. Если угнетение дыхания, вызванное гипотонией, приводит к снижению сатурации даже на фоне ингаляции кислорода, применяется аккуратная ручная вспомогательная вентиляция чистым кислородом через контур наркозного аппарата. В случае утраты сознания и угнетения рефлексов безотлагательно рассматривается вопрос об интубации трахеи (профилактика аспирации желудочного содержимого) & , но окончательное решение принимается по ситуации.

5. Принимаются энергичные, но спокойные меры по нормализации артериального давления (подъем ног, вазопрессоры, инфузия, атропин). Сразу после стабилизации гемодинамики дыхание восстанавливается.

К счастью, такое осложнение встречается чрезвычайно редко. Приведенная выше последовательность действий ("дать кислород и поднять давление") обычно позволяет решить проблему в течение нескольких минут. Пишут, что выход из состояния глубокой артериальной гипотонии может сопровождаться серией эпилептиформных судорог, но мы не имели сомнительного удовольствия проверить на практике справедливость этого утверждения. Вообще, обсуждение этого и других осложнений СА - отличный повод для того, чтобы напомнить, что любое осложнение надо отлавливать на том этапе, пока оно является опасной тенденцией, и для эффективной коррекции достаточно простейших мер.

Высокий моторный блок

Следует заметить, что если моторный блок ограничивается только межреберной мускулатурой, обычно лишь затрудняется кашель и способность производить форсированный выдох, но спокойное дыхание не нарушается и гиповентиляция не возникает. В таких случаях диафрагма без особого напряжения "вытягивает" весь объем дыхания. После извлечения ребенка оперативный простор для экскурсий диафрагмы увеличивается, и это следует иметь в виду, планируя свои действия в случаях, когда жалобы на затруднение дыхания появляются незадолго до опорожнения матки.

Гиповентиляция или апноэ возникают лишь когда частично или полностью блокируются двигательные корешки, иннервирующие диафрагму (С3-5).

Жалоба пациентки на слабость и онемение в руках (С6-Т1) должна настораживать, так как нередко предшествует серьезным проблемам с дыханием.

Парез или паралич диафрагмы (моторный блок на всем протяжении спинного мозга) свидетельствует о развитии не просто высокого, а тотального спинального блока, и поэтому нередко сочетается с нарушениями кровообращения.

Причины неожиданно высокого моторного блока: (1) относительная передозировка местного анестетика, (2) быстрое введение раствора анестетика (эффект брандспойта) и (3) быстрое стекание гипербарического раствора в грудной и шейный отделы при неправильном наклоне операционного стола. Учитывая небольшие дозы анестетика, применяемые при СА, случаи апноэ относятся к разряду казуистики, но встречаться с гиповентиляцией иногда приходится. Лидокаин вызывает непродолжительный моторный блок верхних сегментов, в то время как бупивакаин - это всерьез и надолго.

Отличительной особенностью острой гиповентиляции, вызванной высоким моторным блоком является активная реакция пациентки, которая жалуется на нехватку воздуха и затруднение дыхания. Основной ее эмоцией в этот момент является выраженное беспокойство, переходящее в неприкрытый страх. Действия анестезиолога при таком развитии событий просты:

• Успокоить больную, найдя для этого убедительные слова. В эти моменты для пациентки важнее всего знать, что врач не отойдет от нее ни на шаг.

• Начать ингаляцию кислорода через легкую пластиковую маску (если это не было сделано ранее) & . Следить за проходимостью верхних дыхательных путей. Если страдает гемодинамика (тотальный спинальный блок) - принять неотложные меры по ее стабилизации (см. соотв.раздел). Подключить пульсоксиметр, если это почему-то не было сделано раньше.

• При выраженной гиповентиляции и непрекращающихся жалобах больной - начать аккуратную спокойную ручную вспомогательную вентиляцию (1) кислородом через наркозную маску мешком наркозного аппарата или (2) кислородно-воздушной смесью через маску мешком AMBU.

• Вопрос о необходимости интубации трахеи решается индивидуально. Цели - (1) обеспечение проходимости дыхательных путей, если этого не удается достичь более мирными средствами и (2) профилактика аспирационных осложнений.

При использовании адъювантов в таких случаях довольно быстро развивается их отчетливый седативный эффект.

Мы имеем в своем активе два случая чрезмерно высокого блока, причем оба имели место на этапе освоения метода. В обоих случаях гиповентиляция развилась быстро, до извлечения ребенка, но благодаря профилактической ингаляции кислорода гипоксия не возникала. Интубация трахеи не потребовалась, т.к. на фоне оксигенотерапии и вспомогательных вдохов сознание больных оставалось ясным, и рефлексы не утрачивались. Длительность эпизодов гиповентиляции была небольшой, по 7 - 15 минут (лидокаин). Приведенная выше тактика позволяла полностью контролировать ситуацию. Пациентки, поняв, что им оказывается действенная помощь, быстро успокаивались и впоследствии никаких вопросов или претензий не имели. Оперирующие хирурги осложнения не заметили.

Учитывая, что в обоих случаях мы применяли обычную комбинацию препаратов в стандартных дозах & , непосредственной причиной осложнения мы считаем ускоренное распространение введенного раствора в краниальном направлении в силу причин, оставшихся скрытыми. Это подтверждалось и более быстрым, чем обычно развитием выраженного седативного эффекта фентанила и клофелина. На фоне редких вспомогательных вдохов пациентки успокаивались и попросту засыпали.

Центральная депрессия дыхания, вызванная наркотическим аналгетиком

С этой разновидностью угнетения дыхания анестезиолог, практикующий субарахноидальное введение морфина или фентанила, обречен сталкиваться довольно часто, настолько часто, что указанное осложнение можно рассматривать как своего рода регулярную плату за качество и длительность анестезии & . Правда, в абсолютном большинстве случаев гиповентиляция оказывается весьма умеренной, не имеет клинических проявлений, нередко остается нераспознанной, и исчезает, не оставив следа.

Суть угнетения дыхательного центра (ДЦ) наркотиками заключается в снижении его реакции на содержание СО2 в артериальной крови. В результате дыхательный центр допускает определенное уменьшение объема вентиляции, что в свою очередь приводит к росту содержания СО2 в крови, то есть к респираторному ацидозу - естественному стимулятору ДЦ. Степень угнетения дыхания определяется тем уровнем СО2 в артериальной крови, который становится новым ориентиром для ДЦ.

Причиной депрессии дыхательного центра является миграция наркотического аналгетика в краниальном направлении и его прямое воздействие на ядра ДЦ, расположенные в области дна IV желудочка мозга и выше. Местный анестетик такого эффекта не оказывает. Угнетающее действие фентанила бывает быстрым (через 20 - 40 мин после инъекции) и непродолжительным, для морфина же характерен отсроченный и длительный депрессивный эффект, который может развиться даже спустя несколько часов после операции. Центральная гиповентиляция обычно сочетается с другим проявлением церебрального действия наркотика - седативным эффектом.

Самым действенным способом избежать этого осложнения или свести его к безобидному минимуму является правильный выбор субарахноидальной дозы наркотика. Подчеркиваю это потому, что в литературе до сих пор можно встретить рекомендации применять фентанил в дозах 50-100 мкг. Следует помнить, что применение фентанила в дозах, превышающих 10-25 мкг не сказывается на длительности и качестве аналгезии, но резко повышает частоту и степень депрессии дыхания, а потому является не только бессмысленным, но и опасным & . Мы неоднократно убеждались в этом, пока не прекратили применять препарат в дозах сверх 25 мкг.

При использовании фентанила в небольших дозах в абсолютном большинстве случаев центральная гиповентиляция оказывается настолько умеренной и непродолжительной, что для недостаточно внимательных врачей проходит незамеченной. Для объективной ее оценки требуется исследовать газовый состав артериальной крови, что при рутинной СА является для анестезиолога весьма нестандартным поступком. Визуально в некоторых случаях можно обнаружить урежение дыхательных движений, поверхностное дыхание и некоторую гиперемию кожи лица и лба (признак гиперкапнии). Тахикардия и артериальная гипертензия не возникают из-за симпатического блока. В случаях, когда пациентка дышит воздухом, пульсоксиметр показывает умеренное снижение сатурации. Если этот показатель на непродолжительное время нормализуется сразу после нескольких глубоких вдохов, которые больная делает по просьбе анестезиолога - диагноз у Вас в кармане. При дыхании кислородно-воздушной смесью сатурация снижается только при выраженной гиповентиляции.

Отличительным признаком центральной депрессии дыхания является отсутствие у пациентки ощущения нехватки воздуха, которое столь характерно для моторного блока. Даже при выраженной центральной гиповентиляции больная чувствует себя комфортно. Поэтому осложнение развивается при полном отсутствии жалоб со стороны больной.

Очень часто депрессия дыхания, вызванная фентанилом, идет рука об руку с седативным эффектом препарата.

Если пациентка дышит воздухом, гиповентиляция приводит к снижению напряжения кислорода в артериальной крови, причем степень гипоксемии зависит от глубины гиповентиляции. Ингаляция кислорода способна надежно замаскировать начало этого осложнения, и реакция пульсоксиметра возникает лишь когда гиповентиляция достигает критической степени. Поэтому даже при наличии первоклассного монитора следует периодически присматриваться к частоте и глубине дыхательных движений пациентки.

При выраженной наркотической депрессии дыхания артериальная гипоксемия может оказаться настолько глубокой, что возникает острая гипоксия головного мозга и вторичное угнетение дыхательного и сосудодвигательного центров. Если этот порочный круг замыкается, то в распоряжении анестезиолога имеется всего лишь пара минут, чтобы принять правильное решение и выполнить его. Поэтому гиповентиляцию необходимо выявлять в самом начале ее развития, когда для полного контроля над ситуацией со стороны врача достаточно простейших действий.

Профилактика и меры безопасности:

• отказ от применения наркотических аналгетиков в избыточных дозах - самая действенная мера безопасности

• ингаляция кислорода сразу после укладывания больной в операционное положение

• пульсоксиметрия как стандарт мониторинга при СА

Лечение осложнения имеет главной целью не допустить развития гипоксии. Именно гипоксия является самым первым и опасным последствием гиповентиляции, чреватым быстрыми и тяжелейшими осложнениями. Умеренная гиперкапния - достаточно безобидное явление (разумеется, при нормальном внутричерепном давлении). В данной ситуации насильственная полная нормализация РаСО2 и вовсе нецелесообразна, так как умеренный респираторный ацидоз безопасен, и при этом является естественным стимулятором ДЦ, а искусственная гипервентиляция лишь задерживает восстановление полноценного самостоятельного дыхания.

• при умеренной гиповентиляции - продолжить ингаляцию кислорода через легкую пластиковую маску, увеличив его подачу до 4 - 6 л/мин; периодически напоминать больной о необходимости дышать, побуждать ее делать по несколько глубоких вдохов

• если на этом фоне снижается уровень сатурации и/или возникают эпизоды апноэ, требуется аккуратная кратковременная ручная вспомогательная вентиляция (1) кислородом через наркозную маску мешком наркозного аппарата или (2) через маску мешком AMBU кислородно-воздушной смесью; не допускать гипервентиляции!

• у тучных пациенток иногда может потребоваться введение назофарингеального воздуховода (мы предпочитаем силиконовые воздуховоды фирмы RUSCH - оптимальное сочетание свойств)

• лишь в некоторых, особо "глухих" случаях может возникнуть необходимость интубации трахеи и ИВЛ

• в раннем послеоперационном периоде у больных, имевших эпизод гиповентиляции в операционной, необходимо продолжить пульсоксиметрию с правильно настроенной аларм-системой и, в качестве страховочной меры, ингаляцию кислорода - до полной стабилизации дыхания.

В абсолютном большинстве случаев бывает вполне достаточно ограничиться первым пунктом.

При использовании короткодействующего фентанила проблемы с дыханием обычно оказываются непродолжительными, и я с трудом представляю себе ситуацию, в которой могла бы потребоваться длительная инфузия раствора налоксона. Однократная внутривенная инъекция налоксона при наркотической депрессии дыхания всегда поражает зрителей своим мгновенным эффектом, который, к сожалению, оказывается весьма непродолжительным. Личного опыта применения морфина при СА я, за ненадобностью, не имею, но, зная фармакологию этого препарата, допускаю, что он способен вызывать более капитальные проблемы. На нашем сайте мы готовы опубликовать и обсудить Ваши наблюдения на эту тему.

Угнетение дыхания при СА, вызванное применением транквилизатора

Действие бензодиазепинов на фоне СА нередко приводит к гиповентиляции. Это относится в основном к тем ситуациям, когда транквилизатор вводится внутривенно для достижения седативного эффекта во время операции. Вместе с тем, описаны случаи центральной гиповентиляции, спровоцированной даже пероральным приемом препарата перед СА. Оптимальный метод своевременного выявления этого осложнения - пульсоксиметрия (если пациентка дышит воздухом). Сказанное выше отнюдь не подразумевает недопустимость применения транквилизаторов на фоне СА: просто надо знать о возможности такого осложнения и быть готовым к нему.