XII. Лечение

Консервативное лечение

При начальных стадиях болезни если пациент моложе 65 лет назначение леводопы из-за развития побочных явлений и снижения эффективности при длительной терапии стараются отложить и применяют другие лекарственные средства: агонисты дофаминовых рецепторов (бромокриптин, перголид, прамипексол, ропинирол); ингибиторы МАО (селегилин, разогилин); ингибиторы обратного нейронального захвата дофамина (амантадин, глудантан).

А если пациент старше 70 лет, то сразу применяют препараты леводопы (мадопар, наком), что объясняют меньшей эффективностью препаратов других групп и более частыми соматическими и психическими побочными эффектами в этом возрасте.

• Леводопа

В качестве лекарственного препарата широко применяют синтетический левовращающий изомер диоксифенилаланина (L-дофа, Леводопа), который значительно активнее правовращающего.

Диоксифенилаланин — биогенное вещество, которое образуется в организме из тирозина и является предшественником дофамина, в свою очередь являющегося предшественником норадреналина. В связи с тем, что при болезни Паркинсона содержание дофамина в головном мозге значительно снижено, для лечения заболевания целесообразно применение веществ, повышающих его содержание в ЦНС. Сам дофамин не может быть использован для этой цели, так как он плохо проникает через ГЭБ.

Противопаркинсоническое действие леводопы обусловлено ее превращением в дофамин непосредственно в ЦНС, что приводит к восполнению дефицита дофамина в ЦНС. Леводопа хорошо всасывается при приеме внутрь, но большая часть препарата попадает в печень и превращается в дофамин, который не проникает через ГЭБ. Поэтому для уменьшения декарбоксилирования препарат рекомендуют применять с ингибиторами дофа-декарбоксилазы (бенсеразидом, карбидопой), что позволяет существенно снизить дозу леводопы и выраженность побочных эффектов. Терапевтический эффект отмечается через 6-8 дней, а максимальный - через 25-30 сут.

Противопоказания: гиперчувствительность, одновременный прием ингибиторов МАО, беременность, период лактации, детский возраст (до 12 лет). C осторожностью: бронхиальная астма, эмфизема легких, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, инфаркт миокарда (в т.ч. в анамнезе), нарушения сердечного ритма (в анамнезе).

Побочные эффекты: диспепсические явления (тошнота, рвота, потеря аппетита), гипотензия, аритмии, гиперкинезы, тревожность, головокружение, параноидальные состояния, депрессия, атаксия, судороги и др.

Способ применения и дозы: Внутрь. Лечение начинают с малых доз, постепенно повышая их до оптимальной для каждого больного. Начальная доза – 0,25-1 г в 2-3 приема. Дозу постепенно увеличивают на 0,125-0,75 г каждые 2-3 дня в зависимости от переносимости и до достижения оптимального терапевтического эффекта. Максимальная суточная доза - 8 г. Препарат принимают во время еды или с небольшим количеством жидкости, капсулы проглатывают целиком.

• Леводопа + карбидопа

Наком, Синемет, Тидомет.

Противопаркинсоническое действие леводопы обусловлено образованием допамина в ЦНС. Однако при приеме внутрь большая часть леводопы превращается в допамин в периферических тканях, и только незначительная часть попадает в головной мозг в неизмененном виде. Образовавшийся в периферических тканях допамин не участвует в реализации противопаркинсонического эффекта леводопы, т.к. не проникает в ЦНС через гематоэнцефалический барьер, кроме того, он обуславливает возникновение большинства периферических побочных эффектов леводопы. В связи с этим леводопу целесообразно комбинировать с ингибиторами периферической допа-декарбоксилазы - Карбидопой.

Карбидопа, не влияя на процесс превращения леводопы в допамин в ЦНС, ингибирует процесс декарбоксилирования леводопы в периферических тканях, поскольку не проникает через гематоэнцефалический барьер.

Комбинация Карбидопы-Леводопы позволяет повысить активность и уменьшить выраженность побочных эффектов леводопы, увеличивая количество леводопы, поступающее в ЦНС, и обеспечивая более эффективное восполнение недостатка допамина в подкорковых структурах. При дополнительном назначении ингибиторов допа-декарбоксилазы суточную дозу леводопы можно уменьшить на 70-80% при сохранении того же клинического результата.

Противопоказания: гиперчувствительность к любому из компонентов препарата; закрытоугольная глаукома; тяжелые психозы, депрессии, неврозы; болезнь Гентингтона (Хантингтона), эссенциальный тремор; одновременный прием ингибиторов МАО; сердечная недостаточность, детский возраст.

Побочные эффекты: головная боль, головокружение, бессоница, сонливость, беспокойство, ночные кошмары, тревожные расстройства, брадикинезия, очаговая дистония, тремортошнота, рвота, анорексия, икота, дисфагия.

Способ применения и дозы: Доза подбирается индивидуально. Рекомендуется принимать во время еды или с небольшим количеством жидкости, капсулы (таблетки) проглатывают целиком. Оптимальный эффект достигается после недели непрерывного приема препарата. Лечение начинают с малых доз, постепенно их повышая, ежедневно или через день, до оптимальной для каждого больного. В пересчете на леводопу диапазон суточных доз составляет ориентировочно: начальные дозы - 150 - 250 мг. Суточная доза леводопы не должна превышать 2 г. Средняя дневная доза карбидопы, необходимая для подавления периферического превращения леводопы, составляет 70-100 мг. Максимальная суточная доза для карбидопы 200 мг.

• Агонисты дофаминовых рецепторов

Бромокриптин, перголид, прамипексол, ропинирол, лизурид.

Препараты данной группы являются специфическими центральными агонистами дофаминовых рецепторов. Стимуляторы центральных и периферических D2-дофаминовых рецепторов (производные алкалоида спорыньи). Имитируя действие дофамина, они вызывают те же фармакологические эффекты, что и леводопа.

Противопоказания: гиперчувствительность, эссенциальный и семейный тремор, хорея Геттингтона, заболевания ССС, артериальная гипертензия, гипотония, печеночная недостаточность, язвенные поражения ЖКТ.

Побочные эффекты: По сравнению с леводопой они реже вызывают дискинезии и другие двигательные расстройства, но чаще оказывают - отёки, сонливость, запоры, головокружение, галлюцинации, тошноту.

Способ применения и дозы (Бромокриптин): Для обеспечения оптимальной переносимости лечение следует начинать с применения небольшой дозы препарата: 1.25 мг 1 раз в сутки (предпочтительнее вечером) в течение 1 нед. Суточную дозу препарата повышают постепенно, каждую неделю на 1.25 мг; суточную дозу делят на 2-3 приема. Адекватного терапевтического результата можно достичь в течение 6-8 нед лечения. Если этого не происходит, суточную дозу можно повышать далее - каждую неделю на 2.5 мг/сут.

• Ингибиторы моноаминоксидазы Б (МАО-Б) и катехол-О-метилтрансферазы (КОМТ)

Селегилин , энтакапон, толкапон.

Данная группа препаратов избирательно подавляет активность ферментов, которые расщепляют дофамин: МАО-Б и КОМТ. Угнетают метаболизм дофамина, обратный захват его на уровне пресинаптических окончаний, способствуя тем самым повышению его концентрации в ядрах экстрапирамидной системы и др. отделах головного мозга. Фармакологические эффекты аналогичны леводопе, хотя их выраженность значительно меньше. Они позволяют усилить эффекты леводопы, не повышая и даже снижая её суммарную дозу.

Противопоказания: гиперчувствительность, эссенциальный тремор, хорея Гентингтона, одновременный прием антидепрессантов и период до 5 нед после их отмены, беременность, период лактации.

Побочные действия: нижение аппетита, тошнота, запоры или диарея, головная боль, тревожность, двигательное и психическое возбуждение, бессонница, галлюцинации, дискинезии, нарушение остроты зрения, диплопия, кожная сыпь, одышка, бронхоспазм, фотосенсибилизация.

Способ применения и дозы (Селегилин): Внутрь (не разжевывая, запивая небольшим количеством жидкости). При монотерапии - по 5 мг 1-2 раза в сутки. При приеме 1 раз в сутки - утром перед завтраком, при 2-кратном приеме - перед завтраком и перед сном. При комбинированной терапии с леводопой и карбидопой - по 5-10 мг, что позволяет на 10-30% в сутки снизить дозу леводопы без ухудшения двигательных функций больного.

• Ингибиторы обратного нейронального захвата дофамина

Амантадин, глудантан.

Повышают чувствительность рецепторов к соответствующему медиатору. Данные препараты усиливают выделение дофамина из пресинаптических окончаний и тормозят его обратный нейрональный захват. Лекарственные средства данной группы вызывают те же фармакологические эффекты, что и леводопа.

Противопоказания: гиперчувствительность, психоз (в т.ч. в анамнезе), эпилепсия, тиреотоксикоз, глаукома, гиперплазия предстательной железы, печеночная и/или почечная недостаточность, беременность (особенно I триместр), грудное вскармливание.

Побочные действия: головокружение, инсомния, тревожность, раздражительность, снижение остроты зрения, возбуждение, тремор, судороги, зрительные галлюцинации, тахикардия, ортостатическая гипотензия, тошнота, сухость во рту, диспепсия.

Способ применения и дозы (Амантадин): Внутрь, после еды. Начальная доза — 100 мг/сут, при необходимости через 1 нед возможно увеличение дозы до 200 мг/сут; максимальная суточная доза — 400 мг. В связи с возможным активирующим влиянием на ЦНС последнюю дозу рекомендуется принимать не позднее 16 ч. При нарушении функции почек и у пожилых пациентов дозу уменьшают и увеличивают интервал между приемами. Обычно амантадин назначают в сочетании с другими противопаркинсоническими средствами.

• Центральные холиноблокаторы

Тригексифенидил (циклодол), трипериден, бипериден, тропацин, этпенал.

Применение холиноблокаторов патогенетически обосновано. Поражения чёрной субстанции и других нервных образований приводит к существенным сдвигам в холин- и дофаминергических процессах, а именно повышению холинергической активности и снижению дофаминергической. Таким образом, центральные холиноблокаторы «выравнивают» нейромедиаторные взаимодействия[48].

Применяемые ранее препараты белладонны действуют преимущественно на периферические ацетилхолиновые рецепторы и меньше — на холинорецепторы мозга. В связи с этим терапевтическое действие данных препаратов относительно невелико. Вместе с этим они вызывают ряд побочных явлений: сухость во рту, нарушение аккомодации, задержку мочи, общую слабость, головокружение.

Современные синтетические противопаркинсонические центральные холиноблокаторы характеризуются более избирательным действием.

Хирургическое лечение

Хирургические методы лечения можно разделить на два типа: деструктивные операции и стимуляцию глубинных мозговых структур.

• Деструктивные операции

К деструктивным операциям применяемым при болезни Паркинсона относятся таломо- и паллидотомия.

1) Таламотомия показана лишь в тех случаях, когда основным симптомом заболевания является тремор. Для получения положительного результата от операции, больные должны соответствовать нескольким критериям: болезнь Паркинсона проявляется односторонним тремором, консервативное лечение неэффективно. Показано, что разрушение вентрального промежуточного ядра таламуса приводит к снижению тремора у больных паркинсонизмом. Согласно литературным данным[50][54], эффективность операции по устранению тремора при болезни Паркинсона достигает 96 %.

К осложнениям возникающим после таламотомии относят дизартрию, абулию, дисфазию, диспраксию.

2) Паллидотомия может быть показана больным с преобладанием двигательных расстройств, для которых консервативное лечение неэффективно. Процедура заключается в введении иглы в бледный шар с последующим его частичным разрушением. Эффективность паллидотомии при болезни Паркинсона достаточно высока. Гипокинезия в противоположных стороне операции конечностях снижается в 82 % случаев.

• Нейростимуляция

Данный метод применяется в следующих случаях:

- Несмотря на правильно подобранную лекарственную терапию, у пациента не удаётся добиться значительного уменьшения симптомов.

- Прогрессирование заболевания приводит к необходимости увеличивать дозы лекарственных препаратов, при этом побочные эффекты лекарств становятся непереносимыми.

- Пациент теряет способность к самообслуживанию и становится зависимым от своей семьи в выполнении повседневных действий.

Суть метода: лечебный эффект достигается за счёт стимуляции точно рассчитанным небольшим по амплитуде электрическим током определённых структур головного мозга, ответственных за контроль над движениями тела. Для этого пациенту вводятся в головной мозг тонкие электроды, которые соединяются с нейростимулятором (похож на кардиостимулятор), имплантирующимся подкожно в области груди под ключицей. Сама операция обычно проводится в два этапа. На первом этапе под местным обезболиванием с помощью магнитно-резонансной томографии и стереотаксической нейронавигации электроды вводятся в глубинные структуры головного мозга, ответственные за контроль над движениями, — в область субталамического ядра. Затем осуществляется тестовая стимуляция, в ходе которой пациент сообщает о соматосенсорных ощущениях, возникающих при различных параметрах стимуляции. При положительном результате проводится второй этап: пациенту имплантируются подкожные части системы — коннекторы и генератор импульсов (нейростимулятор). Обычно второй этап проводится под наркозом. В послеоперационном периоде производится программирование нейростимулятора и обучение пациента.

ЛЕЧЕНИЕ КУРИРУЕМОГО БОЛЬНОГО

1) Леводопа с ингибитором дофа-декарбоксилазы (карбидопой)

Rp.: Nacom 0,25

D.t.d. N. 20 in tabulettis

S. По 1/4 таблетке 2 раза в день утром и вечером.

2) Вазодилатирующее средство, улучшающее мозговое кровообращение.

Rp.: Tab. Cavintoni 0,005

D.t.d. N. 20

S. По 1 таблетке 3 раза в день.

3) Ноотропное средство

Rp.: Sol. Piracetami 20% - 5 ml

D.t.d. N. 10 in ampullis

S. Вводить по 5 мл внутримышечно 2 раза в день.