VIII. Топический диагноз
На основании имеющихся у больной клинических синдромов (синдрома гемипаркинсонизма справа и нарушения чувствительности справа), можно предположить, что очаг поражения расположен в экстрапирамидной системе на подкорковом уровне в черной субстанции и полосатом теле. Дегенерация нигростриарного дофаминергического пути является основным причинным фактором развития болезни Паркинсона.
Б
В
А
А
В – Уровень среза мозга на котором видно черную субстанцию.
IX. Клинический диагноз и его обоснование
Болезнь Паркинсона с преимущественным поражением правых конечностей дрожательно-ригидная форма 2 стадия по Хен - Яру. ЦВБ. АГ 3 степени, III стадии, риск 4.
1) Диагноз болезнь Паркинсона с преимущественным поражением правых конечностей поставлен на основании
жалоб на дрожание конечностей больше справа преимущественно в покое, замедление движений в правых конечностях;
анамнеза заболевания - с 2010 года больную стало беспокоить дрожание в правых конечностях;
анамнеза жизни – первые признаки заболевания появились в 2010 году в возрасте 63 лет;
объективных данных - походка шаркающая с укорочением шага; скорость движений снижена; отмечается гипохейрокинез правой руки; олиго- и гипокинезиея правых конечностей; мышечный тонус справа повышен по пластическому типу с феноменом «зубчатого колеса» в легкой степени; отмечаются гиперкинезы справа, по характеристике соответствующие дрожанию; тремор покоя конечностей, больше справа, усиливается при постуральном напряжении и при волнении; сухожильные рефлексы с рук d<s; скорость письма снижена; отмечается нарушение почерка в виде микрографии с усилением при дрожании;
данных лабораторных исследований - положительная фармакологическая проба с леводопой , больная отмечает уменьшение тремора справа.
2) Дрожательно-ригидная форма на основании
объективных данных – отмечается тремор конечностей, преимущественно их дистальных отделов, к которому присоединяется скованность произвольных движений: отмечается тремор покоя конечностей, больше справа, усиливается при постуральном напряжении и при волнении; мышечный тонус справа повышен по пластическому типу с феноменом «зубчатого колеса» в легкой степени; походка шаркающая с укорочением шага; скорость движений снижена; олиго- и гипокинезиея правых конечностей;
3) 2 стадия по Хен - Яру на основании
объективных данных – отмечается синдром гемипаркинсонизма справа без постуральной неустойчивости: имеется гипохейрокинез правой руки; олиго- и гипокинезиея правых конечностей; мышечный тонус справа повышен по пластическому типу с феноменом «зубчатого колеса» в легкой степени; отмечаются гиперкинезы справа, по характеристике соответствующие дрожанию; тремор покоя конечностей, больше справа, усиливается при постуральном напряжении и при волнении; сухожильные рефлексы с рук d<s; в позе Ромберга устойчива, сенсетивной и мозжечковой атаксии нет;
4) Цереброваскулярная болезнь на основании
жалоб на периодически возникающие головные боли давящего характера в левой половине головы при повышенном АД, головокружение;
анамнеза заболевания - более десяти лет пациентку беспокоят боли давящего характера в левой половине головы при повышенном АД; в 2006 году при повышении давления до 190/100 мм.рт.ст. больная отмечала развившуюся в течение нескольких часов гипестезию правой половины тела, слабость правых конечностей, в связи с чем проходила лечение в неврологическом отделении ОКБ;
анамнеза жизни – в 2006 году был установлен диагнозом: ОНМК. Геморрагический инсульт в левой СМА;
объективных данных – кожные покровы бледные; артериальное давление 160/100 мм рт. ст;
данных лабораторных и инструментальных исследований – в биохимическом анализе крови отмечается увеличение холестерина (7,3 ммоль/л) и триглицеридов (3,72 ммоль/л); на МРТ: Внутримозговая гематома в височной доле справа. Умеренная наружная заместительная гидроцефалия. Легкая асимметрия позвоночных артерий (D>S); на УЗИ артерий шеи и основания мозга: Значительная асимметрия ЛСК по ПА на уровне 4 сегмента (интракраниально) со снижением слева без деформаций спектра кровотока.
5) АГ 3 степени, III стадии, риск 4 на основании
жалоб на периодически возникающие головные боли давящего характера в левой половине головы при повышенном АД, головокружение, общую слабость;
анамнеза заболевания - более десяти лет пациентку беспокоят боли давящего характера в левой половине головы при повышенном АД;
анамнеза жизни – в 2006 году был установлен диагнозом: АГ 2 степени, III стадии, риск 4 (2006г); больная с 2006 года стала постоянно принимать гипотензивные препараты - Эналаприл 0,01 * 2 раза/сут;
объективных данных – кожные покровы бледные; артериальное давление 160/100 мм рт. ст; смещение левой границы сердца влево; при аускультации: акцент II тона над аортой;
данных лабораторных и инструментальных исследований – в биохимическом анализе крови отмечается увеличение холестерина (7,3 ммоль/л) и триглицеридов (3,72 ммоль/л).