V. Объективное обследование

Общий осмотр больного

Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Лицо спокойное. Телосложение пропорциональное. Конституция нормостеническая.

Кожа и видимые слизистые оболочки

Кожа бледная. Патологических элементов не найдено. Тургор снижен. Влажность умеренная. Слизистые оболочки конъюнктивы, носовых ходов розовые, чистые, отделяемого нет. Высыпаний, эрозий, язв не обнаружено. Склеры нормальной окраски.

Волосы, ногти

Тип оволосения женский. У пациентки отмечается поседение волос. Повышенного выпадения и ломкости волос не наблюдается. Чрезмерного развития волос нет. Ногти гладкие, блестящие, без поперечной исчерченности.

Подкожная жировая клетчатка

Степень развития подкожно-жировой клетчатки умеренная. Толщина кожно-жировой складки под углом лопатки составляет 2 см.

Отеков или пастозности нет.

Лимфатические узлы не увеличены.

Мышечная система

Мышцы конечностей и туловища развиты удовлетворительно. Болезненности при пальпации нет. Мышечный тонус справа повышен по пластическому типу с феноменом «зубчатого колеса» в легкой степени. Тремор покоя конечностей, больше справа, усиливается при постуральном напряжении. Гипотрофии, атрофии или гипертрофии мышц не наблюдается.

Костный аппарат

Скелет развит пропорционально. Деформаций и искривлений костей нет. Пальпация и перкуссия костей безболезненная. Осанка правильная.

Суставы

Конфигурация суставов не изменена, кожа над ними физиологической окраски. Объем активных движений сохранен. Болезненности при движениях, хруста нет.

Система органов дыхания

Осмотр

Нос нормальной формы. Дыхательные пути проходимы, патологического секрета нет. Гортань неизменена.

Грудная клетка нормостенической конфигурации, симметричной формы. Выбухания или западения правой или левой половины не наблюдается. Ключицы расположены на одном уровне. Надключичные и подключичные ямки справа и слева одинаково выражены, расположены на одном уровне. Лопатки симметричны, двигаются синхронно.

Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное, умеренной глубины. ЧД - 18 в минуту. Правая и левая половины грудной клетки двигаются синхронно. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.

Пальпация

Болезненности при пальпации грудной клетки нет. Грудная клетка умеренно податлива. Голосовое дрожание равномерно проводится во все отделы легких.

Перкуссия

1) Сравнительная перкуссия

Звук ясный легочный над всеми отделами правого и левого легких.

2) По данным топографической перкуссии высота стояния верхушек легких спереди - по 3 см вверх от ключицы, сзади — на уровне остистого отростка седьмого шейного позвонка с обеих сторон грудной клетки. Ширина полей Кренига — по 5 см с обеих сторон.

Нижняя граница легких:

Место перкуссии	Правое легкое	Левое легкое
окологрудинная линия	V межреберье	-
среднеключичная линия	VI ребро	-
переднеподмышечная линия	VII ребро	VII ребро
среднеподмышечная линия	VIII ребро	VIII ребро
заднеподмышечной линия	IX ребро	IX ребро
лопаточная линия	X ребро	X ребро
околопозвоночная линия	XI ребро	XI ребро

Подвижность нижнего легочного края

Линии	Справа (на вдохе, на выдохе, сумма)	Слева (на вдохе, на выдохе, сумма)
среднеключичная	2 + 3 = 5 см	-
среднеподмышечная	3 + 3= 6 см	3 + 3= 6 см
лопаточная	2 + 3 = 5 см	2 + 3 = 5 см

Аускультация

При аускультации над всеми легочными полями - дыхание везикулярное. Хрипов и шума трения плевры нет.

Сердечнососудистая система

Осмотр

Сердечного горба, усиления верхушечного толчка, сердечного толчка не обнаружено. Надчревная пульсация не отмечается. Набухания и пульсации шейных вен, пульсации сонных артерий нет.

Пульс на лучевых артериях

Симметричный на левой и правой руке, ритм правильный, 72 в мин, слабого наполнения. Артериальная стенка вне пульсовой волны эластично-упругая.

Пальпация

При пальпации сердечной области верхушечный толчок определяется в V межреберье, на уровне левой срединно-ключичной линии, ограниченный, обычной силы, средний по высоте, не резистентный. Болезненности при пальпации не выявлено.

Перкуссия сердца

Граница	Относительная тупость	Абсолютная тупость
Правая	В IV межреберье на 1,5 см кнаружи от правого края грудины	В IV межреберье на уровне левого края грудины
Верхняя	III межреберье по парастернальной линии	IV межреберье по парастернальной линии
Левая	в V межреберье, на уровне срединно-ключичной линии	в V межреберье, на 0,5 см от левой границы относительной тупости

Левая медиана 9 см, правая медиана 3 см. Поперечник сердца 12 см.

Ширина сосудистого пучка – 6 см.

Аускультация сердца

Тоны сердца приглушены, сохранены. Ритм правильный двухчленный. Соотношение I и II тонов на верхушке сердца и на основании мечевидного отростка сохранено. Расщепления и раздвоения I тона нет. Акцент II тона над аортой. Расщепления и раздвоения II тона нет. Ритма галопа, дополнительных тонов и шумов сердца не обнаружено.

Артериальное давление

Правая рука 160 мм рт. ст. 100 мм рт. ст.

Левая рука 160 мм рт. ст. 100 мм рт. ст.

Система пищеварения

Осмотр полости рта

Язык розовый, нормальной формы и велечины, спинка языка не обложена. Трещин и язвочек нет. Слизистая языка влажная. Десны розовые, кровоточивости, эрозий нет. Миндалины не увеличены, налета, гнойных пробок нет.

Осмотр живота

В положении лежа и стоя живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания. Подкожные вены не расширены. Перистальтические движения не видны. Грыж нет.

Перкуссия живота

Свободной жидкости в брюшной полости нет. Симптом Менделя отрицательный.

Поверхностная ориентировочная пальпация живота

Живот мягкий, безболезненный, разлитого или местного напряжения нет. Расхождения мышц живота, грыж, опухолевидных образований не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Глубокая методическая пальпация

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области виде эластичного цилиндра, с ровной поверхностью, диаметром 1,5 см, подвижная, неурчащая, безболезненная. Остальные отделы толстой кишки не пальпируются.

Аускультация живота

Перистальтика нормальная. Нижняя граница желудка на 3 см выше пупка.

Пальпация печени

Нижний край печени острый, безболезненный, мягкий, ровный, не выходит из под края реберной дуги, поверхность печени гладкая.

Ординаты Курлова 9, 8 и 7 см.

Мочеполовая система

Осмотр поясничной области. Гиперемии, выбуханий не выявлено.

Пальпация почек. Не пальпируются.

Перкуссия почек. Симптом сотрясения поясничной области отрицателен.

Эндокринная система

Щитовидная железа не пальпируется. Экзофтальма, повышенного блеска или тусклости глаз нет. Симптомы Грефе и Мебиуса отрицательные.

Телосложение правильное, физическое развитие соответствует возрасту.

Неврологический статус

Общемозговые симптомы

Сознание ясное, больная ориентируется во времени и пространстве. Головная боль приступообразная, давящего характера в левой половине головы, чаще возникает днем при повышении АД, купируется приемом гипотензивных препаратов. Также при подъеме АД возникает головокружение. Тошнота, рвота отсутствуют.

Менингиальные симптомы

Светобоязнь, ригидность мышц тыла шеи отсутствуют. Симптом Кернига, верхний, средний, нижний симптомы Брудзинского отрицательные.

Черепные нервы

I – обонятельный нерв. Обоняние обеих половин носа удовлетворительное. Обонятельных галюцтнаций нет.

II - зрительный нерв. Наичие зрительных галлюцинаций, мелькание мушек, сужение полей зрения отрицает. Острота зрения снижена.

III, IV, VI – глазодвигательный, блоковидный, отводящий нервы. Диплопии, расходящегося и сходящегося косоглазия нет. Выстояние глазных яблок обычное. Объем движений глазных яблок полный. Нистагм отсутствует. Зрачки округлой формы, равного диаметра в 4 мм. Прямая и содружественная реакция зрачков на свет, аккомодация не изменена. Конвергенция правого глазного яблока снижена.

V – тройничный нерв. Акт жевания не нарушен. Жевательные мышцы симметричны, тонус их сохранен. Объем движений нижней челюсти не ограничен. Болей в лице и болезненности в точках выхода ветвей тройничного нерва нет. Тактильная, болевая, температурная чувствительность сохранена. Корнеальный и конъюктивальный рефлексы сохранены с обеих сторон.

VII – лицевой нерв. Лицо в покое симметрично. Сглаженности лобных и носогубных складок не отмечается. Произвольные мимические движения – поднятие бровей, нахмуривание лба, зажмуривание глаз, показывание зубов, свист, надувание щек – симметричны, сохранены. Слезотечения нет. Симптомы «ресниц», «ракетки», Белла отрицательные. Вкусовая чувствительность не изменена.

VIII – преддверно-улитковый нерв. Острота слуха сохранена. Признаков вестибулярного головокружения нет. Присутствует шум в левом ухе.

IX, X – языкоглоточный, блуждающий нервы. Голос обычной тембровой окраски. Речь четкая. При акте глотания поперхивания и попадание жидкой пищи в нос не отмечается. Высота стояния мягкого неба без особенностей. Мягкое небо подвижно при фонации. Положение язычка по срединной линии. Вкусовая чувствительность задней трети языка сохранена. Сердцебиение ритмичное, 72 удара в мин, смешанный тип дыхания, ЧД – 18 в мин. Глоточный рефлекс сохранен. Симптомы орального автоматизма (хоботковый, дитанс-оральный, назо-лабильный, ладонно-подбородочный Маринеску-Радовичи) отрицательные.

XI – добавочный нерв. Трофика трапецевидных и грудинно-ключично-сосцевидных мышц не нарушена. Голова в прямом положении, повороты ее свободны. Поднимание плеч симметрично.

XII – подъязычный нерв. Язык без признаков атрофии, в полости рта располагается по средней линии, движение его вперед не вызывает отклонения от средней линии. Подергиваний языка нет.

Двигательная функция

Положение тела активное. Походка шаркающая с укорочением шага. Отмечается гипохейрокинез правой руки. Скорость движений снижена. Парциальные судорожные припадки (эпилепсия Джексона и Кожевникова) отсутствуют.

Трофика мышц сохранена. Фибрилляции и фасцикуляции отсутствуют. Объем активных движений сохранен с незначительной олиго- и гипокинезией правых конечностей. Сила во всех мышечных группах до 5 баллов. Мышечный тонус справа повышен по пластическому типу с феноменом «зубчатого колеса» в легкой степени. Клонусы стоп и коленных чашечек отсутствуют. Локальный дефанс мышц не отмечается.

Отмечаются гиперкинезы, по характеристике соответствующие дрожанию. Тремор покоя конечностей, больше справа, усиливается при постуральном напряжении и при волнении.

Рефлексы

Сухожильные рефлексы с рук d<s, с ног d=s: сгибательно-локтевой, разгибательно-локтевой, карпо-радиальный рефлексы справа - снижены, слева – живые; коленный и ахиллов рефлексы живые, одинаковы по выраженности справа и слева. Поверхностные физиологические рефлексы (верхний, средний, нижний брюшные и подошвенный) живые. Патологические кистевые рефлексы (Россолимо), стопные разгибательные (Бабинского, Гордона, шеффера, Оппенгейма) и сгибательного (Россолимо, Жуковского, Бехтерева) типов не вызываются.

Кординаторная сфера

Походка шаркающая с укорочением шага. Отмечается гипохейрокинез правой руки. В позе Ромберга устойчива. Пальце-носовую и пяточно-коленную пробы выполняет правильно, интенции нет. Нистагма нет. Скандированная речь отсутствует. Отмечается нарушение почерка виде микрографии с усилением при дрожании.

Чувствительная функция

Парестезии, боли, чувствительные припадки больная не отмечает. Пальпация точек лестничной, грушевидной мышцы, нервных стволов, корешков, остистых отростков позвонков безболезненна. Болевые симптомы натяжения (Лассега, Вассермана) не вызываются. Отмечается гемигипестезия справа. Вибрационная чувствительность не изменена. Мышечно-суставное чувство сохранено. Сенсетивной атаксии нет. Двумерно-пространственная, дискриминационная чувствительность хорошо выражены. Стереогноз сохранен.

Вегетативная нервная система

Трофика кожи и ее придатков не нарушена. Тип оволосения женский. Чрезмерного развития волос нет. Ногти гладкие, блестящие, без поперечной исчерченности и ломкости. Локального гипергидроза нет. Кожные покровы бледные. Участков пигментации, стрий не обнаружено. Акроцианоза нет.

Глазосердечный рефлекс Ашнера нормального типа - отмечается уменьшение ЧСС на 6-ой минуте.

Функция тазовых органов не нарушена: расстройства акта дефекации, задержки мочи, периодического или истинного недержания мочи нет.

Исследование высших корковых функций

Исследование импрессивной речи: Понимание смысла обычных слов в своей и чужой речи, целевых фраз, пословиц, метафор, смысловых отношений, рассказа не нарушено.

Исследование экспрессивной речи: Речь сохранена, эмоционально окрашена. Нет нарушения произношения отдельных слов, слогов.

Письмо: Скорость письма снижена. Отмечается нарушение почерка виде микрографии с усилением при дрожании.

Чтение: Чтение слов, коротких и длинных фраз, пересказывание прочитанного не затруднено.

Счет: Операции сложения, вычитания, умножения, деления односложных чисел пациентка выполняет верно. Автоматизированный счет не нарушен.

Гнозис: Зрительной, слуховой, обонятельной, вкусовой агнозии не выявлено. Представление о схеме собственного тела не нарушено.

Праксис: Выполнение повседневных действий (одевание, умывание), действий с реальными и воображаемыми предметами, выполнение жестов(поманить пальцем, погрозить кулаком), подражание действиям исследующего, конструктивный праксис не нарушены.

Когнитивные функции: Память на прошлые и настоящие события сохранена. Внимание не снижено. Интеллект не страдает. Ассоциативное мышление, восприятие и осмысление информации извне, сопоставление информации не нарушены.

Эмоциональных нарушений нет – тревоги, депрессии больная не отмечает. Средний тип нервной системы (в равной степени выражены мыслительные и художественные процессы). Сон спокойный. Засыпание затруднено. Средняя продолжительность ночного сна 7 часов.