Объективное настоящее состояние

Осмотр тела пациента: гиперстенический тип телосложения, вес около 90 кг; положение активное; сознание ясное.

Кожа

Кожа и видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета, тургор сохранен, эластичность кожи снижена, сыпь отсутствует, состояние волос и ногтей удовлетворительное, подкожно-жировой слой выражен значительно.

Лимфатическая система

Пальпируются подчелюстные, подмышечные, паховые лимфоузлы (мягко-эластической консистенции, умеренно подвижные, безболезненные); шейные, подмышечные, кубитальные, паховые лимфоузлы не пальпируются.

Мышечная система

Мышечный тонус сохранен; мышечная сила достаточно развита в симметричных группах мышц, соответствует возрасту и полу пациента.

Костно-суставная система

Деформации костей скелета отсутствуют, движения в суставах несколько ограничены; деформации костей черепа отсутствуют; движения в области шеи не ограничены.

Дыхательная система

Гиперстеническая грудная клетка, участвует в акте дыхания; грудной тип дыхания.

Данные топографической перкуссии лёгких:

Топографическая линия	Справа			Слева
l. parasternalis	VΙ ребро			–
l. medioclavicularis	VΙΙ ребро			–
l. axillaris anterior	VΙΙΙ ребро			VΙΙΙ ребро
l. axillaris media	ΙX ребро			ΙX ребро
l. axillaris posterior	X ребро			X ребро
l. scapularis	XΙ ребро			XΙ ребро
l. paravertebralis	XΙΙ остистый отросток грудного позвонка			XΙΙ остистый отросток грудного позвонка
Подвижность по l. axillaris posterior в см.	вверх	вниз	общая	вверх	вниз	общая
	2	2	4	2	2	4

По результатам сравнительной перкуссии над всей поверхностью лёгких получен громкий звук с тимпаническим оттенком; отмечается ослабление голосового дрожания; при аускультации лёгких отмечается ослабление везикулярного дыхания, хрипов нет; частота дыхания 18 в минуту.

Сердечно - сосудистая система

Верхушечный толчок сердца локализуется в V межреберье слева; границы относительной тупости сердца не расширены; поперечный размер сердца 13 см; при аускультации сердца отмечаются приглушение тонов сердца; частота пульса 80 ударов в минуту, ритмичный; артериальное давление 130/80 мм.рт.ст; пульс на артериях верхних и нижних конечностей определяется на всем протяжении; варикозное расширение вен не выявлено.

Органы пищеварения

Слизистая полости рта бледно-розовая, язык влажный, не обложен, зев не гиперемирован, глотание безболезненное, живот правильной конфигурации, участвует в акте дыхания; при пальпации живот мягкий, болезненный в правой и левой подвздошной области; наличие образований в передней брюшной стенке, определяемых пальпаторно не выявлено; симптом Щёткина – Блюмберга отрицательный; перистальтика кишечника прослушивается; печень не выступает из-под края реберной дуги; селезёнка не пальпируется; стул регулярно оформленный 1 раз в сутки обычного цвета.

Мочеполовая система

Почки не пальпируются, болезненность по ходу мочеточников, поясничной области справа и слева не отмечается; диурез умеренный.

Нервная система

Сознание сохранено, во времени, месте и пространстве ориентируется; настроение хорошее, не подавленное; отмечается нарушение сна, пациент плохо засыпает, бессонница; открывание глаз произвольное; зрачки одинаковые с обеих сторон, реагируют на свет; cловесный ответ ориентирован; патологических рефлексов нет.