ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У ДЕТЕЙ СТАРШЕГО ВОЗРАСТА

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У ДЕТЕЙ СТАРШЕГО ВОЗРАСТА. ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У ДЕТЕЙ ДО 3-Х ЛЕТ.

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ И ТЕЧЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ РАСПОЛОЖЕНИЯ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА.

Острый аппендицит у детей – внезапно возникший в брюшной полости патологический процесс, развитие которого при деструктивной форме острого аппендицита в течение нескольких часов (суток) влечет необратимые изменения в червеобразном отростке слепой кишки, возникновение абдоминальных и экстраабдоминальных осложнений с нарушением функций органов и систем жизнеобеспечения организма. Острый аппендицит всегда представляет угрозу для жизни ребенка. Серьезность прогноза диктует необходимость своевременного и адекватного хирургического лечения, что при своевременном обращении за медицинской помощью обеспечивается максимально непродолжительным диагностическим периодом. Одним из факторов, влияющим на продолжительность диагностического периода является квалификация врача, которая определяется объемом медицинских знаний, клиническим опытом, правильным клиническим мышлением.

Анализ диагностики острого аппендицита у детей по материалам детского хирургического центра 1-й клинической больницы г. Минска выявил относительно стабильные на протяжении последних пяти лет показатели: гипердиагностические ошибки на догоспитальном этапе составили 63-70%, на госпитальном – 7-10%; гиподиагностические соответственно – 20-24% и 3,6 – 4,5%.

Многолетняя стабильность частоты гиподиагностических ошибок, вероятно, отражает полное использование возможностей организационных методов улучшения диагностики острого аппендицита у детей. Дальнейшее повышение качества диагностики, результатов лечения следует связывать с внедрением современных дополнительных методов исследований. Однако, основой для их применения, основой уровня диагностики остаются компетентность, квалификация врача.

ЛОГИЧЕСКИЕ ЭЛЕМЕНТЫ ДИАГНОСТИКИ, КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

К числу объективных причин врачебных ошибок при остром аппендиците у детей относят несвоевременное обращение за медицинской помощью – в первые два часа либо познее 24 часов от начала заболевания, редкие варианты клинической картины в связи с анатомическими вариантами расположения аппендикса, непродолжительность врачебного наблюдения. Субъективными причинами считают недостатки анамнестического и клинического обследования, переоценку достоверности предварительного диагноза. Наиболее часто диагностические ошибки при остром аппендиците явились не столько результатом недостаточной квалификации врача, сколько следствием нарушения законов логики, определяющих правильность врачебного мышления.

Чтобы распознать болезнь в ее частном проявлении у конкретного больного ребенка, врач должен знать что он распознает. Это знание о болезнях и их особенных признаках формируется в процессе общеврачебной подготовки студентов на 3–6 курсах по основным клиническим специальностям – акушерству и гинекологии, терапии, хирургии, педиатрии и детской хирургии. Именно этими знаниями о болезнях и обусловливается, направляется вся последующая диагностическая работа врача. Без этих знаний врач, даже и обнаружив симптомы, не сможет правильно их объяснить. Не зная значения симптомов распознать по ним болезнь невозможно. Следовательно, диагностическая работа начинается не с момента встречи с больным ребенком, но с момента приобретения общих знаний о болезнях.

Проявления однотипных заболеваний у разных пациентов, в разных возрастных группах характеризуются одинаковыми признаками, но различной степенью выраженности как патогномоничных и характерных симптомов патологического процесса, так и признаков ответной адаптационной реакции организма. В этом одна из причин многочисленных вариантов клинической картины заболевания. Без знания симптомов, без понимания их причин, взаимообусловленности и физиологической сущности у конкретного больного ребенка распознать болезнь нельзя. Но, даже обладая необходимым знанием, сложно избежать ошибки, связанной с нарушением законов логики, которыми определяется правильность клинического врачебного мышления.

Правильное мышление врача характеризуется:

определенностью, однозначностью, ясностью;

последовательностью, отсутствием логической противоречивости;

доказательностью, достаточной обоснованностью.

Эти правила логического мышления отражают объективные свойства болезни как реальности, а потому и обусловливают достижение достоверного диагноза. Так как каждый патологический процесс обладает определенной совокупностью специфических признаков (симптомы, синдромы, этиология, патогенез), то в силу этой внутренней определенности один патологический процесс отличается от другого и эти определенность и отличия имеют внутренние, объективно существующие основания. Поэтому мысленное отражение патологических процессов и их признаков должно быть в сознании врача определенным, последовательным и доказательным.

Основными логическими элементами диагностического процесса являются:

выявление всех имеющихся у больного симптомов и их семиотический анализ;

выделение ведущих, главных, существенных (в некоторых случаях и патогномоничных) симптомов;

группировка отдельных симптомов в синдромы, характеризующие отдельные стороны сущности распознаваемой болезни;

объединение всех симптомов и синдромов, исходя из главного, ведущего на основе, прежде всего одной нозологической единицы (диагноза) или же затем – на основе нескольких диагнозов, выделение среди выявленных нозологических единиц основной, вторичной (осложнение), сопутствующей.

Семиотический анализ симтомов, синдромов по Катерову В.И. складывается из следующих этапов:

определение достоверности и степени вероятности имеющихся симптомов;

суммарная характеристика симптомов: количественная – сила, выраженность, степень, величина, множественность и т.п.;

качественная – характер, качество, свойства, особенности;

локализация симптома – место, направление распространения и т.п.;

взаимные связи симптома – его предполагаемая причинность или обусловленность, последовательность в появлении отдельных симптомов, их чередование, изменения интенсивности (усиление, затихание и т.п.) возможная группировка симптомов в синдромы и симптомокомплексы;

динамика симптома: давность – время появления или существования, быстрота или темп развития, постоянство или периодичность симптома, характер и направление его изменений под влиянием тех или иных факторов;

оценка диагностической значимости симптома:

а) главные, специфические; б) абсолютные или патогномоничные;

в) типичные, характерные, но общие для ряда болезней; г) второстепенные, случайные, сопутствующие;

специфическая семиологическая характеристика диагностического значения симптома, т.е. о чем может говорить данный симптом и каким термином его следует обозначить:

а) о каких нарушениях функции и какого органа может свидетельствовать данный симптом;

б) на какое патологоанатомическое состояние указывает; в) каковы в данном случае причины возникновения симптома; г) каковы его возможные последствия;

д) какова в данном случае взаимосвязь с другими отдельными симптомами;

прагматическая оценка значимости симптома для больного и для врача.

Первым и существенным элементом, определяющим качество диагностического процесса обозначена диагностика как совокупность приемов и методов выявления симптомов. Диагностический процесс завершается определением нозологической формы и формулировкой диагноза на основе международного перечня болезней (МКБ-X) и общепринятой классификации. С использованием в основном общепринятой терминологии в предложенной классификации сделана попытка устранить противоречивость и терминологическую неопределенность классификационных рубрик, обозначить связь диагноза и клинической формы острого аппендицита, его осложнения (перитонита) с выбором метода санации брюшной полости, а также с определением объема и методов интенсивной терапии, интенсивного наблюдения – мониторинга.

Классификация острого аппендицита

по расположению червеобразного отростка: илеоцекальный,

тазовый, ретроцекальный, задневосходящий (ретролатеральный), ретромезентериальный, левосторонний.

по патоморфологии воспаления отростка: простой, деструктивный

(флегмонозный, в т.ч. с эмпиемой отростка, гангренозный).

по осложнениям: различали осложнения заболевания и лечения. В

каждом из видов осложнений выделялись абдоминальные –

раневые и полостные, внебрюшные – органные и системные осложнения.

К неосложненному острому аппендициту относили простой и деструктивный аппендицит. Осложненими чаще всего были прободной аппендицит, аппендикулярный перитонит;

Аппендикулярный перитонит классифицировали: а) по морфологии очага воспаления – отграниченный (инфильтрат рыхлый и плотный; абсцесс, дренирующийся и изолированный), распространенный (местный, разлитой и общий – характеристики стадий распространения) и сочетанные формы (выявление одной из стадий распространенного перитонита при наличии дренирующегося периаппендикулярного абсцесса); б) по локализации (кроме разлитого и общего перитонита) – тазовый, латеральный, поддиафрагмальный, мезогастральный; в) по виду экссудата – серозный, гнойный, фибринозный и смешанный; г) по фазам адаптационного синдрома – реактивная, токсическая, терминальная обратимая и необратимая.

по исходу заболевания: благоприятный, социальная дезадаптация (инвалидность) и неблагоприятный.

В построении классификационной схемы использованы рубрикаторы, имеющие существенное значение, как для диагностики, так и для лечения: 1) по расположению червеобразного отростка, 2) по патоморфологии аппендикса, 3) по осложнению острого аппендицита (перитонит): а) по расположению при отграниченном перитоните; б) по внешнему виду париетальной брюшины; в) по стадии процесса; г) по внешнему виду, запаху и микробиологической характеристике воспалительного эксудата; д) по фазам адаптационного синдрома; е) по осложнениям и исходам перитонита.

Илеоцекальное расположение аппендикса в правой подвздошной ямке наблюдалось наиболее часто (86-90%). Именно это обстоятельство привело к подмене понятия «частоты» понятием «типичности» в оценке клинических проявлений при возникновении острого аппендицита.

Рис. 1. Варианты расположения аппендикса (по Г.А.Баирову, 1991) а) илеоцекальное, б) подпеченочное, в) задневосходящее, ретроцекальное,

г) тазовое, д) левостороннее

Значительно реже наблюдались такие варианты расположения как тазовое – 4-6%, ретроцекальное и задневосходящее (кверху по правому

2%, подпеченочное (передневосходящее) – 0,4%, левостороннее (ложное при правостороннем расположении слепой кишки и истинное – при несостоявшемся повороте кишечника, situs viscerus inversus) – 0,1%.

Редкость наблюдений и более сложная диагностика характерных признаков острого аппендицита обусловили некорректное определение клинических проявлений в этих случаях как «атипичных».

Клинические формы острого аппендицита определяются патоморфологическим состоянием отростка. Общепринятой классификацией

Sprengel (1906), В.С.Колесова (1972),К.С.Симоняна (1976), Л.В. Авалиани и А.И. Ленюшкина (1978) различают простой, флегмонозный (в т.ч. эмпиема), гангренозный и прободной (перфоративный) острый аппендицит. Макроскопическая картина верифицируется патоморфологическим диагнозом.

Рис. 2. Простой аппендицит (по Ю.Ф. Исакову, 1980)

Простой, поверхностный (часто называемый катаральным) аппендицит характеризуется расширением сосудов серозной оболочки аппендикса, легко преодолеваемой ригидностью отростка. Толщина и форма его не изменены. Брыжеечка также без видимой патологии. (Рис. 2). Аналогичные изменения отростка обнаруживаются при первичном перитоните, мезадените, абдоминальной форме йерсениоза, но морфологически воспалительные изменения в слизистой оболочке аппендикса не обнаруживаются.

Рис. 3. Флегмонозный аппендицит (по Ю.Ф.Исакову, 1980)

При флегмонозном аппендиците червеобразный отросток (Рис. 3) утолщен, увеличен в объеме, резко гиперемирован и покрыт на большем или меньшем протяжении налетом фибрина. Брыжеечка отростка чаще макроскопически не изменена, но иногда наблюдается ее гиперемия, утолщение. Пальпаторно отросток уплотнен (ригидный) на всем протяжении или в зоне гиперемии. При обтурации просвета аппендикса и скоплении гноя

в связи с опорожнением в просвет отростка интрамуральных микроабсцессов возникает его булавовидное утолщение – эмпиема (Рис. 4). В случаях же прорыва микроабсцессов через серозную оболочку развивается перитонит.

При гангренозном аппендиците (Рис. 5) червеобразный отросток на всем протяжении, чаще в дистальной части черно-зеленоватого цвета, мягкий, дряблый, с пленчатыми плотными фибринозными налетами. Брыжеечка отростка утолщена, плотная. В просвете отростка зловонное гнойно-геморрагическое содержимое, часто с мелкоточечными включениями черного цвета (присутствие B.melaninogenicus).

Прободной аппендицит наблюдается при флегмонозном или гангренозном воспалении и описание отростка при этом отличается лишь наличием прободного отверстия (Рис. 6). Размеры его различны – от точечного до полной фрагментации отростка. Расположение чаще по противобрыжеечному краю в области верхушки, реже – у основания, в средней трети аппендикса. Очень редко наблюдалась перфорация отростка в собственную брыжеечку с формированием мезентериолярного абсцесса.

Вбрюшной полости при перитоните, как правило, выявлялись:

отек, расширение сосудов, гиперемия париетальной брюшины;

воспалительный эксудат;

утолщение, гиперемия, инфильтрация с налетом фибрина на прилежащем участке большого сальника (инфильтративный или гнойный оментит);

утолщение стенок петель кишечника, прилежащих к отростку;

субсерозные петехиальные кровоизлияния и фибринозный налет на висцеральной брюшине прилежащих к отростку органов.

Обнаружение прозрачного, без запаха и хлопьев фибрина выпота при отсутствии воспалительных изменений париетальной брюшины следует считать недостаточным основанием для диагноза «перитонит». Представляется также ошибочным использование в классификации понятия «каловый перитонит». Кишечное содержимое, как и кровь, желчь, моча и т.п. по существу не являются ни воспалительным эксудатом, ни причиной перитонита.

По внешнему виду брюшины макроскопически различали

морфологически выраженного пластического процесса, отграничивающего воспаленный аппендикс от свободной брюшной полости, Клинические стадии отграниченного перитонита – аппендикулярный инфильтрат и абсцесс.

Аппендикулярный инфильтрат – воспалительный конгломерат,

образованный воспаленным аппендиксом и рыхло или плотно прилежащими к нему участком большого сальника, а также в зависимости от расположения отростка – петель тонкой кишки, париетальной брюшины правого бокового канала, малого таза, брыжейки тонкой кишки, купола слепой или стенки восходящей части толстой кишки, сигмовидной кишки, придатков матки, стенки мочевого пузыря и т.д. Плотный аппендикулярный инфильтрат при длительности заболевания свыше 4 суток у детей наблюдается нечасто (0,5- 2%), что обусловило мнение о редкости аппендикулярных инфильтратов у детей, особенно в младшей возрастной группе. Однако по нашим наблюдениям к концу первых и на вторые сутки заболевания у 11,3% детей были выявлены рыхлые, формирующиеся инфильтраты. Существенная положительная динамика клинических проявлений острого аппендицита в этот период была одной из причин диагностических и тактических врачебных ошибок. При гнойном расплавлении аппендикса в стадии рыхлого

сочетанием отграниченного и неотграниченного перитонита – смешанная форма. При гнойном расплавлении в стадии плотного инфильтрата (сформированного) возникает изолированный или недренирующийся в брюшную полость аппендикулярный абсцесс.

Неотграниченный или распространенный перитонит при остром аппендиците у детей – следствие функциональной недостаточности местной реакции на локальный деструктивный воспалительный процесс либо в связи с функциональной незрелостью ее механизмов (чаще у маленьких детей), либо – с силой патогенных факторов воспалительного процесса в отростке, превышающей функциональные резервы систем местной защиты.

При этом местный перитонит как стадия распространенного характеризуется воспалением брюшины (гиперемия, отек, экссудат) в одной

обнаруживаемые в одной-двух областях брюшной полости, анатомически смежных с областью расположения отростка как причинного органа. Общий перитонит проявляется воспалением брюшины в анатомически не смежных областях относительно расположения отростка, а также поражением висцеральной брюшины прилежащих к аппендиксу органов, признаками паралитического илеуса.

Из классификации исключен термин «диффузный» перитонит вследствие того, что диффузия характеризует «взаимопроникновение структурных элементов физических тел, сред при их соприкосновении». Перитонит не является ни физическим телом, ни физической средой и структурных элементов не имеет. Потому понятие «диффузный» не следует использовать для характеристики воспалительного и иного процесса.

Фазы адаптационного синдрома характеризуются комплексом ответно-компенсаторных реакций организма больного ребенка на гнойновоспалительный процесс в брюшной полости .

Реактивная фаза определялась признаками:

нарушения моторно-эвакуаторной и пищеварительной функций желудочно-кишечного тракта;

повышения функций систем кровообращения (гемодинамики) и дыхания в пределах их компенсаторны резервов;

отсутствием признаков изменения метаболизма, нарушения функций центральной нервной системы.

Токсическая фаза обусловлена суб- и декомпенсацией функций и проявлялась признаками поражения желудочно-кишечного тракта, почек и печени, изменения метаболизма в связи с выключением желудочнокишечного тракта (функциональных «ворот» системы пищеварения) из процессов жизнеобеспечения, нарушениями в системах гемостаза, микроциркуляции в органах.

Терминальная фаза (обратимая и необратимая) характеризовалась симптомами:

генерализованного поражения гемодинамики (центральной и микроциркуляции);

нарушения функциональной системы дыхания;

полной дискредитации метаболизма;

нарушения гемостаза;

угнетения общей и иммунной реактивности.

Совокупность таких клинически проявлений нередко обозначалась как синдром полиорганной недостаточности.

Необратимость терминальной фазы характеризуется рефрактерностью, устойчивостью к лечебным воздействиям или крайней нестабильностью результатов интенсивного лечения, направленного на поддержание и регуляцию функций жизненно важных органов.