Методическая разработка к практичесКим занятИям по неврологии для студентов лечебного факультета

Тема : Поражение стриопаллидарной системы и мозжечка

Цель занятия : изучить структурно-функциональные особенности , синдромы поражения и методы исследования экстрапирамидной системы и мозжечка. Уметь устанавливать топический диагноз по выявленным нарушениям.

Содержание занятия:

1. Теоретическая часть:

Анатомия экстрапирамидной системы — задние и медиальные отделы лобных долей, таламо-стрио-паллидарный комплекс, бугры четверохолмия, красное ядро, черная субстанция, ретикулярная формация, вестибулярные ядра, нижняя олива, гамма-система в спинном мозге. Взаимоотношение пирамидной и экстрапирамидной систем. Участие экстрапира­мидной системы в организации движений путем регуляции позы, мышечного тонуса и стереотип­ных движений. Роль нейротрансмиттеров экстра­пирамидной системы (дофамин, ГАМК, ацетилхолин).

Основные патологические синдромы поражения экстрапирамидной систе­мы (гипотонически-гиперкинетическийи гипокинетически-гипертонический). Варианты синдрома паркинсониз­ма и гиперкинезов.

Структурные и функциональные особенности мозжечка. Афферентные и эфферент­ные связи мозжечка с различными отделами спинного и головного мозга. Соматотопическая проекция в мозжечке,синдромы поражения полушарий и червя мозжечка Участие мозжечка в орга­низации произвольных и непроизвольных движе­ний.

Уровни регуляции мышечного тонуса — сегментарно-периферический, надсегментарный, мозжечково-вестибулярный, красных ядер, паллидарный, стриарный, корковый. Характеристика видов на­рушения мышечного тонуса.

Особенности мозжечковых нарушений при различных неврологических заболеваниях.

Практические навыки:

1. Уметь оценить походку, двигательную активность, скорость выполнения различных движений, позу, речь, почерк пациента

2. Уметь исследовать функции мозжечка с помощью специальных проб .

3. Уметь выявлять виды гиперкинезов, варианты горметонического синдрома.

4. Уметь поставить топический диагноз по выявленным нарушениям экстрапирамидной нерв­ной системы и мозжечка.

Контрольные вопросы:

1. Какие анатомические образования относятся к стриопаллидарной системе?

2. Какие образования стриопаллидарной системы считаются филогенетически более древними?

3. На какие образования разделяется у человека неостриатум? палеостриатум?

4. Каковы функциональные связи стриопаллидарной системы?

5. Каковы основные клинические патологические синдромы поражения экстрапирамидной системы?

6. Что такое гиперкинез и какие клинические варианты гиперкинезов известны?

7. При каких заболеваниях нервной системы могут возникнуть гиперкинезы?

8. Какие изменения мышечного тонуса могут наблюдаться при гиперкинезах?

9. Существуют ли специальные приемы для выявления скрытых гиперкинезов

10. Как проявляется торзионный спазм? лицевой гемиспазм? параспазм? блефароспазм?

11. Каковы клинические проявления хореи? гемибаллизма? атетоза?

12. Какие симптомы характерны для синдрома паркинсонизма?

13. Какие специальные методики используются для выявления ранних стадий паркинсонизма?

14. Как изменяется мышечный тонус при синдроме паркинсонизма?

15. Как изменяются скорость двигательных реакций, ми­мика, жесты, содружественные движения при паркинсонизме?

16. Как изменяется походка у больных паркинсонизмом и ги­перкинезами?

17. Что такое пропулъсия, латеропулъсия, ретропулъсия?

18. Как изменяется почерк у больных паркинсонизмом и гиперкинезами?

19. Чем отличается тремор при поражении моз­жечка от тремора при синдроме паркинсонизма?

20. Расшифруйте симптомы паркинсонизма, обо­значаемые терминами «ахейрокинез», «брадилалия», «микрография», «парадоксальные кинезии», «пропульсии».

21. Чем отличается гипертонус при синдроме паркинсонизма от гипертонуса при центральном параличе?

22. Какие ядра мозжечка расположены в его полушариях и черве?

23. По каким проводящим путям поступают импульсы в кору мозжечка?

24. По каким эфферентным путям передается импульс из мозжечка в спинной мозг?

25. С какими образованиями головного и спинного мозга связан мозжечок?

26. Каковы основные клинические симптомы поражения моз­жечка?

27. Какие проводящие пути формируют верхние, средние и ниж­ние ножки мозжечка?

28. Какими клиническими приемами можно исследовать функ­циональное состояние мозжечка?

29. Какие нарушения речи возникают при поражении мозжечка?

30. Как изменяется почерк при поражении мозжечка?

31. Какие симптомы и на какой стороне возникают при поражении корково-мосто-мозжечкового пути?

32. Чем отличается мозжечковая атаксия от сенситивной?

33. Установите топический диагноз (задачи).

Перечень вопросов и заданий для самостоятельной работы

Задания первого уровня

1. Какое из перечисленных анатомических образований не относится к экстрапирамидной системе?

А. Прецентральная область коры, Б. Базальные ганглии, В. Мозжечок, Д. Островок

2. Какой из перечисленных симптомов не характерен для паркинсонизма?

А. Ригидность мышц, Б. Интенционное дрожание, В. Тремор, Г. Брадилалия.

3. Какой из перечисленных симптомов не характерен для поражения червя мозжечка?

А. Нистагм, Б. Интенционное дрожание, В. Гипотония мышц, Г. Атаксия туловища.

4. Какой вид нарушения координации движений возникает при поражении червя мозжечка?

А. Статическая атаксия, Б. Динамическая атаксия, В. Сенситивная атаксия

5. Какое расстройство речи возникает при поражении паллидо-нигральной системы?

А. Дизартрия, Б. Тихая, монотонная, В. Скандированная, Г. Афония

6. Как нарушается походка при поражении паллидо-нигральной системы?

А. Спастическая, Б. Спастико-атактическая, В. Гемипаретическая, Г. Шаркающая, мелкими шажками

7. Укажите, какие расстройства речи возникают при поражении мозжечка?

А. Дислалия, Б. Афония, В. Скандированная речь, Г. Брадилалия

8. Какое из перечисленных названий не относится к гиперкинезам?

А. Хорея, Б. Гемибаллизм, В. Адиадохокинез, Г. Торсионный спазм, Д. Миоклония.

9. Какая из перечисленных проб не используется для выявления нарушений статики?

А. Проба Ромберга, Б. Проба Бабинского, В. Диадохокинез, Г. Фланговая походка

10.С помощью какой из перечисленных проб нельзя обнаружить интенционный тремор?

А.Пальце-носовая, Б. Указательная, В. Стюарта-Холмса, Г. Пяточно-коленная

11. Укажите, какие расстройства речи возникают при поражении паллидо-нигральной системы, лобной и височной долей?

А. Скандированная речь, Б. Афония, В. Дизартрия, Г. Брадилалия

12. Какую психику называют «лобной».

13.Основные отличительные признаки моторной и сенсорной афазий.

Задачи по топической диагностике:

1. Больной жалуется на пошатывание влево при ходьбе. При осмотре обнаружена атаксия в левых конечностях, снижение мышечного тонуса в них, пошатывание в позе Ромберга влево, скандированная речь. Поставить топический диагноз.

2. Родители заметили, что их 15-летняя дочь быстро устает, появилась неряшлиность. Учительница девочки обратила внимание родителей на изменение почерка у их дочери. На приеме у невролога пациентка поднимает брови, открывает и закрывает глаза и рот, пожимает плечами, при ходьбе подпрыгивает. Непроизвольные движения исчезают во сне. При объективном обследовании высунутый язык удержать не может, речь смазана, все непроизвольные движения быстрые, размашисты, не стереотипны, непрерывно сменяют друг друга, отмечаются гипотония и гипорефлексия. Для какого синдрома характерны описанные симптомы? Где располагается очаг поражения ?

3. У больного обнаруживается горизонтальный нистагм при отведении глазных яблок влево. Походка шаткая, больной ходит, широко расставив ноги, шатание усиливается при поворотах, особенно вправо. При пробе Ромберга падает в правую сторону. Отмечается промахивание и интенционное дрожание при выполнении пальце-носовой и указательной проб справа, не может выполнить пяточно-коленную пробу правой ногой, изменение почерка (мегалография). Снижен тонус правой руки и ноги. Суставно-мышечное чувство сохранено, парезов конечностей нет. Поставить топический диагноз.

4.У больного выявлено дрожание правой кисти и тремор пальцев рук в покое и ригидность мышц в правых конечностях. Поставить топический диагноз.

Заболевание началось с атетоза в правой ноге, через несколько месяцев присоединились насильственные движения в туловище, затрудняющие ходьбу. Определите локализацию процесса.

5.У больного отмечается горизонтальный нистагм при отведении глазных яблок в стороны. Сила рук и ног сохранена. Самостоятельно ходить и стоять не может, падает в разные стороны. Сухожильные и надкостничные рефлексы низкие. Снижен тонус мышц всех конечностей. Чувствительность не нарушена. Поставить топический диагноз.

6.Больная в возрасте 18 лет, перенесла "грипп" с высокой температурой , бессонницей, выраженной потливостью. Спустя 2 года появилась скованность, изменилась походка (больного тянуло вперед или назад), трудно стало переменять позу, начать какое-то движение или остановиться. Появился мелкий тремор пальцев рук. В момент движения тремор на некоторое время уменьшается, затем усиливается вновь. Поставить топический диагноз.

При объективном исследовании: парезов конечностей нет, мышечная сила 5 баллов, мышечный тонус повышен по типу "зубчатого колеса", сухожильные рефлексы живые, симметричные, определяются обедненная мимика и замедление темпа речи; повышенная сальность лица и слюнотечение. Какой можно выделить синдром? Где располагается очаг поражения?

7.Больная 10 лет жалуется на то, что на фоне нарастающей головной боли при ходьбе пошатывает вправо, во время еды дрожит правая рука (выливается суп из ложки), изменился почерк -буквы стали крупными и линии неровными. При осмотре: в правых конечностях снижен мышечный тонус. Горизонтальный нистагм при взгляде влево. Адиадохокинез, гиперметрия в правой кисти. Атаксия при выполнении пяточно-коленной пробы справа. Какой синдром ? Где очаг поражения ?

8.Больной 23 лет пошатывается при ходьбе, высказывает плоские шутки. При осмотре выявлены: эйфоричность, импульсивность, снижение внимания, повышение мышечного тонуса в левой руке по типу противодержания, хватательный рефлекс слева, атаксия в левой руке и левой ноге, в позе Ромберга отклоняется влево и кзади. Какой синдром ? Где очаг поражения ?

Учебная литература для студентов:

Основная литература к теме

3. Скоромец А.А., Скоромец А.П., Скоромец Т.А. Пропедевтика клинической неврологии: Учебник для студентов мед.вузов. - СПб.: Политехника, 2004.—322 с.

2. Крылова Н.В. Черепно-мозговые нервы. Анатомия человека в схемах и рисунках. -М.:Мед. информ. Агентство, 2006-95с.

3.Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Бурд Г.С. Нев­рология и нейрохирургия. — М.: Медицина. 1999.

Дополнительная литература к теме

3. Клиническая диагностика в неврологии: руководство для врачей/ М.М.Одинак, Д.Е. Дыскин. —СПб.: СпецЛит, 2007.—528 с.

4. Ствол головного мозга: (клиника и патофизиологические сопоставления)/Н.В.Шулешова, А.А.Вишневский. — СПб.: Гиппократ, 2006. — 312 с.

Практическое занятие № 4-1.