Тема. Комплексное лечение больных с пародонтитом общее и местное лечение.

Цель. Усвоить общие принципы лечения больных с пародонтитом. Проводить общее и местное лечение больных с пародонтитом.

Контрольные вопросы.

1. Принципы лечения больных с пародонтитом.

2. Местное лечение.

3. Хирургические методы лечения. Кюретаж.

4. Гингивотомия, гингивэктомия. Показания и противопоказания.

Лечение больных с пародонтитом длительное, проводится курсами. Принципы лечения больного с пародонтитом: комплексность, последовательность, индивидуальность, активность и системность. Комплексное лечение включает применение местного и общего лечения, терапевтических, хирургических и ортопедических методов, консультации больного с другими специалистами (терапевтом, эндокринологом, гематологом, гинекологом). Последовательность лечения подразумевает очередность терапевтических, хирургических, ортопедических методов лечения и применения физиотерапии. Лечение должно быть индивидуальным с учетом возраста, пола и сопутствующих заболеваний больного, переносимости лекарств. Лечение должно быть активным как со стороны врача, так и больного. Врач должен проводить активное лечение с включением всего арсенала лечебных манипуляций, применяемых в пародонтологии. Больной должен выполнять все рекомендации и являться на прием в назначенные сроки. Лечение больного с пародонтитом должно быть систематическим. В зависимости от распростаненности и тяжести заболевания больной должен получать в год не менее 2-4 курсов лечения. Лечение пародонтита проводится в соответствии со степенью тяжести процесса, наличием гнойного отделяемого из пародонтальных карманов, травматической артикуляции, подвижности зубов, наличия одонтогенной сенсибилизации и интоксикации организма. Оно начинается с удаления зубных отложений. Осуществляется лечение аналогичное лечению генерализованного гингивита. Проводится закрытый кюретаж при глубине пародонтальных карманов 5-6 мм и открытый кюретаж или остеогингивопластике - при глубине пародонтальных карманов более 6 мм. Лечение имеет цель:

● воздействать на микрофлору пародонтальных карманов,

● ликвидировать микроциркуляторные нарушения в тканях пародонта,

● нормализовать тканевой обмен, устранить гипоксию тканей и способствовать регенерации тканей пародонта.

Антисептическая обработка осуществляется препаратами нитрофуранового ряда, раствором хлоргексидина, перманганата калия, этакридина лактата. Больному назначить внутрь препараты трихопола и его аналогов (метронидазола, фазижина, макмирора), или линкомицин после приема пищи в течение 5 дней. Назначают нестероидные противовоспалительные и антигистаминные препараты.

Больным с абсцедирующей формой пародонтита после вскрытия абсцесса назначают антибиотики клиндамицин, линкомицин, рулид, макропен, препараты тетрациклина. Витамины С,Р,А,Е группы В.

Ведущим препаратом, нормализующим микроциркуляцию, проницаемость сосудов, способствующим ликвидации микротромбов, оказывающим антикоагулирующее и противогипоксическое действие, является гепарин. Используют его в виде раствора для электрофореза с катода (1 мл содержит 5000 ЕД гепарина), мази 0,5% для аппликаций, фонофореза, лазерофореза. Препарат улучшает микроциркуляцию тканей пародонта, снижает отечность, повышает стойкость капилляров, что связано с устранением местного тромбогеморрагического синдрома и улучшения метаболизма тканей пародонта. Аналогичное действие оказывают бутадионовая мазь 5%, троксевазиновая мазь или желе. Их накладывают на десны на 2 часа под быстротвердеющую повязку.

Выраженное противовоспалительное, противотечное и десенсибилизирующее действие оказывают глюкокортикостероидные препараты в виде официальных мазей: гидрокортизоновой, преднизолоновой, дексаметазоновой, триамцинолоновой. Данные мази можно использовать в виде лечебных повязок.

В комплексном лечении применяют гель «Метрогил-дента». Используют препарат гидроокиси меди – кальция, которой обладает бактерицидным действием и способностью стимулировать регенерацию кости и мягких тканей. Лечение основано на свойстве гидроокиси меди-кальция оказывать неглубокое прижигающее действие вследствие избирательного лизиса вросшего в карман эпителия. После удаления зубных отложений в карманы вносят суспензию гидроокиси меди – кальция с помощью гладилки или ватных шариков. При глубоких карманах используются только хлопчатобумажные нити (турунды) толщиной 1-1,5 мм, пропитанные препаратом. Для закрепления нити применяют лак (цианоакрилат). Через несколько дней турунду или нить удаляют. Препарат должен находиться в карманах до 2-3 недель. Изначально голубые нити приобретают темно-зеленую окраску из-за реакции восстановления соединения меди. После внесения препарата десну прижимают к зубам. Употреблять пищу можно через 3 часа.

Назначают иммуномодуляторы, например, препарат «Имудон». При обострении - 8 таблеток, обычно –6 таблеток в день, курс от 2 до 3 недель. Назначают адаптагены и витамины.

После снятия воспаления проводятся по показаниям кюретаж, лоскутные операции, операции с введением имплантантов, остеогингивопластика, направленная тканевая регенерация кости и другие оперативные вмешательства.

Примерный общий план лечения больного с хроническим генерализованным пародонтитом:

- Обучение больного гигиене полости рта и выбору средств гигиены: зубных паст, содержащих противовоспалительные препараты, зубных щеток, ершиков, флоссов, приспособлений для массажа десен, ирригаций..

- Проводится контроль гигиены.

• Антисептическая обработка, применение ротовых ванночек.

• Обезболивание по показаниям.

• Удаление зубов с резорбцией лунки более двух третьих высоты и подвижность третьей степени.

• Устранение местных раздражающих факторов, снятие над- и подденевого зубного камня, полирование поверхностей зубов, применение инструментов, паст, ультразвука.

• Депульпирование зубов по показаниям, с порогом электровозбудимости 25 и более мкА.

• Санация полости рта. Лечение сопутствующих заболеваний.

• Кюретаж, гингивотомия или гингивэктомия, лоскутная операция в зависимости от степени тяжести заболевания и его активности.

• Наложение лекарственной аппликации, пародонтальной повязки, лекарственной пленки.

• Лечение некариозных поражений зубов

• Избирательное пришлифовывание, временное шинирование зубов.

• Назначение лекарственной терапии ( внутрь или в виде инъекций), приложение 1.

• Рекомендации больному после каждого посещения и после курса лечения.

• Физиотерапия (лазерная пунктура, лазеротерапия, электропунктура, экстравазальное облучение крови лазерным излучением, электрофорез, ультрофонофорез, токи Дарсенваля, аэроинотерапия, бальнеотерапия, магнитотерапия, массаж и т.д.).

• Лоскутная операция, лоскутная операция с введением имплантата, например «Каллопан – Г или –Л».

• Операция направленного остеогенеза с введением резорбируемых или нерезорбируемых мембран.

• Послеоперационное наблюдение.

• Рекомендации пациенту. Диспансеризация.

План меняется в зависимости от распространенности патологического процесса, его тяжести, общего состояния в сторону расширения объема вмешательств или его сужения. При беседе с больными акцентируется внимание на важность участия самого больного в процессе лечения, соблюдения им гигиены полости рта и всех рекомендаций. Рекомендуется систематическая масляная очистка полости рта, использование ванночек. Больным с сопутствующими заболеваниями (аутоиммунными) хирургическое лечение проводится под антибактериальной защитой. Антибиотики назначаются за 2-3 дня до вмешательства.

Центральное место занимает кюретаж, выскабливание пародонтального кармана. Он проводится специальным инструментом. Кюретаж имеет несколько этапов:

- удаление поддесневого зубного камня и разрушенного цемента корня зуба,

• - выскабливание патологически измененных участков костной ткани альвеолы,

• - удаление грануляций и вросшего в карман эпителия,

• - промывание пародонтального кармана.

• Кровяной сгусток в пародонтальном кармане должен быть сохранен. Кюретаж проводится не в острый период течения заболевания. Заканчивается кюретаж полированием поверхностей зуба при введении инструмента на всю глубину пародонтального кармана (бора, финира или ультразвукового скалера). Проводятся по показаниям также и другие методы хирургического лечения: гингивотомия, гингивопластика, гингивооспеопластика, фенуло- и вестибулопластика и т.д. При глубоких карманах решается вопрос удаления зубов. При абсцедировании проводится вскрытие абсцесса. При обострении, абсцедировании назначается внутрь или в виде инъекции антибиотики (линкомицина гидрохлорию, тетрациклин, метранидазол) не менее 5 дней.

• В последнее время шире применяются методы введения имплантанта при лоскутной операции с целью сохранения высоты альвеолярного отростка.

На десны накладывается пародонтальная повязка. Основу пародонтальной повязки составляет окись цинка, дентин-паста и растительное масло ( подсолнечное, облепиховое, шиповника, льна и т.д.) К ним добавляются препараты противовоспалительного, противоотечного действия, кератопластики, ферменты. Используют мази преднизолоновая, гиоксизон, лоринден-С, оксикорт, тетрациклиновая, линкомициновая, гепариновая, ацетилсалициловая, пропоциум, апилак, ируксоловая и др.

• При наложении пародонтальной повязки или пленки больному разъясняется цель их применения. Показателем успешности кюретажа и всего комплекса лечения является быстрое прекращение кровотечения, гноетечения из карманов, исчезновение признаков воспаления, подвижности зубов, улучшение показателей основных и дополнительных методов исследования, общего состояния больного. При успешном лечении улучшение состояния пародонта должно наступить через 2-4 дня от начала активного лечения. Внутрь назначаются адаптогены, препараты повышающие устойчивость организма: комплекс витаминов, содержащий микроэлементы Са, Mq, F и др. Он может быть усилен витаминами, укрепляющими сосудистую стенку, витаминами С, Р.