Клиническое течение.

Хотя полиомиелит — преимущественно детская болезнь, заболевают им и взрослые, причем у них он протекает особенно тяжело. Инкубационный период – примерно одна неделя (возможный диапазон – от 3 до 35 суток). Преодолев слизистую дыхательного или пищеварительного тракта, вирус попадает в головной и спинной мозг. Первым симптомом бывает преходящее повышение температуры, часто со рвотой и головной болью, которые продолжаются один-два дня. Эти же симптомы вновь возникают спустя примерно сутки, на этот раз в сопровождении ригидности (жесткости) мышц шеи и поясницы, а также болезненности в тех мышцах, которые будут в последующем парализованы. На этом фоне быстро развивается локальный паралич конечности с выпадением местных рефлексов. Обычно страдает только часть одной из конечностей, но иногда паралич распространяется в восходящем направлении на мышцы, иннервируемые продолговатым мозгом. Возможен летальный исход вследствие паралича дыхательных мышц или мышц глотки. Выраженность паралича достигает максимума в течение одной недели, после чего более чем у половины больных постепенно происходит полное восстановление функции мышц. Однако около 1/4 больных паралитической формой полиомиелита остаются инвалидами.

Лечение.

До сих пор не найдено специфических средств лечения. С теоретической точки зрения иммунная человеческая сыворотка или общий гамма-глобулин должны были бы (при условии введения за несколько дней до паралитической стадии) обеспечить временную защиту организма, однако они оказались неэффективными. В препаралитической стадии очень важен строгий постельный режим. Парализованные мышцы должны быть защищены соответствующими шинами, чтобы свести к минимуму деформацию. Широко применяется прикладывание к пораженным мышцам горячей влажной ткани в сочетании с ранней мобилизацией, что благотворно влияет и на психологическое состояние больного. По окончании острой стадии восстановлению способствует лечебная физкультура (в частности, упражнения под водой); занятия лучше всего проводить в специализированных ортопедических клиниках. При параличе глоточных мышц требуется регулярное отсасывание секрета из глотки, а иногда и трахеотомия. При параличе дыхательных мышц больным проводят искусственную вентиляцию легких.

Причиной возникновения полинейропатий могут быть:

+хронический алкоголизм

+сахарный диабет

-нарушения спинального мозгового кровообращения

+злокачественные образования внутренних органов

-гипертоническая болезнь

+инфекционно- аллергические

Патогенетической терапией весенне-летнего клещевого энцефалита является:

-пенициллинотерапия

+сыворотка реконвалистентов или иммунизированных животных

+гамма-глобулин

-препараты лево-Дофа

-витаминотерапия группы В

-Д-пеницилламин

Клещевой энцефалит распространен на значительных территориях как в Азии, так и в Европе. В нашей стране он регистрируется на половине административных территорий, включая европейские регионы (Ленинградскую, Архангельскую, Смоленскую, Тверскую, Калининградскую, Волгоградскую, Ярославскую и другие области), Дальний Восток, Западную и Восточную Сибирь. Особенно неблагополучны по клещевому энцефалиту районы Западной Сибири и Урала: на их долю приходится более 80% заболеваемости в нашей стране. В России с 1990 г. ежегодно регистрируется не менее пяти тысяч случаев клещевого энцефалита. Рекордной отметки (более 10 тысяч больных) заболеваемость клещевым энцефалитом достигла в 1996 г., после чего несколько снизилась. Клещевой энцефалит поражает людей в любом возрасте: от новорожденных до пожилых. Среди больных клещевым энцефалитом дети составляют 20–30%. Возбудителем болезни является РНК-содержащий вирус, относящийся к семейству тогавирусов. Он легко погибает при высоких температурах, но способен сохранять инфекционный потенциал при низких. Так, в коровьем молоке при температуре 4 оС вирус сохраняется в течение двух недель, в сметане или масле – до двух месяцев. Клещевой энцефалит относится к природно-очаговым инфекциям, его источником являются около ста видов крупных и мелких млекопитающих, чаще диких (мыши, крысы, бурундуки и др.), и около 170 видов птиц, обитающих в эндемичных регионах. Вирус передается человеку через укусы клещей или при раздавливании на коже инфицированных клещей – так заражаются до 80% всех заболевших. Кроме того, человек может заразиться и при употреблении сырого козьего или коровьего молока от больных животных. При таком пути передачи вируса клещевой энцефалит возникает, как правило, у нескольких членов семьи. Сам больной человек для окружающих не опасен. Поскольку вирус передается человеку в основном через клещей, то для заболевания характерна сезонность, совпадающая с активностью насекомых: первые случаи заболевания приходятся на апрель, пик заболеваемости отмечается в июне с последующим снижением. Возможны случаи инфицирования и в сентябре–октябре. Заражение человека даже в природных очагах клещевого энцефалита происходит далеко не при каждом укусе клеща, так как инфицирование клещей вирусом составляет около 2%. Инкубационный период болезни – от нескольких дней до одного-двух месяцев (чаще всего – 7–14 дней). Длительность этого периода определяется сопротивляемостью организма и не зависит от места присасывания клеща. При пищевом пути инфицирования инкубационный период сокращается до 3–4 дней. Болезнь начинается остро, у 10–15% заболевших ей могут предшествовать повышенная утомляемость, слабость, нарушения сна, ломота. Характерны резкий подъем температуры (до 39–40 оС), озноб, боли в мышцах, в глазных яблоках, головная боль, светобоязнь, тошнота, возможна рвота. Наблюдается скоропреходящая слабость в конечностях, онемение кожи лица и шеи, иногда – эпилептические судорожные припадки. Нарушается мимика лица, больной не может пригнуть голову к груди. Отмечается гиперемия лица, на губах – высыпания пузырьков. Развиваются вялые параличи мышц шеи, лица, рук и ног с последующей атрофией парализованных мышц. Лихорадка продолжается от 2 до 10 дней. При тяжелом течении болезни возникают расстройства глотания, дыхания и кровообращения, порой приводящие к смертельному исходу. У детей преобладают те же формы заболевания, что и у взрослых, но чаще (особенно у детей младшего возраста) болезнь начинается с судорожного синдрома. Обнаруживаются и более резкие проявления интоксикации. Однако наиболее распространены стертые формы болезни без параличей. При постановке диагноза учитывают факт пребывания больного в районах распространения клещевого энцефалита, для подтверждения диагноза используют серологические методы исследования. При подозрении на клещевой энцефалит больного госпитализируют. На начальных стадиях болезни вводят противоэнцефалитный гамма-глобулин, особенно эффективный в первые дни заболевания; используют внутривенное введение растворов глюкозы, хлорида натрия; по показаниям – кортикостероиды, мочегонные, сердечно-сосудистые средства, витамины С, группы В. В последние годы для лечения с успехом применяют препараты интерферонов. Для профилактики клещевого энцефалита рекомендуется использовать репелленты – кремы, растворы, аэрозоли, лосьоны и др., важен внимательный осмотр тела и одежды после прогулок в лесу. Обнаружив присосавшегося клеща, нужно нанести на него каплю камфарного масла, керосина, после чего насекомое можно извлечь из кожи. Для защиты от нападения клещей брюки заправляют в сапоги, ворот и манжеты одежды смазывают камфарным маслом, голова должна быть закрыта шапкой или косынкой. В эндемичных районах проводят вакцинацию людей по эпидемическим показаниям, используя инактивированную или живую ослабленную вакцину.

Вегетативные симптомы холинергического криза снимаются введением:

-норадреналина

-адреналина

-ганглиоблокаторов

-миорелаксантов

+атропина

Дифференциальную диагностику острого гнойного эпидурита следует проводить:

-с экстрамедуллярной опухолью

-с разрывом артериовенозной аневризмы спинного мозга

-с острым миелитом

-с арахномиелитом

+со всем перечисленным

Какие структуры спинного мозга преимущественно поражаются при:

6миелите

4рассеянном склерозе

5спинной сухотке

0зрительные нервы и пирамидные пути

0задние канатики спинного мозга

0белое и серое вещество спинного мозга

Правильный ответ.

Преимушественно поражаются структуры спинного мозга при миелите, рассеянном склерозе, при спинной сухотке. (№4,5,6).

Какие структуры головного мозга преимущественно поражаются при:

5болезни Паркинсона

6малой хорее

6хорее Гентингтона

0белое вещество головного мозга

0черная субстанция и бледный шар

0хвостатое ядро и скорлупа

Правильный ответ.

Анатомические структуры головного мозга преимущественно поражаются при: болезни Паркинсона, малой хорее, хорее Гентингтона (№5,6,6).

При анатомических структурах головного и спинного мозга преимущественно поражаются :

6полиомиелите

5боковом амиотрофическом склерозе

4фуникулярном миелозе

0задние канатики и пирамидные пути спинного мозга

0сочетанное поражение центрального и периферического двигательных

0ейронов

0передние рога и ядра двигательных черепных

Правильный ответ.

При анатомических структурах головного и спинного мозга преимущественно поражаются полиомиелите, боковом амиотрофическом склерозе, фуникулярном миелозе.(№4,5,6).

Какие менингиты являются:

4первичными гнойными

5вторичными гнойными

6серозными

0эпидемический цереброспинальный

0отогенный

0сифилитический

Правильный ответ.

(4,5,6)

Какие из перечисленных энцефалитов:

6инфекционно-аллергические

4вирусные

5бактериальные

0весенне-летний клещевой

0туберкулезный менингоэнцефалит

0малая хорея

Правильный ответ.

(4,5,6).

Решите ситуационную задачу. Больной, 50 лет пожаловался на недержание мочи, нестабильность походки, особенно в темноте, стреляющие боли в ногах, которые появились исподволь в течение нескольких месяцев. При обследовании установлено снижение мышечного тонуса в ногах и выпадение коленного и ахилового рефлексов, резко снижена вибрационная чувствительность в ногах, положительна проба Ромберга, шаткая походка, усиливающаяся при закрытых глазах. Силовых парезов не выявлено. Наследственность не отягощена. Существенных отклонений в анализах крови, кислотности желудочного сока, биохимических показателей, ликвора, рентгенограммах позвоночника, КТ головного мозга не выявлено. Выберите из перечисленных диагнозов наиболее вероятный? Какая разновидность из перечисленных атаксий наблюдается у больного? Что из перечисленного поражено у больного?

Правильный ответ.

-фуникулярный миелоз

+спинная сухотка

-миелит

-полирадикулоневрит Гийена-Барре

-опухоль спинного мозга

-лобная

-мозжечковая

-вестибулярная

-функциональная

+сенситивная

-спиноцеребеллярные пути

-спиноталамический путь

+задние канатики

-передние канатики

-вестибулоспинальные пути

Правильный ответ.

Спинная сухотка, атаксия, задние канатики.

Решите ситуационную задачу. Юноша, 18 лет после перенесенной острой респираторной вирусной инфекции почувствовал покалывание в обеих стопах с болями в них. В течение суток развилась слабость в ногах и боли по ходу нервных стволов, выпали коленные и ахилловы рефлексы, стало трудно ходить. На протяжении недели слабость нарастала, и развился глубокий тетрапарез с нарушением дыхания и явлениями бульбарного паралича без мышечных фибрилляций и атрофий. Больной был переведен на ИВЛ. В ликворе обнаружено повышение белка до 10 г/л при нормальном цитозе. По данным КТ и МРТ патологических изменений со стороны головного и спинного мозга не выявлено. Выберите из перечисленных диагнозов наиболее вероятный.

-миелит

+полирадикулоневрит Гийена-Барре

-спинная сухотка

-полеомиелит

-нарушение спинального мозгового кровообращения по ишемическому типу

Правильный ответ.

Острая воспалительная димиелинизирующая полирадикулонейропатия (Синдром Гийена-Барре).

Клинические формы рассеянного склероза:

-спинальная

+цереброспинальная

-мозжечковая

-церебральная

-полиневритическая

Нарушения функции тазовых органов наиболее характерны для:

-сирингомиелии

-менингита

+энцефаломиелита

-бокового амиатрофического склероза

Ремиссии характерны для:

+рассеянного склероза

-первичного энцефаломиелита

-хронического прогрессирующего панэнцефалита

-подострого склерозирующего панэнцефалита

Диагностика РС основывается на нижеперечисленных симптомах, кроме:

+повторных эпизодов клонико-тонических припадков

-повышения содержания гамма-глобулинов в ликворе

-неврологической картины многоочаговой демиелинизации

-повторных случаев неврита зрительных нервов

-прогрессирующей дисфункции мочевого пузыря

Классический синдром рассеянного склероза:

+триада Шарко

-гипотонически-гипертонический

-акинетико-ригидный

-гиперкинетически-гипертонический

Принципы лечения РС:

+патогенетическая терапия

+симптоматическая терапия

-комплексная терапия

+физическая реабилитация

-профилактическая терапия