Применение парапульпарных штифтов в реставрационной технике дефектов коронки зуба

Травматические повреждения твердых тканей зуба не всегда влекут за собой нарушение целостности корня. Они могут проявляться ушибами, вывихами зуба, трещинами, надломами эмали, переломами коронки зуба.

Классификация переломов коронки.

1. По локализации: а) в зоне эмали, б) в зоне дентина, в) с обнажением пульпы, г) полный отлом коронки (на уровне шейки).

2. По направлению: а) поперечный, б) косой, в) множественный.

Современные пломбировочные материалы позволяют эффективно восстанавливать переломы коронки зуба без обнажения пульпы, однако в ряде случаев целесообразно применение парапульпарных штифтов (пинов) для улучшения ретенции композиционного материала и снижения вероятности сколов (это применимо и для кариозно разрушенных зубов). Пин - металлический (титановый) микроштифт (без резьбы или с резьбой) 0,3-1 мм в диаметре, несколько миллиметров длиной, укрепленный в дентине для ретенции зубной реставрации. В зависимости от формы и локализации дефекта, соответственно зон безопасности твердых тканей зуба создаются каналы для парапульпарных штифтов, фиксируемых посредством адгезивной техники. Формирование утраченной части коронки зуба облегчается применением целлулоидных колпачков. Парапульпарные штифты можно применять через 2,5-3 года после прорезывания зуба, т.е. в период, когда толщина и плотность коронкового дентина позволяют ввести штифт с апроксимальных сторон, не травмируя при этом пульпу. (Грибан А.М., 1988).

Рис.13. Схема введения парапульпарных штифтов.

Ошибки и осложнения при применении штифтовых конструкций

На всех этапах изготовления штифтовых зубов могут быть допущены ошибки, обусловливающие развитие непосредственных или более отдаленных осложнений. Наиболее распространенной ошибкой, с которой связаны многие осложнения, является недооценка противопоказаний к применению штифтовых зубов: неустойчивый корень, тонкие стенки, неполноценные твердые ткани корня, искривленный, короткий корень с труднопроходимым каналом, некачественно подготовленный к протезированию корень, наличие воспалительных процессов в тканях пародонта и др. В этих случаях могут возникнуть различные непосредственные осложнения.

Перфорация корня может произойти во время подготовки корневого канала к протезированию. Причины ее различны: тонкие стенки, искривление корня, труднопроходимые каналы вследствие отложения дентина. Перфорация возникает в результате отклонения направления бора во время препарирования от оси корневого канала при отсутствии визуального контроля за продвижением инструмента, затрудненном доступе к корневому каналу, применение чрезмерных усилий при раскрытии труднопроходимых каналов. О резком истончении стенки корня свидетельствует болевая реакция со стороны периодонта. Если перфорации не произошло, то боль разлитая и зондирование стенок канала безболезненное. При перфорации, помимо четко локализованной боли, на турунде обнаруживается кровь. Избежать подобного осложнения можно при строгом соблюдении правил препарирования. Если перфорация установлена, следует попытаться, полагаясь на репаративные процессы, провести лечение нового искусственного выхода в периодонтальную щель по принципам эндодонтии, то есть пломбирование канала в пределах его длины материалами, обладающими минимальными раздражающими свойствами, а еще лучше - стимулирующими цементогенез. Цемент - это наиболее реактивная твердая зубная ткань, способная к активной регенерации. Для этого могут быть использованы цинкэвгенольные материалы (кариосан, эндометазон) с добавлением гидроксилапатитной биокерамики, материалы на основе гидроокиси кальция, например апексит (Вивадент). Лучше не использовать данный канал для штифтовой конструкции, чтобы не оказывать постоянно меняющего давления на зону заживления. Для этого искусственный канал можно модифицировать, несколько изменив его направление. При перфорации губной поверхности и апикальной части передних зубов возможно хирургическое вскрытие участка перфорации. В этом случае прибегают к пломбированию искусственного канала под контролем зрения цементом и самого перфорационного отверстия амальгамой. Может быть резецирована верхушка корня и в дефект до упора в кость выведен штифт из нержавеющей стали, титана диаметром 1-2 мм с закругленным концом.

Учитывая часто непредсказуемость поведения таких зубов, следует диспансерно наблюдать за больными. При неблагоприятном течении показано их удаление.

Развитие острого периодонтита может произойти в результате перфорации корня в верхушечной части, развития воспалительного процесса в тканях пародонта вследствие некачественного эндодонтического лечения. Может возникнуть маргинальный периодонтит в результате незамеченной перфорации боковой стенки корня. Травмы круговой связки зуба. При невозможности купирования процесса консервативными мероприятиями следует прибегнуть к хирургическому вмешательству.

Во время припасовки штифтового зуба могут возникнуть затруднения при введении штифта в корневой канал. Этому могут препятствовать излишки металла на штифте, вкладке или надкорневой защитке. Они образуются из-за неточностей, допущенных при моделировании восковой репродукции, деформации во время формовки, дефектов литья. Одна из причин трудного введения штифта в канал - изменение объема или формы вкладки и надкорневой защитки в результате усадки металла. Порой приходится сталкиваться, когда введенный в восковую композицию проволочный штифт при моделировке, частично или полностью непокрыт металлом после отливки культевой вкладки из нержавеющей стали, кобальтохромового сплава. Это отрицательно скажется на точности прилегания, фиксации культевой вкладки. В недоливе металла по проволочному штифту играет роль оксидная пленка, покрывающая поверхность проволочного штифта, что отражается на текучести и соединении металла со штифтом. Чтобы избежать подобной ошибки, следует при моделировке обратить внимание на равномерность и толщину воскового покрытия внутриканальной части вводимого штифта. При невозможности устранения возникших затруднений при припасовке в клинике показано повторное изготовление штифтовой конструкции с учетом допущенных ошибок.

Осложнения после фиксации штифтовых конструкций. Во время фиксации штифтовых конструкций при несоблюдении известных правил могут быть допущены следующие ошибки: недостаточное высушивание корневого канала, применение слишком густого или слишком жидкого цемента, наличие воздушных пор в корневом канале, неполное обезжиривание микропротеза, введение штифта в корневой канал не до конца, завышение прикуса в отдельных точках. Эти ошибки приводят к расцементировке протеза, развитию кариеса, перегрузке зуба, перелому корня или штифта, обострению хронических воспалительных процессов в тканях пародонта. Если возникает необходимость дополнительной коррекции наддесневой части культевой вкладки после ее цементировки, то следует это проводить с большой осторожностью, с применением водяного охлаждения, во избежание термического ожога тканей пародонта, вплоть до некроза десны, связочного аппарата зуба, альвеолярной кости, вследствие большой теплоемкости металлической штифтовой вкладки, особенно изготовленной из сплавов на основе серебра.

П осле фиксации штифтовой конструкции в результате перераспределения жевательного давления с коронки на корень через штифт возникает опасность образования трещин и раскола корня. Этому способствует большой диаметр штифта, ввинчивание штифта (диаметр штифта недопустимо больше диаметра канала), конусообразный тип штифта, чрезмерное истончение стенок корня, отклонение от оси корневого канала в процессе препаровки и др. Клиническая картина полной трещины заключается в боли при накусывании на зуб, подвижности и выпадении штифтовой конструкции. При осмотре выявляются подвижные стенки корня. Лечение трещины корня - хирургическое удаление зуба.

Через 2 месяца после фиксации Через 14 месяцев после фиксации

культевых вкладок, используемых под опору

пластмассового мостовидного протеза

Осложнение при неправильном применении стандартных анкерных штифтов в виде перфорации бифуркации зуба, с последующим формированием межкорневой гранулемы

Расцементировка штифтовых конструкций наблюдается при нарушении правил цементирования, несоответствии соотношения внутрикорневая / наддесневая часть - менее единицы, завышение прикуса и др. При непригодности штифтовой конструкции для повторного использования следует переделать микропротез.

В заключении следует отметить, что нельзя говорить о преимуществах тех или иных штифтовых конструкций вообще, можно лишь говорить о показаниях или противопоказаниях к применению той или иной штифтовой конструкции в конкретном клиническом случае. Для достижения оптимального результата в восстановлении разрушенной коронковой части зуба врачу необходимо знание современного подхода к решению этой проблемы, тогда как большинство учебных руководств более подробно останавливаются на несколько устаревших методиках. Мы приводим современные методы лечения с применением штифтовых конструкций. Несмотря на успехи в реставрации коронково-корневой части зуба, никто не застрахован от неудач, однако, наверное будет справедливо признать, что усилия затраченные врачом на восстановление даже самого малоперспективного корня зуба, могут отказаться плодотворнее достижений современной имплантологии.