
06
.pdfлить действующие медицинские учреждения статусом юридической и экономической автономии. (Объявленная цель – повышение конкуренции для повышения качества услуг представляет дымовую завесу неизбежного закрытия большого числа больниц и поликлиник с использованием аналогичного механизма.)
Ключевыми элементами рыночно-ориентированных реформ здравоохранения является приватизация самих медицинских услуг посредством введения оплаты услуг потребителем и частного медицинского страхования. Более того, коммерческие интересы открывают доступ на рынок этих услуг со стороны иностранных инвесторов и других участников рынка. Предполагается, что «дополнение» общественного здравоохранения частным поможет повысить эффективность обоих и что таким образом приватизация повышает чувствительность здравоохранения к потребностям общества и предотвращает чрезмерное злоупотребление медицинскими услугами («медикализацию повседневной жизни»).
Между тем опыт многих стран показывает, что собственник в частных медицинских учреждениях заинтересован прежде всего в сокращении затрат, для чего повышает нагрузку медицинского персонала, перемещает работающих на более прибыльные рабочие места, перераспределяет обязанности от более квалифицированных работников к менее квалифицированным, а также нанимает работников на временной основе. К негативным последствиям этой политики следует отнести не только недостаточный уровень качества медицинских услуг, но и ухудшение положения женщин – работников медицинских учреждений. Как следует из опыта стран с развитой частной медициной (прежде всего, США и Канады), они первые подвергаются увольнениям в случае сокращения штатов, гендерный разрыв в заработной плате в медицине выше, чем в среднем на рынке труда, а уровень стрессовой нагрузки и профессиональных заболеваний более чем в три раза превышает соответствующий уровень у мужчин.
92

Приоритеты. В настоящее время приоритеты здравоохранения определяются стратегией «Глобальное бремя болезней»
(«Global Burden of Disease»), разработанной в 1993 г. Гарвард-
ской школой общественного здравоохранения при поддержке Всемирного банка. В ее основе лежит методология расчета DALYs (disability adjusted life year), т.е. лет жизни, утраченных вслед-
ствие преждевременной смерти и состояния инвалидности и хронической болезни. Один DALY есть выражение одного утраченного года здоровой жизни. Преждевременная смерть определяется по отношению к стандартной ожидаемой продолжительности жизни в Японии, где в настоящее время она самая высокая15.
Цель расчетов по методике DALY состоит в определении «бремени болезни» для переориентации ресурсов.
Подход DALY сконструирован на основе четырех компонен-
тов:
•ожидаемая продолжительность жизни по годам;
•гендерный разрыв в ожидаемой продолжительности жизни в соответствии с биологическими различиями;
•цена года жизни по годам;
•цена жизни по возрастам.
Как подчеркивают некоторые исследователи, все четыре компонента основаны на оценочных суждениях и включают в себя гендерные импликации, которые могут привести к системному гендерному крену в оценке бремени заболеваемости для женщин. Так, медицинская практика показывает, что ряд нарушений здоровья женщин не идентифицируются современными методами диагностики, другие (например, сердечнососудистые заболевания) в ряде случаев протекают бессимптомно или проявляются в ином возрастном проме-
15 См. Доклад о состоянии здравоохранения в мире. ВОЗ, 2002. (www.euro.who.int/eprise/main/WHO/Progs/CHHGRE/burden/20050314_3)
93
жутке, чем у мужчин. Некоторые из заболеваний женщин непосредственно ассоциируются с социальными проблемами, в частности с проблемой насилия, и не могут быть решены с помощью ресурсов здравоохранения. Существующие методики оценки бремени заболеваемости, помимо прочего, не включают в себя бремя рекреации, которое в пропорционально больших размерах лежит на женщинах, игнорируют социальные и культурные факторы, которые определяют характер и глубину заболевания. В силу этих причин большинство стран прекратило использование методики DALY в качестве инструмента для планирования политики в сфере здравоохранения. Не пользуются этой методикой и в России. Однако в силу того, что реформы здравоохранения проектируются и настойчиво предлагаются извне, в процесс экспертной оценки ситуации в сфере здоровья и приоритизации задач здравоохранения внедряются выводы, которые были получены с помощью методики DALY в странах третьего мира. Например, туберкулез, СПИД, психические расстройства, материнская смертность, конечно, являются острыми проблемами для российского здравоохранения, но не самыми приоритетными, аналогично с рекомендациями относительно изменения образа жизни и здравоохранительного поведения. Так, различия мужской и женской смертности в России концентрируется в возрастном диапазоне 20–60 лет. Это означает, что в большинстве случаев речь идет о предотвратимой смертности. Анализ различий в смертности мужчин и женщин от отдельных причин смерти показывает, что основной вклад в дифференциацию смертности вносят сердечно-сосудистые заболевания в средних и старших возрастах и насильственная смертность в младших трудоспособных возрастах. Более высока смертность мужчин от рака.
Отсюда вывод: сокращение смертности мужчин в значительной степени связано с системой здравоохранения, поскольку обращаемость в медицинские учреждения у этой воз-
94

растной группы составляет менее 10%. Как пишет Г.А. Касьян, «в течение некоторого времени общепринятым среди специалистов на западе считалось, что здоровье населения в основном определяется факторами, лежащими вне системы здравоохранения, но, судя по всему, в странах с менее развитой медицинской системой улучшение качества функционирования системы здравоохранения все еще может вести к серьезным изменениям здоровья населения»16.
Интеграция медицинских услуг. Больницы – самый доро-
гой участок системы здравоохранения. Поэтому повышение экономической эффективности использования ресурсов здравоохранения неизбежно требует реструктуризации системы оказания медицинских услуг. В настоящее время только около 18% потребителей, обратившихся за медицинской помощью к участковым врачам, там же его и завершают. Остальные либо отправляются за специализированной помощью, либо в стационар. Это обстоятельство рассматривается как порок существующей системы здравоохранения, причем, в оценках Всемирного банка, крен в сторону оказания медицинской помощи в условиях стационара отмечается практически во всех бывших республиках СССР. Однако в условиях России данный крен возник не на пустом месте. Стационары восполняли ограниченность ресурсов здравоохранения на местах, позволяли выравнивать условия до-ступности квалифицированной медицинской помощи для всех граждан, независимо от места жительства, социально-экономического статуса и т.д. Именно благодаря стационарам, государство оказывало реальную помощь домохозяйствам и работающим женщинам, беря на
16 Касьян Г.А. Скачок смертности в России: результаты анализа международных панельных данных. Материалы IX конференции Российской экономической школы «Российские экономические и политические институты в процессе реформ». М., 19–21 апреля 2001. (http://www.nes.ru/russian/ research/ abstracts/IX-conference/Kasyan.htm)
95

себя часть нагрузки по рекреационным услугам. (Теперь говорят: больница – не богадельня!) Разрушение стационарной медицинской помощи началось с самого начала социальноэкономических реформ и введения ОМС, когда стационары перестали получать достаточное финансирование, а многие специалисты – из-за низкой заработной платы – стали переходить в частный сектор, а теперь и в первичное звено. (Следует отметить, что переход в частный сектор был более возможен для врачей и медицинских работников-мужчин. В частном секторе здравоохранения занятость, таким образом, подчиняется тем же процессам реструктуризации рынка труда, какие преобладают в экономике в целом17.)
Резко сократилась доступность госпитализации, а также снизилось качество лечения. Дальнейшее сокращение стационаров будет способствовать углублению гендерного неравенства не только в отношении здоровья и здравоохранения, но и на рынке труда, в социальной сфере (уход и медицинская помощь престарелым, большинство из которых – женщины), а также в семье.
Суммированные гендерные последствия намечаемой реформы здравоохранения показывают (табл. 1), что наиболее эффективной с точки зрения гендерного равенства системой здравоохранения является централизованная, государственная, основанная на ОМС, неинтегрированная система, обладающая множеством приоритетов и, в силу всего этого, тесно связанная с уровнем социально-экономического развития и справедливым распределением общественных благ.
Таблица 1.
Гендерное равенство и реформы здравоохранения
Параметры |
|
Ожидаемые результаты |
|
||
реформ |
эффек- |
равенст- |
качест- |
финансовая |
доступ- |
|
тивность |
во |
во услуг |
устойчивость |
ность |
17 См.: Рощин С. Равны ли женщины мужчинам? Часть I.
96
1. Децентрализа- |
|
|
|
|
|
ция |
Нет |
Нет |
Нет |
Нет |
Нет |
2. Финансирова- |
|
|
|
|
|
ние: |
|
|
|
|
|
государствен- |
|
|
|
|
|
ное |
Нет |
Да |
Нет |
Да |
Да |
частные плате- |
Да |
Нет |
Нет |
Да |
Нет |
жи |
|
|
|
(с ограничениями) |
|
региональное |
|
|
|
|
|
финансирова- |
|
|
|
Да |
|
ние |
Да |
Да |
Нет |
(с ограничениями) |
Да |
государствен- |
|
|
|
|
|
ное страхова- |
|
|
|
|
|
ние |
Да |
Да |
Нет |
Да |
Да |
частное |
|
|
|
|
|
страхование |
Да |
Нет |
Нет |
Да |
Нет |
3. Расстановка |
|
|
|
|
|
приоритетов |
Да |
Нет |
Нет |
Да |
Нет |
4. Интеграция |
|
|
|
|
|
услуг |
Да |
Нет |
Нет |
Да |
Да |
5. Приватизация |
Да |
Нет |
Нет |
Да |
Нет |
Цель гендерного анализа – идентифицировать, проанализировать разновидности социального неравенства, проистекающие из принадлежности к тому или иному полу или из непропорционального распределения властных полномочий между полами. Данные разновидности неравенства способны создавать, обострять или поддерживать факторы риска, негативно влияющие на здоровье. Они также влияют на доступность и возможность управления ресурсами, включая процесс принятия решений и владения информацией, которые связаны со здоровьем, распределением ответственности и системой возмещения утраты здоровья. В жизни социума они репрезентируются как отношения власти, отношения собственности и мо- рально-правовые, ценностно-нормативные отношения. Соответственно здравоохранение как социальный институт проявляет себя как сфера действия гендерной политики, гендерной экономики и гендерной психологии и идеологии.
97