06

ношении к мужчинам представлены в числе не только потребителей, но и производителей медицинских услуг. По данным официальной статистики, женщины в здравоохранении составляют не менее 80% занятых1. Таким образом, для соблюдения принципа равенства прав граждан на охрану здоровья и получение качественной и доступной медицинской помощи необходимо знать, каково содержание гендерных проблем здоровья и здравоохранения и что собой представляют известные методы их решения.

К сожалению, общественные дискуссии по проблемам реформирования системы здравоохранения не рассматривают значение гендерных аспектов функционирования и развития этой сферы. Вопрос о необходимости формирования институциональных механизмов по обеспечению равенства прав женщин и мужчин на охрану здоровья даже не поднимается. Проблемы здравоохранения рассматриваются как гендерно нейтральные, а направления институциональных и административных реформ системы здравоохранения позиционируются как не связанные с формированием Национального механизма по проблемам гендерного равенства. Это в корне неверно, особенно если учесть накопленный опыт интеграции гендерного подхода к сфере здравоохранения во многих странах мира.

Комплексный гендерный подход (КГП) представляет собой политический инструмент, обеспечивающий гарантии представленности интересов и женщин, и мужчин на уровне постановки проблем здравоохранения и в процессе принятия и реализации политических, законодательных и административных решений.

В настоящее время существуют два понимания комплекс-

ного гендерного подхода: интеграционный и меняющий повест-

ку дня. Интеграционный подход подразумевает включение про-

1 См.: Рощин С. Равны ли женщины мужчинам. Часть I. (http://www.demoscope.ru/weekly/2005/0219/tema04.php)

73

блем гендерного равенства в существующие парадигмы со- циально-экономического развития, что позволяет обновить (переосмыслить, расширить) имеющиеся представления о тех или иных проблемах. Преимуществом данного подхода является большая степень его реализуемости. Неслучайно его взяли на вооружение не только многие национальные правительства, но и такие малоповоротливые международные институты, как Мировой банк, ПРООН, МОТ и др.

Со времени принятия Программы действий Международной конференции женщин (Пекин, 1995 г.) комплексный гендерный подход воспринимается как составная и неотъемлемая часть политики равных прав и равных возможностей. В частности, Программа действий отмечает: «Правительства и другие участники государственно-общественной жизни должны благоприятствовать активной и зримой политике, имеющей целью интегрировать действия, направленные на укрепление равенства между полами во все политические стратегии и программы, анализируя, в случае необходимости, до принятия любого решения их возможные последствия соответственно для женщин и для мужчин».

В 1995 г. Совет Европы принял решение образовать Группу специалистов по вопросу о комплексном подходе к проблеме равенства между полами, которая разработала концептуальные основы доклада и методологию в рамках комплексного подхода. Этот доклад вышел в свет в 1998 г., и с тех пор модели комплексного гендерного подхода получили бурное развитие – как на уровне международных и межгосударственных организаций, так и в рамках Национальных планов действий (Новая Зеландия, Австралия, Великобритания, Канада, Ирландия, ЮАР и др.).

Следует в этой связи выделить две особенности КГП, отличающие его от других (иногда говорят – традиционных, но уж очень малы сроки!) политических стратегий. Во-первых, комплексный подход требует, чтобы вопросы равенства между по-

74

лами рассматривались в рамках тех подходов и шагов, которые касаются вопросов конкретных секторов, конкретных вопросов политики, например проблем охраны здоровья.

Во-вторых, КГП позволяет осознать очень важное обстоятельство: нет гендерно нейтральной политики, гендерно нейтральных политических структур и институтов. Все результаты принятия тех или иных политических решений имеют гендерное измерение, причем непосредственное или опосредованное влияние политических решений и действий на гендерные отношения можно обнаружить посредством гендерной экспертизы. Вместо какойто одной – унифицированной – политики продвижения гендерного равенства, равных прав и равных возможностей для мужчин и женщин КГП предлагает множество политических инструментов. Идеи гендерного равенства должны быть инкорпорированы во все направления политической деятельности. Как подчеркивает Совет Европы, «комплексный гендерный поход есть реорганизация, совершенствование, развитие и оценка политического процесса на всех уровнях и стадиях, при участии акторов, включенных в обычную политическую практику»2.

В последние годы методологию интеграции комплексного гендерного здоровья в политику здравоохранения, которая включает рассмотрение всей совокупности социальноэкономических факторов, обеспечивающих равенство прав граждан на охрану здоровья, активно распространяет Всемирная организация здравоохранения. Начиная с 1998 г. ВОЗ работает над интеграцией КГП в ведущие программы своей деятельности. В рамках этой организации создана специальная методологическая группа, которая занимается не только гендерной экспертизой ряда крупнейших международных проектов, но и разрабатывает учебные программы по комплексному гендерному подходу для политиков, управленцев и специ-

2 Комплексный подход к проблеме равенства между женщинами и мужчинами: Доклад Совета Европы. Страсбург, 1998.

75

ального персонала, а также проводит мониторинг реализации программ по гендерной интеграции.

По определению ВОЗ, равенство в отношении здравоохранения – это справедливость и равнодоступность медицинской помощи. Иногда о равенстве также говорят как об отсутствии социальной несправедливости.

Однако эти определения в своей сущности относятся к сфере этики, и их трудно непосредственно использовать в политической практике. (То же самое относится и к известному определению «здоровья» как «состояния полного физического, душевного и социального благополучия», которым пользуются ВОЗ и другие структу-

ры ООН.) Необходимо операционализировать понятия равенства и неравенства в отношении здоровья и медицинских услуг. Так, равенство в здравоохранении можно определить как отсутствие системных диспропорций в медицинской помощи между гендерными группами, имеющими различный социальноэкономический и социокультурный статус, т.е. занимающими различное место в социальной иерархии.

Категория «гендерного равенства» является нормативной, что отличает ее от понятия «гендерное равноправие», хотя их часто используют как синонимы. Понятие гендерное равенство в отношении здоровья фокусируется, прежде всего, на источниках системного неравенства в отношении здоровья и медицинских услуг между полами. Речь идет о распределении ресурсов и других аналогичных процессах, которые являются источниками системного неравенства.

В основании гендерного неравенства в отношении здоровья лежат преимущества или, наоборот, лишения, связанные с распределением власти, богатства, престижа и т.д. – т.е. с атрибутами социальной иерархии. Гендерная иерархия оказывает прямое воздействие на гендерное неравенство в отношении здоровья и медицинских услуг. В Российской Федерации так же, как и в других странах, гендер является значимым маркером со-

76

циальной и экономической уязвимости, которая проявляется в различии позиций мужчин и женщин в качестве производителей

ипотребителей медицинских услуг. В этом отношении гендерные различия в отношении здоровья и здравоохранения являются

системными.

Гендерный анализ здравоохранения – это исследование того, каким образом гендерные отношения воздействуют на систему здравоохранения как социальный институт и какие политические, экономические и административные меры следует принять, чтобы минимизировать гендерную дискриминацию в здравоохранении. Гендер связан с другими социальным маркерами – класс, этническая принадлежность и пр. Поэтому минимализация гендерного неравенства в отношении здоровья

имедицинских услуг помогает в решении целого ряда важнейших социальных проблем реализации прав граждан на охрану здоровья.

Реформы здравоохранения – составная часть политики здравоохранения. Однако, учитывая значение сектора здравоохранения для общества в целом и для элиминации гендерной дискриминации в частности, можно говорить о непосредственном и опосредованном воздействии его реформирования на государственную гендерную политику. В «Основных направлениях деятельности Правительства Российской Федерации на период до 2008 года» и в Национальном проекте «Здоровье» в числе стратегических задач в сфере здравоохранения указываются: повышение доступности и качества медицинской помощи; законодательное установление государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи; внедрение эффективных механизмов финансового обеспечения здравоохранения, в том числе государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи; разработка порядка предоставления гражданам высокотехнологичной (дорогостоящей) медицинской помощи, в том числе за счет средств соответствующих бюджетов и средств обязательного

77

медицинского страхования; обеспечение до-ступности лекарственных средств для широких слоев населения и др. Тем самым государство подтверждает свою ответственность за социальную справедливость в системе здравоохранения и подчеркивает значение социального равенства (включая и гендерное) в отношении здоровья и медицинских услуг для социальноэкономического развития.

Тем не менее гендерные аспекты политики здравоохранения до сих пор непосредственно не обсуждались и глубоко не исследовались. В определении потребностей женщин и мужчин в услугах здравоохранения продолжает доминировать подход, когда на основании эпидемиологического профиля по половому признаку дифференцируются специфические потребности в услугах здравоохранения. Не секрет, что в отношении женщин и девочек эти потребности преимущественно связываются с репродукцией – родовспоможением и лечением болезней репродуктивной системы. В последнее время наряду с этим стали говорить о здоровье мужчин в связи со сверхсмертностью мужчин в трудоспособных возрастах.

Гендерный подход к политике здравоохранения ставит во главу угла роль гендерных отношений в производстве уязвимости в отношении здоровья или внутри системы здравоохранения. Гендер – аналитическая категория, позволяющая понять, почему экономическая, политическая и социальная системы оказывают разное воздействие на мужчин и женщин. Гендерное неравенство усугубляет другие формы социального неравенства, имеющие источником социально-классовые, национальные, религиозные, возрастные и иные различия между людьми. Гендерные атрибуты и роли не являются следствием биологического различия людей по признаку пола. Они суть результат социального и исторического развития, и поэтому их можно изменить.

Гендер – это способ организации социальной практики, начиная с межличностных отношений и кончая государственной политикой. Следует также отметить, что гендерные группы не

78

являются гомогенными и воздействие реформ в значительной мере определяется возрастом, местом жительства, социальным статусом и национально-культурными особенностями.

Вообще говоря, реформы здравоохранения затрагивают прежде всего интересы трех больших групп:

•нуждающихся в медицинской помощи (получающих помощь в учреждениях здравоохранения и неполучающих);

•работников системы здравоохранения;

•производителей неоплачиваемых услуг здравоохранения в домохозяйствах (рекреативная функция семьи).

Так, по имеющимся данным, в России можно говорить о гендерном крене в структуре первичной медицинской помощи, где среди потребителей услуг преобладают женщины, однако число мужчин, нуждающихся в медицинской помощи, но не получающих ее, превышает число женщин. Имеется гендерный крен в группе работников здравоохранения, среди которых 87% составляют женщины, однако на уровне управления и принятия решений они составляют всего 4–5%. Очень серьезной с точки зрения гендерного дисбаланса является ситуация с гендерным креном в отношении производителей неоплачиваемых услуг здравоохранения в домохозяйствах, среди которых женщины преобладают в значительной пропорции. Достаточно сказать, что услуги по уходу за детьми-инвалидами в семьях оказываются преимущественно матерями и бабушками (86%), больничный лист по уходу за больным ребенком в 98 случаях из 100 получают матери и бабушки, основная тяжесть по уходу да престарелыми

ибольными родственниками также ложится на женщин. Эти обстоятельства заслуживают внимания при разработке структуры оказания медицинской помощи3.

Важность гендерного подхода к политике в сфере здравоохранения и разработке стратегии реформ неоднократно под-

3 См.: Гендерные проблемы в России / По национальным публикациям 1993–2003 гг. Документ Всемирного банка. М.: Алекс, 2004.

79

черкивалась на международном уровне в рамках ООН. В то же время в отношении стандартов законодательного обеспечения права на здоровье на ООН оказывают огромное давление МВФ и Всемирный банк, которые проводят политику ограничения государственных расходов. Как отмечают эксперты, на ООН оказывается системное давление в плане снижения уровня обязательств в сфере экономических гарантий прав человека, которые связаны с участием государства. Политика самого Всемирного банка по финансированию проектов в сфере здравоохранения является наглядным подтверждением этого подхода.

В 1993 г. Всемирный банк разработал четыре компонента реформы здравоохранения, которые были изложены в докладе

омировом развитии:

•система здравоохранения должна быть экономически эффективной с точки зрения распределения ресурсов;

•система финансирования должна базироваться на субсидиарной модели;

•управление и контроль должны быть децентрализованы;

•мощности здравоохранения должны быть интегрированы.

Сначала эта модель была предложена развивающимся странам в рамках программы социально-экономической реструктуризации, а затем приобрела глобальный характер. С 1997 г. (когда был опубликован доклад Всемирного банка «Государство в меняющемся мире») реформы здравоохранения стали интегральным компонентом унификации глобального социально-экономического пространства, а Всемирный банк активным участником их реализации, прежде всего, в странах с переходной экономикой и так называемых развивающихся странах. С 2004 г. проект реформ здравоохранения с помощью Всемирного банка готовится и в России. Он носит название «Техническое содействие реформе здравоохранения» и осуществляется рабочей группой при Минздравсоцразвития. На его финансирование Банк выделил 30 млн. долл., а Правительство

80

Российской Федерации – еще 11,2 млн. долл. В числе ожидаемых результатов проекта: новая национальная и региональная модели финансирования здравоохранения; новая стратегия управления человеческими ресурсами, включая кадровую политику, перераспределение персонала и программы переобучения; новые подходы к занятости в здравоохранении, включая переход на контрактную форму найма и заработной платы работников.

На региональном уровне планируется: приведение в соответствие числа больниц и медицинских учреждений с заданными клиническими характеристиками с необходимостью повышения клинической эффективности; сокращение на 10% стандартизированной продолжительности пребывания в стационаре; стратификация коечных мест в соответствии с необходимой интенсивностью ухода за больным в стационарах; сокращение числа визитов по вызовам неотложной медицинской помощи; сокращение на 10% числа госпитализаций в первичном, вторичном и третичном секторах здравоохранения; сокращение числа повторных госпитализаций по одному и тому же поводу в течение 3-х месяцев; увеличение процентного соотношения однодневного приема в общем числе обращений за медицинской помощью; сокращение расходов на первичную и амбулаторную медицинскую помощь в сравнении со вторичной и третичной; приведение в соответствие степени удовлетворенности услугами здравоохранения различных групп населения с уровнем их доходов.

Планируется пересмотреть перечень медицинских услуг, оказываемых в стационаре, провести более четкое различение вторичной и третичной медицинской помощи. Службы вторичного здравоохранения будут реорганизованы в соответствии с более широким профилем, что, по мнению разработчиков, позволит интегрировать услуги и более эффективно использовать ресурсы. В проекте прописывается также создание института

81