06

врачей общей практики, сестринских пунктов и многое другое, что в настоящее время весьма активно обсуждается медицинской общественностью. Намечается также организационноуправленческая автономия больничного управления, что, по мнению экспертов, станет первым шагом к приватизации медицинских учреждений. Имеется отдельный план по человеческим ресурсам – сокращение мощностей здравоохранения и рациональная селекция медицинского персонала. Все это называется «более справедливым и целесообразным режимом финансирования здравоохранения». Несмотря на заявленную цель проекта – повысить качество и объем услуг здравоохранения и обеспечить равенство в доступе к медицинской помощи, понятно, что такой проект предполагает глубокие потрясения в уровне социальной защиты абсолютного большинства населения. Авторы сами выделяют три социальных риска:

•временная неуверенность производителей и получателей медицинских услуг в течение переходных фаз реструктуризации;

•потеря работы медицинским персоналом вследствие реорганизации;

•растущие затруднения в отношении доступности медицинской помощи вследствие закрытия медицинских мощностей.

Мы остановимся на пяти направлениях предлагаемой реформы здравоохранения:

•децентрализации;

•субсидиарном финансировании;

•приватизации;

•расстановке приоритетов;

•интеграции медицинских услуг.

Децентрализация здравоохранения в настоящее время выступает как преобладающий тренд в организации здравоохранения и, как утверждается, направлена на повышение оператив-

82

ности медицинских услуг, административной эффективности и доступности медицинской помощи.

Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения определяет децентрализацию как «изменение отношений внутри и между различными организационными структурами (подразделениями), в результате которого планирование, принятие решений и управление общественными функциями перемещается от общенационального уровня на субнациональные уровни»4. Наиболее часто говорят о таких формах децентрализации, как делегирование полномочий, распределение полномочий, уменьшение их концентрации.

Главным аргументом в пользу децентрализации является следующий: децентрализация якобы способствует передаче властных полномочий и ресурсов ближе к потребителям и производителям услуг. Говорят, что таким образом услуги будут более соответствовать потребностям «на местах», чему, в свою очередь, будет способствовать передача местным властям собственности на здравоохранительные мощности и увеличение их ответственности за предоставление медицинских услуг и здоровье населения территории в целом. В этом духе выдержаны все важнейшие международные документы, начиная с Программ действий международных конференций по народонаселению и развитию в Каире и Конференции женщин в Пекине.

Каковы возможные воздействия этих форм децентрализации на гендерное равенство? Во-первых, в случае делегирования полномочий и их распределения между различными уровнями ответственности неизбежны утраты человеческих, институциональных и финансовых ресурсов, что неминуемо скажется на доступности и качестве медицинской помощи, причем пострадают все нуждающиеся в ней – независимо от того, пользу-

4 См.: Доклад о состоянии здравоохранения в Европе. ВОЗ, 2002. (http://www.euro.who.int./document/ehr/e76907rn.pdf)

83

ются они или нет услугами системы здравоохранения. Одни регионы и муниципальные образования более богаты, другие – бедны и не могут гарантировать минимальные стандарты по медицинским услугам без дополнительной помощи. Наиболее уязвимы здесь группа женщин детородного возраста и группа одиноких мужчин и женщин пожилого возраста.

Еще один аспект децентрализации связан с недопредставленностью женщин на уровне планирования и принятия политических решений на всех уровнях власти, включая региональную

имуниципальную5. Существует опасность недостаточного внимания к дифференцированным потребностям женщин в услугах здравоохранения, их сведения к услугам родовспоможения

имедицинской помощи по поводу материнства. При этом равно недопустимо игнорирование потребностей мужчин. Не вполне ясно, каким должен быть механизм, позволяющий предотвращать решения на муниципальном или даже региональном уровнях, которые способны усугубить проблему гендерного неравенства.

Например, опыт Канады, который часто называют в качестве положительного примера децентрализации, показывает, что региональные власти часто буквально разрываются между ограниченными местными ресурсами и потребностями населения регионов. В этой ситуации, конечно, не до учета потребностей женщин. Причем, не спасает даже перераспределение налоговых поступлений в сторону регионов. Опыт ряда стран показывает, что децентрализация ведет к стагнации системы здравоохранения, консервирует уровень ее развития и, более того, значительно снижает как число и разнообразие медицинских услуг, так и их качество, включая нацеленность на нужды конкретных социальных групп (детей, подростков, женщин, мужчин, пожилых

ит.д.)

Финансирование здравоохранения с точки зрения гендер-

5 См.: Айвазова С. Мы выбираем, нас выбирают. М.: Эслан, 2005.

84

ного равенства важно в той мере, в какой оно определяет доступность медицинской помощи и степень защищенности от роста цен на лечение острых и хронических заболеваний.

В настоящее время общепринятыми являются следующие подходы к финансированию здравоохранения.

1.Наиболее предпочтительным источником финансирования, обеспечивающим равенство в отношении услуг здравоохранения, является система обязательного медицинского страхования (ОМС).

2.Прямые и теневые платежи увеличивают бремя платных услуг на наиболее уязвимые социальные группы, сокращают их доступность и увеличивают риск ситуаций, которые называют «ловушкой бедности».

3.Частное медицинское страхование (вместе с прямыми платежами) в значительной мере порождает и поддерживает экономическое и социальное неравенство, разрыв между бедными и богатыми, а также увеличивает гендерный разрыв в отношении доступности услуг здравоохранения.

Согласно «Основам законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» можно выделить пять источников финансирования учреждений и организаций здравоохранения: бюджетные средства; средства физических и юридических лиц; средства внебюджетных фондов; средства благотворительных фондов; отраслевые бюджетные средства (выделяемые Министерству здравоохранения на финансирование специализированных программ, закупку медикаментов и поддержку научных и производственных разработок в сфере здравоохранения; сюда же относятся средства, направляемые Российской Федерации в виде международных кредитов). Кроме того, с 2006 г. небольшая часть государственных расходов на здравоохранение финансируется из средств Национального проекта «Здоровье».

Таким образом, у регионов имеется широкий круг полномочий по финансированию социальных программ (в том числе

85

и на здравоохранение), но нет соответствующих средств. Центр же, обладающий соответствующими средствами, финансирует потребности здравоохранения только в рамках федеральных программ обеспечения деятельности ЛПУ.

Децентрализация финансирования здравоохранения чревата пропорционально большими социальными издержками для женщин, поскольку на них приходится меньшая величина средних располагаемых доходов, они более зависят от социальных трансфертов, в том числе на медицинские услуги для себя и своих детей. Есть основания полагать, что при сокращении объемов социальных трансфертов для женщин, в особенности имеющих детей, а также бедных женщин, ситуация будет только ухудшаться.

Таким образом, хотя регионализация и децентрализация системы здравоохранения в условиях России сокращает доступность медицинской помощи как для мужчин, так и для женщин, женщины как группа (в особенности женщины трудоспособного возраста) в силу большего потенциального объема потребляемых услуг оказываются в более невыгодном положении с точки зрения реализации своего права на охрану здоровья.

Отдельно следует сказать о заработной плате работников здравоохранения. В целом заработная плата работников здравоохранения чуть выше среднего уровня по экономике, но составляет 86% от среднего уровня в промышленности. Характерен также гендерный дисбаланс в начисленной заработной плате в пользу отдельных категорий, где, как правило, доминируют мужчины (хирурги, врачи выездных бригад станций скорой медицинской помощи). Ситуация несколько изменилась в 2006 г., когда заработная плата врачей общей практики (в рамках Национального проекта «Здоровье»), а также медицинских сестер, акушеров и некоторых других категорий медицинских работников была существенно повышена. Это, однако, вызвало обострение социальных конфликтов в коллективах учреждений здравоохранения, заметное сокращение занятых специалистов в си-

86

лу перетока рабочей силы в первичное звено и ряд других негативных последствий. Федеральный центр оказался не готов к этой ситуации и попытался перенести ответственность за ее разрешение на власти регионов, что в большинстве случаев не принесло никаких плодов.

В настоящее время правительство рассматривает возможность повышения заработной платы медицинским работникам за счет сокращения численности врачей, работающих в стационарах. Считается, что сокращение 30% врачей позволит увеличить размер средней заработной платы вдвое6. Это, безусловно, повысит уровень безработицы среди женщин, особенно женщин старше 40 лет, которые составляют 60% медицинских работников.

Активно продвигаемая правительством модель субсидиарной ответственности в качестве инструмента финансирования социальной сферы, включая здравоохранение, существенно влияет на закрепленные в Конституции обязательства государства в отношении прав граждан на охрану здоровья. Речь идет о «постепенном перераспределении ответственности за формирование благосостояния каждого члена общества от государства к самому человеку, домохозяйству»7.

Важнейшими преимуществами модели субсидиарной ответственности в сфере здравоохранения называют функциональность и оптимальность8. Отмечаются следующие достоинства этой модели.

1. Обязательства государства в сфере здравоохранения приводятся в соответствие с его финансовыми возможностями.

6См.: Стратегия развития Российской Федерации до 2010 года. Проект. Фонд «Центр стратегических разработок Германа Грефа», 2000.

7Гонтмахер Е. Важно добиться синхронизации процессов в экономике и социальной сфере // «Человек и труд». 2000. № 12.

(http://www.chelt/ru)

8 См.: Гонтмахер Е. В поисках стратегии // Социальная политика, уроки 90-х. М.: Гелиос АРВ, 2000.

87

Тем самым ликвидируется пагубный для общества разрыв между номинальными обязательствами государства и их реализацией.

2.Складывается ясное и понятное разграничение ответственности за формирование и реализацию политики в сфере здравоохранения между федеральным центром, регионами и органами местного самоуправления. Особое значение здесь имеет пересмотр налоговой политики в сторону снижения налогов, направляемых на финансирование здравоохранения, а также межбюджетных отношений.

3.Стихийно действующие в системе здравоохранения рыночные отношения выходят из тени и демаргинализируются. В силу этого повышается транспарентность источников финансирования здравоохранения и эффективность их использования9.

Сторонники этой концепции считают социальное и экономическое неравенство естественным и неизбежным следствием рыночной экономики и поскольку они исходят из абсолютизации рыночных отношений, то важнейшей целевой установкой субсидиарной модели здравоохранения они называют регулирование неравенства как реализацию принципа социальной справедливости. «Не существует практически реализуемой политики, которая позволила бы обеспечить независимость потребления медицинских услуг наиболее высокого качества от платежеспособности пациентов (или их работодателей, родственников и т.п.). Однако это неравенство может и должно быть в посильной степени компенсировано преимущественным государственным финансированием медицинского обслуживания малообеспеченных»10.

9См.: Якобсон Л. Социальная политика: стратегия формирования возможностей // Инвестиционный климат и экономическая стратегия России. В 2-х кн. Кн. 2 / Под ред. Е.Г. Ясина М.: ГУ ВШЭ, 2001; Правовое обеспечение экономических реформ. Социальная сфера / Исаев Н.И., Коршунова Т.Ю., Кузьминов Я.И. и др. М.: ГУ ВШЭ, 2000.

10См: Якобсон Л. Социальная политика: стратегия формирования

88

В этом плане вызывают интерес реформа системы пенсионного обеспечения и монетизация льгот, которые позволяют судить о том, каков реальный смысл принципа субсидиарной ответственности в здравоохранении. Прежде всего, речь идет об изменении экономических основ функционирования учреждений здравоохранения. Предлагается перейти на подушевой принцип финансирования, заключающийся в том, что учреждениям будут выдаваться средства исходя из количества пролеченных больных. Непременным условием перехода к данной форме финансирования является наделение учреждений здравоохранения максимальной экономической самостоятельностью, что призван сделать рассматриваемый Государственной Думой РФ законопроект «Об автономных учреждениях». Очевидно, это приведет, во-первых, к сокращению медицинских учреждений, особенно в малонаселенных городах и поселках, а также в сельской местности. Дистанционная и территориальная доступность медицинской помощи, и так уже ставшая проблемой для населения в последние годы, снизится еще более. Характерно, что первой ласточкой перехода к подушевому принципу финансирования стала медицинская система родовспоможения (введение родовых сертификатов), которая, как следует ожидать, уже в ближайшее время приведет к закрытию многих акушерских пунктов и роддомов. Это существенно затруднит доступность медицинских услуг для беременных и рожениц, а также способно значительно увеличить риски для их здоровья.

Во-вторых, значительно вырастет доля частных платежей за медицинские услуги. Частные платежи за медицинские услуги имеют регрессивный характер, поскольку более бедные платят за них бόльшую долю своих доходов. Стоимость услуг в сфере здравоохранения постоянно растет. Рост затрат населения на услуги здравоохранения происходит пропорционально сокра-

возможностей.

89

щению бюджетных и внебюджетных форм государственного финансирования. Характерно, что доля расходов на медицинскую помощь и покупку лекарств тем больше, чем меньше доход семьи. Население с доходами ниже прожиточного минимума, по некоторым оценкам, тратит на медицинское обслуживание и лекарства в три раза большую часть своих доходов, чем та часть населения, которая имеет наивысшие доходы11.

По данным исследований, малоимущие женщины реже, чем женщины из десятой и девятой децильных групп, посещают клиники, у них короче сроки пребывания в больницах. Среди них больше отказов от медицинской помощи и лекарств, рекомендованных врачом. Учитывая нарастающую феминизацию бедности, можно предположить, что дальнейшая коммерциализация здравоохранения приведет к концентрации женщинпотребительниц платных медицинских услуг в двух последних децильных группах, а доля отказов от медицинской помощи в первых децильных группах будет расти. Об этом свидетельствует, в частности, зафиксированный исследователями факт, что более 3/4 потребителей платных услуг квалифицируют это как вынужденную необходимость12.

Следует отметить, что как вынужденный отказ от медицинских услуг, так и реструктуризация формы оказания услуг (в сторону увеличения амбулаторно-поликлинических услуг и сокращения стационарного лечения) увеличивают гендерную асимметрию, так как вслед за этим увеличивается нагрузка

11 См.: Ибрагимова Д., Красильникова М., Овчарова Л. Участие населения в оплате медицинских и образовательных услуг // Мониторинг общественного мнения. Экономические и социальные перемены. ВЦИОМ. 2000. № 2 (46). С. 35–44; Семейное благосостояние и здоровье. Проект «Таганрог – три с половиной». М.: ИСЭПН РАН, 1997. Т. 2.

12 См.: Семейное благосостояние и здоровье. Проект «Таганрог – три с половиной. Т. 1–2; Ибрагимова Д., Красильникова М., Овчарова Л. Участие населения в оплате медицинских и образовательных услуг. С. 35– 44.

90

женщин в домохозяйстве. Растет доля неоплачиваемого труда женщин по лечению и уходу за больными членами их семей; сокращается доля участия женщин в первичном секторе; характер занятости смещается в сторону вторичного и третичного секторов. В особенно уязвимом положении находятся женщины молодого и среднего возрастов.

Доступность частного медицинского страхования для женщин также ограниченна – вследствие гендерного разрыва в размере доходов, структуры занятости (гибкие схемы занятости, отношение работодателей к беременности и проч.). Как отмечает А.В. Решетников, к платной медицине обращаются и те, у кого здоровье хорошее, и те, у кого здоровье удовлетворительное, и те, у кого оно неудовлетворительное. Больше среди них тех, кто серьезных претензий к своему здоровью не имеет, и это, прежде всего, молодые люди (мужчины) в возрасте до 35 лет13. Существует мнение, что частная медицина – более качественная. Однако сравнительная оценка программ медицинского страхования ведущих страховых компаний Российской Федерации позволяет в этом усомниться.

Приватизация. Европейская обсерватория систем здравоохранения и политики определяет приватизацию как «перевод форм собственности и государственной ответственности с органов государственной власти в сферу частных институтов, в числе которых могут быть организации, содержащиеся на пожертвования, некоммерческие, а также коммерческие организации»14. Способы приватизации учреждений здравоохранения и характер контроля и регулирования со стороны государства могут быть различными. В России предлагается существенно сократить в государственной собственности число медицинских учреждений, финансируемых за счет бюджета, а также наде-

13Решетников А.В. Управление, экономика и социология обязательного медицинского страхования. В 3-х т. Т. 2. М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2001.

14См.: Доклад о состоянии здравоохранения в Европе. ВОЗ, 2002.

91