степень выраженности изменений

ориентировочно- давность изменений

острота процесса денервации иди мышечной дегенерации

ЭМГ признаки нервно-мышечных заболеваний

3. гистологический (биопсия)

4. диагностика моногенных болезней: прямая ДНК-диагностика (ген дистрофина)

Двигательная единица- альфа-мотонейрон переднего рога спинного мозга, его аксон с терминальными вставлениями и синапсами и вся совокупность мышечных волокон, иннервируемых данным мотонейроном

1. нозологии от мотонейроны до синапса

1) Спинальные амиотрофии

2) наследственные невропатии

1)Спинальные амиотрофии-наследственные заболевания, характеризующиеся дегенерацией мотонейронов передних рогов спинного мозга и двигательных ядер чмн

• клинические проявления различных вариантов САМ возникают в различном возрастном периоде- с рождения до 60 лет

• классические симптомы вялого паралича (мышечная атрофия, гипотония, ↓/ угасание сухожильных рефлексов, фасцикуляции)

• классификация:

1. изолированные спинальные амиотрофии

   1. проксимальные

   2. дистальные

   3. сегментарные

   4. скапуло- перонеальные

   5. лице-плече-бедренные

   6. спинально- бульбарные

2. сочетанные: раннедетские варианты с микроцефалией, умственной отсталостью, врожденными переломами

Проксимальные спинальные амиотрофии

• составляют 80-85% всех СА

• второе по частоте заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования (после муковисцидоза), частота 1:10тыс

• 3 наиболее распространенные формы обусловлены мутацией (делецией) гена SMN (5q)- ген выживаемости MH, часто сочетающейся с делецией гена NAIP (ген ингибитора нейронального апоптоза)

Проксимальные спинальные амиотрофии

• синдром «вялого ребенка»- ↓ спонтанная двигательная активность (в норме у ребенка физиологический хореоатетоз- постоянно двигается), ↓ мышечного тонуса вплоть до атонии→ атонический подвывих бедра, поза лягушки

Спинально-бульбарная амиотрофия взрослых Кеннеди (оч. редко)

• тип наследования Х-сцепленный рецессивный (болеют только мужчины)

• мутация: ген андрогенного рецептора

• возраст начала: 40-60 лет

• симптомы: плечевой пояс →бульбарные нарушения ( через 10 лет от дебюта)→ ноги

• прочие признаки: гинекомастия (возможен рак), тестикулярная атрофия, бесплодие

• течение МПТ (медленно-прогрессирующее)

Дистальные спинальные амиотрофии

• распространение мышечной слабости при дистальных СА сходно с таковыми при поражении периферических нервов (ряд авторов обозначает дистальные СА как «наследственные моторные нейропатии»)

• отличия дистальных СА от наследственных моторно-сенсорных невропатий

1. отсутствие чувствительных нарушений

2. длительная сохранность сухожильных рефлексов

3. ЭНМГ: нормальные СПВ по периферическим нервам и отсутствие ∆ сенсорного потенциала

2) наследственные невропатии

(1:2500, тип наследования чаще А-Д, реже А-Р, Х-сцепл)

1. моторно-сенсорные нейропатии (НМСН):

ведущими клиническими симптомами являются слабость и атрофия мышц дистальных отделов рук и ног

2. Сенсорные или сенсорно-вегетативные нейропатии (НСВН)

Выпаженные расстройства чувствительности, стреляющие боли, трофические нарушения, язвы и мутиляции в сочетании с вегетативными нарушениями (гипо-/ ангидроз, НСР, лабильность АД и др.)

• Изолированные: 5 типов (синдром Райли-Дея и др)

• Сочетанные

НМСН

1-типа демиелинизирующие (Шарко-Мари-Тута, Руси-Леви)

• 4 типа А-Д :

- СМТ 1А (ген РМР22-дупликация→ ∆ белка периферического миелина)- 50-70% всех случаев НМСН1 ;

- 1В (ген РМZ→ ∆ ОБМ)

- 1С

- 1D

• 3 х-сцепленных:

- СМТ 1Х

- 2Х

- 3Х (ген Сх32→ коннексин)

2 типа- аксональные (7 типов А-Д, 3 типа А-Р)

3 типа (синдром Дежерина-Сотта)

4 типа- болезнь Рефсума

5 типа- моторная невропатия + нижний спастический парапарез

6 типа- моторная невропатия + атрофия ЗН и глухота

7 типа- моторная невропатия + пигментный ретинит

Врожденная гипомиелинизирующая ПНП

Невральная амиотрофия Шарко-Мари СМТ1А (А-Д, ген РМР22-дупликация)

• Начало в 10-20 лет (у 75% до 19лет, у 25%- до 20 лет)

• Клиника : дистальные периферические парезы, деформация стоп, степпаж, нарушения чувствительности полиневритического типа (особенно глубокой→ сенситивная атаксии у 50% больных)

• ЭНМГ критерий: СПВ по n. мedianus менее 38 м/с

• Гистология: гипертрофическая («луковичная») невропатия

• Часто- субклиническое носительство гена у родных больного

Наследственная невропатия со склонностью к параличам от сдавления (делеция гена РМР22)

• А-Д, частота 1:3000

• Молодой возраст (старше 8 лет, в среднем 26 лет)

• Острые повторные эпизоды безболевых параличей периферических нервов с парастезиями и расстройствами чувствительности после небольших сдавлений или травм, после интенсивных физических нагрузок, при пробуждении

• Продолжительность двигательных нарушений от одного дня до нескольких месяцев

• В 10% полное восстановление в течение 24часов, чаще- постепенное восстановление (несколько месяцев) с резидуальным дефектом

• У 50% больных вовлекаются 2 и более нерва, часто асимметрично

• У 60% больных СХР с рук и ног не ∆, у 30-35% СХР умеренно ↓, лишь у 12% СХР отсутствуют

• ЭНМГ- признаки демиелинизации, более отчетливые в местах компрессии

НМСН 3 типа (синдром Дежерина-Сотта)

• Тип наследования: А-Д (РМР22, МР0), редко А-Р (ген периакисна)

• Дебют в первые годы жизни (или врожденный)

• Арефлексия, прогрессирующий тетрапарез

• ЗМР, утрата ходьбы в юношеском возрасте

• Резко ↓ СПВ (менее 10 м/с)

• Повышение белка в ликворе

НМСН 4 типа (болезнь Рефсума)

• Тип наследования: А-Р (ген альфа-гидроксилазы фитановой кислоты)

• Дебют в детсокм или юношеском возрасте

• Дистальная симметричная сенсорно-моторная ПНП, нарушение всех видов чувствительности, арефлексия, атаксия, ихтиоз, катаракта, пигментная дегенерация сетчатки, аносмия, катаракта

• ЭНМГ- резкое повышение СПВ

• ↑ белка в ликворе

• ↑ уровня фитановой кислоты

• Возможна внезапная смерть

• Дифф. диагноз- сходное заболевание (митохондриальное)- NARP

Сенсорные (НСН) и сенсорно-вегетативные (НСВН) наследственные невропатии

1. изолированные

   1. НСВН 1 типа

   2. НСВН 2 типа

   3. НСВН 3 типа (семейная дизавтономия Рейли-Дея)

   4. НСВН 4 типа (врожденная сенсорная нейропатия с ангидрозом)

   5. Врожденное отсутствие чувствительности к боли с А-Д и А-Р типами наследования

   6. Врожденная анестезия Biemond

2. сочетанные

1. НСН со спастической параплегией (болезнь Cavanagh)

2. НСН с множественным симметричным липоматозом (болезнь Маделунга)

3. НСН с 48ХУ дизгенезией гонад и умственной отсталостью

4. Наследственная атаксия с термоанальгезией

НСВН 1 типа

• Тип наследования: А-Д

• Дебют в 15-36 лет с омозолелостей на больших пальцах стоп, МПТ

• Клиника: жгучие и простреливающие боли в стопах, нарушение поверхностной чувствительности, снижение рефлексов на ногах, трофические язвы на стопах, артропатия, нейросенсорная тугоухость

• ЭНМГ- отсутствие сенсорных потенциалов

НСВН 3 типа (семейная дизавтономия, синдром Райли-Дея)

• А-Р заболевание у евреев акшенази (распросраненность в Израиле 1:3700)

• Клиника (неонатальный период): мекониальная аспирация, снижение сосательного рефлекса, брадиаритмия, гипотония, арафлексия, отсутствие корнеального рефлекса, бледность кожи, нарушение терморегуляции, отсутствие грибовидных сосочков языка, диарея

• С 3х лет: вегетативные кризы с рвотой, нестабильностью АД, профузным потом, летаргия с эпизодами возбуждения

• Диагностика: пилокарпиновый тест- 1 капля 0,0625% р-ра вызывает моментальный миоз из-за денервационной гиперчувствительности

Нарушение нервно-мышечной передачи

Нарушение нервно-мышечной передачи у детей:

1. неонатальная миастения (20% детей больных миастенией матерей)

2. конгенитальные миастенические синдромы

1. конгенитальные МС, характеризующиеся:

   • нарушением ресинтеза АХ и способности образования «пачек» медиатора

   • ↓ числа синаптических молекул

   • Дефицит АХЭ

2. МС с нарушением кинетики медиатора и ↓ числа АХрецепторов

• Классический синдром «медленного канала»

• ↓ числа Ах рецепторов с коротким временем открытия канала

1. МС без дефицита АХ рецепторов

• Нарушение взаимодействия АХ с рецептором

• С быстрым закрытием ионного канала

1. МС частично характеризующиеся ↓ числа АХ рецепторов

• С дефицитом АХ рецепторов и ↓ складок постсинаптической мембраны

• Семейная миастения «поясов»

Конгенитальные миастенические синдромы

• Динамический птоз с рождения, гипотония, слабый крик, нарушения глотания

• Патологическая мышечная утомляемость

• Серонегативны

• При дефиците АХЭ и синдроме «медленного канала»- неэффективность ингибиторов АХЭ

Конгенитальные миастенические синдромы. Особенности клиники в сравнении с аутоиммунной детской миастенией

• Часты птоз и офтальмопарез (в 95% и более)

• Менее частое поражение мимической мускулатуры (50%)

• Более легкий бульбарный синдром

• Частое поражение дистальных мышц кистей (75%) и стоп (50%) с наличием амиотрофий (50%), мышечной гипотонии (75%), ↓ сухожильных рефлексов (37,5%)

Болезни скелетных мышц.

Для клинической диагностики форм наследственных миопатий важно учитывать:

1. возраст дебюта

2. тип наследования

3. распределение атрофий и парезов

4. последовательность вовлечения групп мышц

5. темп прогрессирования

6. сроки появления и выраженность контрактур и костных деформаций

7. сочетание с поражением сердца, ГМ и другими проявлениями

8. степень повышения КФК в сыворотке крови

Генетически обусловленные болезни скелетных мышц.

Классификация.

1. прогрессирующие мышечные дистрофии (ПМД)- патология белков сарколеммы мышечного волокна

2. врожденные миопатии

3. митохондриальные миопатии

4. миотонии- каналлопатии

5. пароксизмальные миоплегии- каналлопатии

6. болезни накоплении с поражением скелетных мышц

* при поражении сарколеммы мышечной клетки→ разрушение мембраны→ ↑КФК

* при поражении внутриклеточных структур мембрана сохранена→ КФК норма, течение длительное, стационарное

Дифференциальный диагноз приобретенные болезни скелетных мышц:

1. инфекционные миозиты

2. неинфекционные воспалительные миопатии (полимиозит, дерматомиозит)

3. метаболические (эндокринные) миопатии

4. лекарственные миопатии (ГК, статины и др)

5. токсическая (алкогольная)

Семиотика заболеваний скелетных мышц в грудном возрасте:

1. синдром вялого ребенка = гипотония (миатонический синдром)+ снижение спонтанной двигательной активности

2. подвывихи тазобедренных суставов

3. контрактуры суставов

4. гипо-/арефлексия

5. атрофия мышц

6. респираторные нарушения

Семиотика заболеваний скелетных мышц в грудном возрасте: выявлении гипотонии:

1. проба на тракцию (не проводится у недоношенных детей, не достигших 33 нед. гестации)

2. вертикальное подвешивание

3. горизонтальной подвешивание

Отличия церебральной гипотонии (поражение РФ ствола) в грудном возрасте:

1. нарушение других мозговых функций

2. «кулачковая» поза кистей

3. задержка угасания постуральных рефлексов

4. нормальные/ повышенные глубокие рефлексы

5. перекрест ног при вертикальном подвешивании (инверсия мышечного тонуса в вертикальном положении из гипо- в гипертонию)

болезни мышц в грудном возрасте- врожденные миопатии:

1. мышечная гипотония в грудном возрасте

2. выраженность парезов варьирует

3. преимущественно проксимальное поражение

4. относительно доброкачественное медленно прогрессирующее течение или злокачественное с летальным исходом

5. диагностика: КФК в норме или умеренно повышено, ЭМГ- неспецифична, при биопсии мышц- преобладание волокон 1 типа, специфические маркеры (структурные аномалии)

Классификация врожденных миопатий:

1. врожденные мышечные дистрофии (ВМД)

   • мерозин- негативные (А-Р, обычно с поражением ЦНС)

   • мерозин-позитивные с синдромом ригидного позвоночника (А-Р)

2. врожденные структурные миопатии (ВСМ)- аномалии белков цитоскелета мышечного волокна

• с идентифицированными мутантными генами и аномальными белками

• с известными генными локусами, но неидентифицированными белками

• с пока неизвестными мутантными генами белками

3. связанные с мутациями в гене коллагена 6 типа

• врожденная склероатоническая миопатия Ульриха

• миопатия с контрактурами Бетлема (А-Д)

4. редкие формы

• ВМ+ гипоплазия мозжечка

• ВМ+ катаракта и гипогонадизм

Врожденные мышечные дистрофии (ВМД)

1. мерозин-негативные формы

классический восточный вариант, ВМД ФУКУЯМЫ, мышечно-глазо-мозговой синдром и синдром Уолкера-Варбурга

Отличительные особенности мерозин- негативных форм:

• частое вовлечение в патологический процесс различных структур головного мозга (белого вещества полушарий), что клинически проявляется умственной отсталостью

• диагностика проводится на основании использования иммуногистохимического анализа мышечных биоптатов с использованием антител к мерозину и фукутину

ПМД с ранним дебютом: ВМД типа ФУКУЯМЫ

1. А-Р (9q), белок фукутин (компонент БМ в мозге и мышцах)

2. Дисплазия мозга: гетеротопия, полимикрогирия, лиссэнцефалия

3. Задержка миелинизации (очаги гипомиелинизации на МРТ, исчезающте с возрастом)

4. Новорожденные выглядят здоровыми, но вскоре развиваются гипотония, слабый крик, нарушение сосания, умеренные контрактуры локтевых и коленных суставов

5. Арефлексия, псевдогипертрофия (50%)

6. Генерализованные судорожные припадки

7. ЗПМР, микроцефалия

8. Кахексия и смерть до 10 летнего возраста

2. мерозин- позитивные формы

   • поражение мозга обнаруживается не чаще 10% больных, и, как правило, не сопроврждается интеллектуальной недостаточностью

   • характерно наличие деформаций позвоночника и дизморфических черт чтроения лица

Врожденные структурные миопатии с идентифицированными мутантными генами и аномальными белками:

Немалиновая миопатия (гистологически- нитевидные включения)

1. тяжелая форма (А-Р) с летальным исходом в первые 2 года жизни (дыхательные нарушения, арефлексия, черепно-лицевая дизморфия, кифосколиоз, «конская» стопа)

2. умеренно тяжелая (А-Д)- наиболее частая (начало в дошкольном возрасте, умеренная проксимальная слабость, гипотония, сколиоз, вовлечение мимических мышц)

3. немалиновая миопатия взрослых- спорадическая, умеренной тяжести (крампи, кардиомиопатия)

Болезнь центрального стержня

1. А-Д тип наследования

2. гипотония с рождения, вывих бедра

3. проксимальная слдабость

4. гипорефлексия

5. глазодвигатели, мимика и глотание не страдают

6. течение: стационарное или прогрессирующее

7. риск злокачественной гипертермии

8. биопсия: стержни из миофибрилл в центре мышечных волокон

Миотубулярная миопатия

1. «острая»- Х-сцепл., генерализованная гипотония с рождения, нарушения дыхания, бульбарные расстройства, птоз, офтальмопарез (не всегда), смерть на 1-ом году жизни

2. «хроническая»- А-Д, гипотония, задержка моторики, птоз, офтальмоплегия, судороги, ЗПР

ВМ с известными генными локусами, но неидентифицированными белками

1. десмин-зависимые миопатии, генный локус:

• 2q21

• 10q22.3

• 12

• 15q22

2. актин-зависимая миопатия, генный локус 2q24-31

ВМ с пока неизвесиными муиантными генами и белками:

1. болезнь множественных мини-стержней

2. аутосомная центронуклеарная миопатия

3. врожденная диспропорция типов мышечных волокон

Семиотика заболеваний скелетных мышц в возрасте старше 1 года:

1. парезы:→зменение походки при слабости:

• четырехглавой мышцы→затруднен спуск с лестницы

• разгибателей бедер (ягодичные мышцы)→ подъем, вставание лесенкой (симптом Говерса)

• перонеальных мышц→ степпаж, невозможность ходить на пятках

• мышц тазавого пояса→ утиная походка

• ретракция ахилловых сухожилий→ «цыпочки»

2. задержка или регресс моторного развития

3. слабость в проксимальных отделах рук

• трудности при подъеме рук выше горизонтали

• крыловидные лопатки

• симптом «пустых надплечий»

4. слабость мимических мышц

5. глазодвигательные нарушения: диплопия, птоз

Классификация ПМД

1. дистальные

2. проксимальные

3. поясно-конечностные

4. окулярные и окулофарингеальные

классификация ПМД (2)

1. дистрофинопатии

   • псевдогипертрофический тип Дюшенна

   • псевдогипертрофический тип Беккера

   • МД Дюшенна у девочек (ХО, ХО/ХХ)

   • Манифестная форма у гетерозиготныхносителей

2. эмеринопатии (дефект эмерина) (Х-Р):

• МД Эмери- Дрейфуса

• МД с синдромом ригидного позвоночника

3. МД Эмери- Дрейфуса (дефект ламина) А-Д

4. лице-лопаточная-конечностная МД (ЛПКМД)

• ~ 1 (тяжелое течение) А-Д

• ~ 2 (мягкое течение) А-Д

5. конечностно-поясные МД (классификацию см ниже)

6. дистальные типы (классификация см ниже)

7. окулофарингеальный тип

8. врожденные МД

Дистрофинопатии (Х-Р)

• псевдогипертрофический тип Дюшенна

• псевдогипертрофический тип Беккера

• МД Дюшенна у девочек (ХО, ХО/ХХ)

• Манифестная форма у гетерозиготныхносителей

Миопатия Дюшенна (делеция гена дистрофина в проксимальном отделе 1 области)

• Тип наслед-я: Х-сцепленный, рецесс. (Xp21)

• Частота: 1:3500 рожд.мальчиков

• Дефект: делеция гена белка дистрофина

• Возраст начала: 5 лет

• Локализация атрофий и парезов: «восходящий тип»:тазовый пояс и бедра→ плечевой пояс

• Псевдогипертрофии характерны

• Контрактуры (+) г/с суставов

• Костная патология: (+) сколиоз, «полая» стопа, килевидная грудь

• Поражение сердца кардиомиопатия

• Интеллект снижен в 30%

• КФК сыворотки резко↑(в десятки-сотни раз)

• Течение быстропрогрессирующее: Утрата ходьбы в 10-12лет, Летальный исход на 2-3-ем десятилетии

Миопатия Беккера (делеция гена дистрофина в дистальном отделе 2 области)

1. начало в 10-20 лет

2. «восходящий тип»: тазовый пояс и бедра→ плечевой пояс

3. псевдогипертрофии икроножных мышц

4. миалгии в ногах (у 30%)

5. сколиоз

6. интеллект в норме

7. кардиомиопатия (может доминировать)

8. КФК значительно ↑

9. МПТ, утрата ходьбы в 40-80 лет

ПМД Эмери-Дрейфуса

1. Х-сцепл, рецессивный тип наследования

2. дебют в 4-15лет

3. первые симптомы: контрактуры локтевых суставов и ретракция ахилловых сухожилий

4. преимущественное поражение: бицепс и трицепс плеча, тазовый пояс, бедра, перонеальная группа

5. кардиомиопатия (!)- показана ЭКС

6. КФК ↑ умеренно

7. 30%- имеют легкие субклинические формы

8. МПТ, но возможна внезапная смерть

* индром ригидного позвоночника- страдание глубоких мышц спины (паравертебральных, межостистых и др)→ доскообразная спина при неизмененных костных структурах позвоночника

Лице-лопаточная-конечностная МД (ЛПКМД)=миопатия Ландузи-Дежерина

• ~ 1 (тяжелое течение) А-Д

• ~ 2 (мягкое течение) А-Д

1. дебют в 12-25 лет

2. «нисходящий тип»: вовлечение мышц лица и плечевого пояса→ перонеальные мышцы→ тазовый пояс и бедра

3. Возможна асимметрия поражения

4) псевдогипертрофии редко, контрактуры умеренные, костная патология (сколиоз и др), поражение сердца редко, интеллект- норма

4. КФК ↑ умеренно

5. МПТ

Конечностно-поясные МД

Частота 50:1млн.населения

Классификация

1. по биохимическому дефекту

   • саркогликанопатии

   • кальпаинопатии

   • дисферлинопатии

2. по типу наследования

• А-Д: КПМД 1 типа (1А, 1В, 1С, 1D, 1E, 1F)

• А-Р: КПМД 2 типа (2А-лопаточно-бедренный тип Эрба-Рота. 2В, 2С,2D,2Е,2F, 2 G, 2 H

Конечно-поясная миодистрофия 2А (лопаточно-бедренный тип Эрба-Рота)

• А-Р (2А тип)- кальраинопатия (фермент-протеаза)

• Дебют в 3-14 лет

• Нормальное развитие в детском возрасте

• «нисходящий тип»

• Преобладание слабости в аддукторах бедра

• Отсутствие псевдогипертрофий и кардиомиопатии

• КФК ↑ умеренно

Дистальные типы:

Характерна наибольшая вовлеченность в патологический процесс длинных разгибательных групп мышц в руках и ногах, а также мелких мышц кистей

• Тип 1 (Веландер) с поздним началом у взрослых (А-Д): начало с рук в 30-50 лет

• Тип 2А (Финиш) (А-Д): начало в 10-20 лет с тибиальных мышц

• Тип 2b (Максбери) (А-Д) начало с ног (тибиальные мышцы) в 30-50 лет

• Тип 1 (Нонака) с ранним началом у взрослых (А-Р) начало с ног тибиальные→икроножные на 2ом десятилетии жизни

• Тип 2 (Миоши) с ранним началом у взрослых (А-Р) начало с ног (икроножные→ тибиальные) на 2ом десятилетии жизни, позднее- бедра, шея, КФК ↑ в 10-100 раз

Окулофарингеальная ПМД (А-Р, А-Д)

• Дебют на 6-м десятилетии жизни

• Миопатический синдром

• Нарушение глотания, фонации

• Птоз, офтальмоплегия

• Парез мимических мышц

Митохондриальные энцефаломиопатии

1. точковые мутации митохондриальной ДНК (материнское наследование)

   1. MERRF-миоклонус-эпилепсия с рваными красными волокнами, дебют на 2-м десятилетии

   2. MELAS-митохондриальная энцефаломиопатия, лактат-ацидоз, инсультоподобные эпизоды, дебют в 5-20 лет, затылочные и теменно-височные очаги

   3. NARP невропатия с атаксией и пигментным ретинитом

   4. Болезнь Лея (подострая некротизирующая энцефаломиелопатия) начало в грудном возрасте, дыхательные нарушения, смерть до 5 лет

   5. Наследственная атрофия зрительных нервов Лебера (острая утрата центрального зрения в 20-30 лет)

2. делеции и дупликации митохондриальной ДНК

   1. Синдром Кернса-Сейра: начало в 10-20 лет с прогрессирующей наружной офтальмоплегией, пигментная дегенерация сетчатки, А-В блокада, миопатия, атаксия, нейросенсорная глухота, эндокринные расстройства, смерть через 10-20 лет, возможны редуцированные варианты, лактат в сыворотке ↑

   2. Синдром Пирсона: злокачественная панцитопения у младенцев

   3. Прогрессирующая наружная офтальмоплегия с рваными красными волокнами: начало в молодом возрасте, птоз, офтальмопарез, проксимальная мышечная слабость, доброкачественное течение

Митохондриальные болезни: лабораторные маркеры

1. ацидоз

2. ↑ лактата и пирувата в крови (ликворе), соотношение лактат/пируват больше 15

3. кетоз

4. гипогликемия

5. ↑ АК (аланин, глутамат, лейцин, валин и др) в крови и моче

6. ↑ ЖК с различной длиной цепи в крови

7. ↓ карнитина в крови

8. ↑ продуктов ПОЛ и др

9. гистохимическая окраска (напр. на цитохромоксидазу- выявление клеток, где фермент не выявляется)

Миотонии.

Миотонический синдром- затруднение произвольного расслабления мышцы в результате тонического спазма, возникающего при активном сокращении мышцы

Симптомы:

• «большого пальца» при перкуссии тенара

• «ямки» при перкуссии языка

• «валика» при перкуссии крупных мышц

Миотонии

Пароксизмальные миоплегии (А-Д)

- группа наследственных заболеваний, характеризующихся приступами вялого паралича скелетных мышц вследствие патологии мембранных каналов

Болезни накопления с поражение мышц.

• нарушения углеводного обмена: гликогенозы 2,3,4,5,7 типов

• болезни накопления липидов: первичный дефицит карнитина

Лечение миопатий:

1. стероиды (ретаболил, преднизолон)

2. метаболики (Л-карнитин, коэнзим Q, цитохром С, рибоксин, биотин, никотинамид)

3. антиоксиданты (витамин С, Е, липоевая кислота, актовегин, мексидол, нобен)

4. при лактат-ацидозе: димефосфон

5. при митохондриальных (с дефицитом энзимов дыхательной цепи и окислительного фосфорилирования)- диета с пониженным содержанием УВ

6. ФИЗО

7. ортопедическое лечение

Наиболее популярные препараты в терапии митохондриальных болезней:

• коэнзим Q10 5-15 мг/кг

• Л-карнитин 30-100 мг/кг

• Тиамин (вит.В1) 100-800мг

• Рибофлавин (вит.В2) 400мг

• Вит.РР 100-500мг

• Фолиевая кислота 1-10мг

• Токоферол (вит.Е) 400-1200МЕ

• Селен 25-50мкг

• Липоевая кислота 200-600 мг

• Преднизолон 5-60мг

Патогенетическая терапия ПНП:

1. препараты альфа-липоевой кислоты (тиогамма, тиоктацид, берлитион) 600мг в/в кап 2-4 недели→ 600мг/сут 1 месяц

2. витамины группы В:

   • тиамин 5%-3мл в/м→ 100мг*2раза/сут

   • бенфотиамин (бенфогамма)- жирорастворимая форма

1 драже (150 мг бенфотиамина)* 2-3 раза в день 4-6 недель→ длительный прием в поддерживающей дозе 1 драже/сут

• мильгамма (бенфотиамин 100мг+ пиридоксин 100мг) 1 драже 3 раза/сут 1мес

• витамин В12

• нейромультивит 1таб 3 раза/день 3 недели

3. препараты, улучшающие проводимость и нервно-мышечную передачу:

• ипидакрин (нейромидин, аксамон): 5-20мг/сут в 1-2 введения п/к или в/м 10-15 дн→ 20-80 мг/сут перорально до 2 месяцев

• калимин 30-120мг/сут

Физические методы лечения и реабилитации при ПНП

1. пассивная и активная гимнастика, легкий массаж

2. ортезы, фиксаторы (стопы, коленного сустава)

3. электростимуляция мышц (в подпороговом режиме) и нервов

4. магнитотерапия, тепловые процедуры, грязелечение, ванны (2-х,4-х камерные, общие)

5. электрофорез нейромидина (с анода на проксимальном отделе конечности)

6. обезболивание: ЧЭНС

Приобретенные заболевания скелетных мышц в неврологической практике: дифференциальная диагностика.

Приобретенные болезни скелетных мышц:

1. инфекционные

1. миозит при бактериальных инфекциях (М63.0): лепра, сифилис, легионеллез

2. при протозойной и паразитарной инфекции (М63.1): трихинеллез, токсоплазмоз, цистицеркоз, шистосомоз

3. при микозе (М63.2)

2. идиопатические воспалительные миопатии

3. эндокринные миопатии (G73.5): гипер/гипотиреоз, гипо/гиперпаратиреоз

4. алкогольная миопатия (G 72.1)

5. лекарственные миопатии (G72.0)

Трихинеллез

• инкубационный период 10-20 дней (5-45 дней)

• лихорадка

• отеки век, лица

• миалгии, сыпь

• боли в животе

• эозинофилия

• личинки гибнут только при варке кусков мяса толщиной не более 8см в течение не менее 2,5ч

Идиопатические воспалительные миопатии

1. первичный полимиозит (M 33.2)

2. первичный дерматомиозит (M33.1)

3. ювенильный дерматомиозит (M33.0)

4. миозит, ассоциирующийся с ДБСТ (G 73.7)

5. паранеопластический миозит(M 36.0)

6. миозит с включениями

7. эозинофильный миозит

8. оссифицирующий миозит

9. гигантоклеточный миозит

Критерии полимиозита

Ревматическая полимиалгия. Критерии диагноза.

1. возраст пациента в начале болезни не менее 50 лет

2. боли по крайней мере в 2-х из 3 областей: плечевой, тазовый пояс и шея

3. двусторонняя локализация боли в плечевом и тазовом поясе

4. преобладание указанной локализации болей на пике болезни

5. СОЭ≥35мм/ч

6. быстрый и яркий эффект преднизолона в дозе не более 15 мг/сут

7. отсутствие признаков РА

*необходимо наличие всех признаков

Диагностические критерии фибромиалгии (АРА, 1990)

1. распространенная боль в анамнезе не менее 3 месяцев

2. боль по крайней мере в 11 из 18 точек при пальцевой пальпации

• необходимо оба критерия

• пальпацию проводить с нагрузкой не менее 4 кг

Дифференциальный диагноз фибромиалгии и миофасциального болевого синдрома

Алкогольная миопатия

1. острая некротизирующая миопатия с миоглобинурией

2. острая миопатия с проксимальной слабостью и болезненными спазмами

3. хроническая алкогольная миопатия

Другие причины острой мышечной слабости у алкоголиков:

• гипоК*емия с развитием картины, напонинающей пароксизмальную миоплегию

• гипофосфатемия

Острая некротизирующая миопатия с миоглобинурией

1. развивается обычно после тяжелого запоя

2. клиника: мышечная боль, слабость в проксимальных мышцах, отечность мышц

3. диагностика: в крови резко ↑ КФК, в моче- миоглобинурия

4. прогноз: высок риск развития ОПН (в ¾ случаев †)

5. лечение в ОИТ, гемодиализ

Острая миопатия с проксимальной мышечной слабостью и болезненными спазмами

1. также развивается после тяжелого запоя

2. клиника: выраженная мышечная слабость, особенно в мышцах тазового пояса с болезненными спазмами пораженных мышц

3. лечение: сбалансированная диета, витамин В1 50-100 мг/сут в/м, обезболивающие, седативные

4. прогноз: выздоровление наступает через несколько недель/месяцев

Хроническая алкогольная миопатия

1. встречается наиболее часто, риск её развития выше у женщин

2. развивается в течение недель-месяцев

3. единственный признак- похудание мышц проксимальных отделов, нет парезов и болей, рефлексы обычно сохранены

4. ЭМГ: миопатические ∆

5. прогноз: при исключении алкоголя и полноценной диете обычно наступает выздоровление

Лекарственная миопатия

Стероидная.

1. чаще возникает при приеме фторированных производных ГК- дексаметозона и триамцинолона

2. может развиться даже при приеме небольших доз гормонов, продолжительность лечения может составлять от 1 мес до 5 лет

3. проявляется слабостью в проксимальных мышцах нижних конечностей, может захватывать и руки и дистальную мускулатуру, в наиболее тяжелых случаях- мышцы шеи

4. развитие слабости обычно постепенное , но иногда может быть острым и сопровождаться миалгиями

5. рефлексы обычно не исчезают

6. уровень ферментов в сыворотке обычно не повышается, т.к. некроза мышечных волокон не происходит, на ЭМГ нет спонтанной активности, в биоптате- избирательная атрофия МВ 2 типа

7. при ↓ дозы ГК мышечная сила восстанавливается в течение 2-4 месяцев

Хлорохинолоновая миопатия

Изредка наблюдается при лечении делагилом и практически не отличается от стероидной. При отмене препарата проходит очень медленно.

Лекарственная миопатия при приеме гиполипидемических средств:

1. статинов

1. клинически: мышечная слабость и боли

2. значительно ↑ КФК. Повышение КФК более, чем в 3 раза от исходного уровня- показания для немедленной отмены препарата.

3. есть сообщения о рабдомиолизе с миоглобинурией и развитием ОПН

4. риск миопатии возрастает при сочетании статинов с фибратами, никотиновой кислотой в дозе 1,0г и выше, с ингибиторами цитохром Р450 (циклоспорином, макролидными а/б, эритромицином и кларитромицином, противогрибковыми азолами)

2. фибратов

*гиполипидемические средства могут вызывать лекарственную миотонию. Ещё они могут усиливать или демаскировать миотонические задержки у лиц с субклиническим проявлением миотонии.

Другие лекарственные миопатии:

1. цитостатики

2. длительное применение опиатов и амфетаминов

3. винкристин, литий, бета-блокаторы, симпатомиметики

4. Д-пеницилламин, леводопа, гидралазин, новокаинамид, фенитоин

5. амфотерицин

6. амино-капроновая кислота

7. сердечные гликозиды

8. вакуолизирующая (гипоК*емическая) форма миопатии- при интенсивном лечении мочегонными и слабительными

18