Противопоказания, побочные эффекты и меры их профилактики

1. язвы ЖКТ - противоязвенная терапия

2. активные инфекции - обязательно лечение АБТ

- профилактическое применение

противотуберкулёзных средств

3. сахарный диабет - диета + сахароснижающие препараты

4. АГ - уменьшение NaCl и H2O

- гипотензивные препараты

5. Остеопороз - Са²⁺

- анаболики

6. Изменения психики - глутаминовая кислота

7. Ожирение («Кушингоид») - ограничение калорийности и NaCl

8. Синдром отмены (депрессия, заторможенность, АД, РS, обмороки, анорексия, тошнота, рвота, мышечная слабость, генерализованные боли в костях и в мышцах, обострение основного заболевания) - напоминает наркотическую «ломку».

- короткие курсы

- альтернирующие и интермиттирующие схемы

- постепенная отмена

- стресс - двойная доза

- + стимуляторы надпочечников:

иглорефлексотерапия

индуктотермия на н/п

этимизол 100 мг 0,5-1 т х 3 р - 3-4 нед

глицерам 50 мг 1-2 т х 2-4-6 р/д

- малые дозы (до 10 мг/сут у мужчин и 7,5 мг у

женщин)

9. Беременность- задержка роста плода

Базисные препараты

Таблица 6. Предполагаемые механизмы действия противоревматических препаратов при РА

Показатель	Соли золота	D-пеницилламин	Метотрексат	Аминохинолиновые препараты	Сульфасалазин	Цитотоксические препараты	ЦсА	ГКС	НПВП
Инфекция	+	-	-	-	+	-	-	-	-
Синтез РФ	+	+	+	-	+	+	+	+	+/-
Мононуклеарная инфильтрация синовии	+	-	+	-	-	+	+	+	-
Пролиферация синовии	+	+	+	-	-	-	-	-	-
Ангиогенез	+	+	+	-	-	-	-	-	-
Экспрессия молекул адгезии	+	-	-	-	-	-	-	+	+/-
Провоспалительные цитокины	+	-	+	+	+	-	-	+	+/-
Растворимые рецепторы цитокинов	-		+	-		-	-
Протеолитические ферменты	+	-	+	-	+	-	-	+	-
ПГ/лейкотриены	-	-	+	-	+	-	-	+	+

Ранняя фаза РА морфологически существенно отличается от поздних стадий болезни, что может быть использовано для более рациональной терапии. В этот период отсутствуют деформации, нет депрессии, остеопении, истощения, амиотрофий, миокардиодистрофии, тяжелых осложнений (таких, как амилоидоз или асептические некрозы головок бедра). В то же время именно в ранней стадии болезни воспаление чаще 6ьвает максимальным, а скорость появления эрозий — наибольшей. Катаболические процессы очень выражены, что доказывается быстрой потерей костной массы в областях, далеких от очагов воспаления. Чрезвычайно важно, что ремиссии болезни гораздо чаще развиваются в начальном периоде РА, т. е. обратимость заболевания на данном этапе существенно выше. Это может быть объяснено, в частности, тем, что в ранней фазе РА еще не окончательно сложились аутоиммунные механизмы и отсутствует паннус —морфологическая основа суставной деструкции.

Принципиальная обратимость начальных проявлений РА и неудовлетворительные результаты лечения больных в развернутой стадии болезни диктует необходимость начинать активную базисную терапию РА на самых ранних стадиях — сразу же после установления диагноза.

Отдаленные результаты непродолжительного лечения у пациентов прерывистыми курсами базисной терапии, занимающими 30-50% времени наблюдения практически не отличались от результатов лечения ГКС и нестероидных противовоспалительных препаратов у больных, не получавших базисную терапию вообще. Положительная динамика активности РА и функциональной недостаточности суставов у пациентов этой группы была нестойкой, быстро нивелировалась после отмены базисной терапии и не оказывала существенного влияния на состояние больных на отдаленных этапах наблюдения. Основной причиной разной продолжительности базисной терапии было то, что у пациента не всегда удавалось сформировать достаточно сильную мотивацию к длительному лечению, а не переносимость его. Больной, как правило, лечился и наблюдался систематически, если врачу удавалось внушить ему веру в возможность улучшения состояния и убедить в необходимости длительных совместных усилий по подбору наиболее адекватного лечения. Успех базисной терапии у больных с тяжелым течением РА обеспечивался только при непрерывном, систематическом ее проведении. Однако у многих пациентов, скрупулезно выполнявших наши рекомендации и лечившихся на протяжении всего периода наблюдения, не удавалось избежать активации болезни на этапах непереносимости эффективных доз базисных препаратов. Важным было быстрое назначение следующего базисного препарата, что приводило к подавлению активности болезни, т. е. персистирование выраженной активности РА не оказывалось длительным. Таким образом во многих случаях предупреждалось необратимое прогрессирование болезни на этапах ее активации. Поэтому стандартной стала тактика последовательной замены одного базисного средства другим в случае не дожидаясь утраты им эффективности ориентировочно через 2-3 года (западные ревматологи называют её "зубья пилы ", sawtooth (пилообразную) стратегию).

Несмотря на различие механизмов действия, в целом результаты их использования примерно одинаковые. По данным анализа различных сравнительных испытаний, наиболее эффективными оказались препараты золота для парентерального применения, D-пенициламин, метотрексат и сульфасалазин, в то время как ауранофин и аминохинолины давали меньший эффект, но реже вызывали побочные реакции. Наиболее токсичными были препараты золота для парентерального применения. Относительно безопасным препаратом считают метотрексат, который назначают внутрь или парентерально по 5-15 мг в неделю. В течение 3-летнего применения метотрексат был отменен лишь у 25% больных, сульфасалазин, D-пеницилламин и препарат золота — у 62—69 % (р<0,001). Следует отметить, что разница была очевидной уже через 12 мес. после начала лечения. Среднее время отмены для парентеральных препаратов золота , ауранофина, плаквенила, D-пеницилламила составило 2 года или менее и лишь для метотрексата — 4,25 года. Некоторые ревматологи рекомендуют начинать лечение именно с метотрексата, хотя следует учитывать, что он также не лишен серьезных побочных эффектов.

Повышение терапевтической эффективности по сравнению с базисной монотерапией может быть достигнуто при использовании сочетаний золота с аминохинолиновыми препаратами, сульфасалазина с D-пеницилламином, сульфасалазина с метотрексатом и метотрексата с D-пеницилламином. В то же время добавление к D-пеницилламину аминохинолиновых препаратов не дало желаемого результата. Неоднозначно оценивается эффективность таких комбинаций, как метотрексат и соли золота, D-пеницилламин и соли золота.