Показания

Основными показаниями к назначению глюкокортикоидов при ревматоидном артрите остаются активные формы болезни, протекающей с различными системными проявлениями (поражение почек, легких, ревматоидный васкулит и т.д.) В подобных случаях с глюкокортикоидами не могут конкурировать ни нестероидные противовоспалительные средства, ни базисные препараты, так как первые не способны подавить высокую активность артрита, а действие вторых проявляется с большим опозданием. С большей осторожностью следует подходить к применению глюкокортикоидов при отсутствии висцеральных проявлений ревматоидного артрита. Назначая препараты этой группы, врач всегда должен помнить о том, что такая терапия может оказаться пожизненной. Обычно вопрос об использовании глюкокортикоидов встает при тяжелом течении заболевания, которое не удается контролировать с помощью нестероидных противовоспалительных средств и базисных препаратов. При ревматоидном артрите могут иметься социальные показания для назначения глюкокортикоидов в малых дозах по утрам, если больной является единственным кормильцем семьи и вынужден продолжать работу.

В 1980 году E. Harris предложил использовать низкие дозы ГКС (10-15 мг) в качестве т.н. bridge- (мост)-терапии до момента, когда начнут действовать базисные препараты. Такие дозы позволяют адекватно контролировать ревматоидное воспаление, не уступая другим методам лечения и обладая невысокой токсичностью. Кроме того, невысокие дозы ГКС обладают и эффектами базисных препаратов, замедляя темпы рентгенологического прогрессирования при длительном применении.

Широко применяется внутрисуставное введение глюкокортикоидов. Предпочтение отдаётся наиболее мощным и длительно действующим глюкокортикостероидных, например, дипроспану (смесь быстро и медленно действующих солей бетаметазона) (1 раз в 4—6 недель), метилпреднизолону (депо-медролу). Внутрисуставное введение глюкокортикоидов следует проводить уже в раннюю стадию болезни (в этом случае глюкокортикоиды можно отнести к препаратам 1-го ряда).

Такое лечение обычно проводят при стойком поражении отдельных суставов, что, естественно, ограничивает возможности его широкого применения. После внутрисуставных инъекций глюкокортикоиды практически не всасывается в кровь, поэтому риск побочных реакций очень невелик.

Таблица 4. Дозы ГКС, рекомендуемые для внутрисуставного введения

Вид сустава	Пример	Доза ГКС, мг (мл)
		гидро­кортизон	депо-медрол	кеналог	дипроспан (флостерон)
Крупный	Плечевой	50 – 125 (2 – 5)	40 – 60 (1 – 2)	40 (1)	40 (1)
	Коленный
	Голеностопный
Средний	Локтевой	25 – 50 (1 – 2)	20 – 40 (0,5 – 1)	20 (0,5)	20 (0,5)
	Лучезапястный
Мелкие	ПФС	5 – 10 (0,2 – 0,4)	4 – 10 (0,1 – 0,25)	4 – 10 (0,1 – 0,25)	4 – 10 (0,1 – 0,25)
	МФС

*ПФС – пястно-фаланговые суставы

МФС – межфаланговые суставы

Таблица 5. ГКС, применяемые для внутрисуставного введения, и эквивалентные дозы преднизолона

Препарат	Преднизолон, мг
Гидрокортизон ацетат, 25 мг/мл	5
Метилпреднизолона ацетат (депо-медрол), 20, 40, 80 мг/мл	25, 50, 100
Триамцинолон (кеналог), 10, 40 мг/мл	12,5 - 50
Бетаметазон (дипроспан, флостерон) 1 мл	50

В последние годы появились сообщения о применении пульс-терапии сверхвысокими дозами метилпреднизолона (солю-медрол), например, который вводят внутривенно по 1 г/сут на протяжении 3 дней в лечении ревматоидного артрита с тяжёлыми системными проявлениями.. Курсы пульс-терапии повторяют 1 раз в 1-3 месяца (программная пульс-терапия). 3тот метод хорошо зарекомендовал себя в терапии системной красной волчанки и гломерулонефрита. Внутривенное введение больших доз глюкокортикоидов не только позволяет добиться выраженного противовоспалительного эффекта, но и снизить поддерживающую дозу препаратов для приема внутрь, а соответственно и риск побочных реакций. Механизм действия пульс-терапии при РА изучен недостаточно, но наиболее вероятен иммуносупрессивный эффект. Так, Е. Silverman и соавт. наблюдали лимфопению через 5 ч после внутривенного введения МП, а также значительное снижение содержания лимфоцитов, экспрессирующих HLA-DR антигены, в синовиальной жидкости больных РА через 4 ч после пульс-терапии.

Существует несколько закономерностей, на которых основывается пульс-терапия:

• ГКС не токсичны даже в сверхвысоких дозах (даже 30 мг/кг!)

• Применяться должны большие дозы (эффект прямо пропорционален доза).

• Продолжительность 3-4-5 дн. (с 7-го дня - угнетение функции надпочечников)

• Глюкокортикоиды быстро и практически полностью всасываются в желудочно-кишечном тракте, поэтому нет смысла вводить их внутривенно или внутримышечно, когда возможна пероральная терапия (в данном случае имеются в виду сопоставимые дозы; 5 мг преднизолона внутрь соответствуют примерно 15 мг парентерально).

Пульс-терапия метилпреднизолоном достаточно хорошо переносится. Основными побочными эффектами являются тахикардия, артралгии, миалгии, гиперемия лица, реже повышение или понижение АД, развитие оппортунистических инфекций (герпес). Противопоказания: наличие признаков сопутствующей инфекции, сопутствующая неврологическая патология, распространённый остеопороз. При наличии противопоказаний пульсы проводят по жизненным показаниям (острое развитие висцеритов).Иногда параллельно применяют пульс-терапию циклофосфаном (1000 мг/сут в/в-кап однократно) и методы экстракорпоральной терапии. Появление большинства внесуставных проявлений при РА обусловлено иммунокомплексным васкулитом, развитию которого способствует не столько активное образование ИК, сколько снижение их клиренса. Выведение ИК из циркуляции с помощью методов экстракорпорального очищения крови приводит к уменьшению их перфузии через сосудистую стенку, отложения их в тканях, позволяет ослабить или даже временно разорвать цепь патологических реакций. Действие лимфафереза основано на механическом удалении из циркуляции лимфоидных клеток, что вызывает достоверное, но сравнительно нестойкое клиническое улучшение. Другие используемые в ревматологии экстракорпоральные методы способствуют удалению из циркулирующей крови факторов, участвующих в поддержании хронического воспаления. С этой целью применяют перфузию крови через сорбент (гемосорбция), удаление части плазмы с последующем ее замещением (плазмаферез) и двойную фильтрацию плазмы как вариант плазмафереза. Как изолированный метод они не даёт стойкой ремиссии, но позволяет адекватно подавить обострение болезни до начала действия базисной терапии.