Цитостатики

При отсутствии эффекта от ГКС циклофосфамид назначают в дозе 2 мг/кг, через 1-2й месяца дозу снижают до поддерживающей –25-50 мг в день в течение 1 года. Каждые 2 нед. определяют содержание лейкоцитов в крови в течение 2 мес.(в начале лечения даже через день), затем каждый месяц в течение года лечения. Если развивалась нейтропения (лейкоциты3,0-3,5х10⁹/л, нейтрофилы 1,0-1,5х10⁹/л ),то дозу циклофосфана снижали или препарат временно отменяли. Через год циклофосфан пытались отменить во избежание развития осложнений типа лейкемии или лимфомы. При острых и молниеносных формах назначают синхронную терапию с применением плазмафереза и пульс-терапии циклофосфаном и преднизолоном (дозы – см выше).

E. S. Leib и соавт. продемонстрировали роль цитотоксических агентов, используя в основном азатиоприн (2-3 мг/кг/сут, снижая до дозы – 50-100 мг/сут). Чаще его используют для поддерживающей терапии.

 HBV -положительные больные

При наличии HBV-инфекции предлагается сочетанное лечение глюкокортикоидами и противовирусными препаратами - рекомбинантными препаратами интерферона (интрон), плазмаферез в течении min 3-4 мес., лучше до 1 года.

ВИГ

Применяются высокие дозы гамма-глобулина.

 Другое

 гипотензивные препараты, лучше ингибиторы АПФ, например каптоприл 75-150 мг/сут

 антиагреганты.

 ингибиторы протеолиза в максимальных дозах (см стр.61).

 ИЛ-2: полное исчезновение дигитальных некрозов малых размеров без последующих дефектов при узелковом панартериите отмечали после введения илопроста.

 Хирургическое лечение показано при развитии почечной недостаточности (нефрэктомия, трансплантация почки) и тромбозе брыжеечных артерий.

Синдром Черга—Страусса

характеризуется триадой: астма эозинофилия и системный васкулит с вовлечением двух или более органов.

Этот синдром чувствительнее к глюкокортикостероидам, чем узелковый полиартериит (40-60 мг/сут, через 1-2 месяца снизить дозу до 20-30 мг/сут min на 1 год с последующей постепенной отменой). Цитостатические препараты и плазмаферез добавляют по тем же показаниям, что и при узелковом полиартериите.

Болезнь Кавасаки (слизисто-кожно-лимфонодулярный синдром)^

Салицилаты

Аспирин в дозе 80-150 мг/кг/сут до нормализации уровня СРБ, затем по 30 мг/кг до нормализации СОЭ, затем поддерживающее лечение в течение 2-3 месяцев дозами 3-5-10 мг/кг. Цель – предупредить появление микроаневризм коронарных сосудов.

Иммуноглобулина для внутривенного введения.

ВИГ применяется в высоких дозах, лучше в первые 10 дней болезни: 0,4 г/кг в течение 3- 5 дней или 2 г однократно. Возможно повторное введение препарата 1 раз в месяц.

Другое

 Антиагреганты (если больной не получает маленькие дозы аспирина)

 Антикоагулянты - гепарин с последующим переходом на непрямые антикоагулянты – при больших и множественных аневризмах

 Тромболитики – при развившемся тромбозе коронарных сосудов

Гранулематоз Вегенера

характеризуется некротическим гранулематозным поражением верхних или нижних отделов дыхательного тракта, сегментарным некротизирующим гломерулонефритом и системный васкулитом или васкулопатией. В настоящее время гранулематоз Вегенера относят к АНЦА-ассоциированным васкулитам мелких сосудов.

При нелеченном гранулематозе Вегенера средняя выживаемость составляет 5 мес. Лечение только глюкокортикостероидными препаратами увеличивает продолжительность жизни до 12 мес. Выживаемость повышается при использовании комбинации преднизолона и постоянных низких доз циклофосфамида внутрь. При этом 5-летняя выживаемость составляет 80%. В то же время при генерализированных формах с гломерулонефритом, если не назначить циклофосфамид, процесс прогрессирует и больной погибает при симптомах почечной недостаточности. Несмотря на агрессивную цитотоксическую терапию, преднизолон и плазмаферез, частота обострений составила 39%. летальность — 21% и 5-летняя выживаемость — 70%, что позволяет говорить о серьезности прогноза при гранулематозе Вегенера.

ГКС

При угрожающих жизни формах используют глюкокортикостероидные препараты внутривенно метилпреднизолон — суммарно 3-4 г (пульс-терапия, а для постоянного применения - преднизолон (1мг/кг). Поддерживающая терапия - 15 мг преднизолона в день. Глюкокортикоиды можно отменить через 12-24 мес.

При изолированных формах возможно применение только глюкокортикостероидов, хотя существует угроза прогрессирования болезни и обострения. Если локальные формы носят деструктивный характер, то требуется также и иммуносупрессивная терапия.