ЛЕКЦИЯ № 12 «ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СИФИЛИСА»

Иметь представление:

• об этиологии и патогенеза.

Знать:

• клинические проявления сифилиса по периодам;

• особенности;

• технику забора материала для исследования;

• этические и юридические аспекты оказания помощи;

• технику взятия крови на комплекс серологических реакций;

Серологическая диагностика сифилиса.

В настоящее время в Республике Беларусь для серологи­ческой диагностики сифилиса применяют:

• комплекс серологических реакций (КСР), в кото­рый входят реакция связывания комплемента с трепонемным и кардиолипиновым антигенами, микро­реакция преципитации (МРП) с кардиолипиновым антигеном;

• реакция иммобилизации бледных трепонем (РИБТ),

• реакция иммунофлюоресценции (РИФ);

• реакция иммуноферментного анализа (ИФА).

В качестве отборочной реакции для массовых профи­лактических обследований населения используют микро­реакцию преципитации с плазмой крови или инактиви-рованной сывороткой крови обследуемых пациентов. Она ставится со специальным кардиолипиновым антиге­ном, и уже через 30—40 мин пациент получает ответ (отрицательный или положительный, обозначенный кре­стами:

• 1+ - сомнительный,

• 2+ - слабоположительный,

• 3+ - положитель­ный,

• 4+ - резкоположительный.

Лица с положительны­ми результатами МРП направляются в кожвендиспансеры для углубленного обследования на сифилис с исполь­зованием КСР, РИБТ, РИФ, ИФА. Учитывая относи­тельную специфичность стандартных серореакций, при­шли к соглашению, что во избежание диагностических ошибок необходимо использовать в работе не одну, а комплекс серологических реакций.

Реакция связывания комплемента, разработанная и внедренная в диагностику сифилиса Вассерманом, Нейссером и Бруком в 1906 г., широко используется в на­стоящее время. Она может быть резкоположительной (4+), положительной (3+), слабоположительной (2+) и сомнительной (1+).

Кровь для серологического исследования берут натощак в количестве 5—7 мл из локтевой вены, соблюдая правила асептики (у грудных детей чаще всего из височной вены).

Реакция Вассермана становится положительной спус­тя 2—4 недели после возникновения твердого шанкра или через 6—8 недель после заражения, а наиболее высо­кий титр реагинов определяется при вторичном свежем сифилисе.

Поскольку у ряда больных лепрой, туберкулезом, но­вообразованиями, аутоиммунными заболеваниями при беременности КСР могут быть ложноположительными, то для их дифференцирования с истинными позитивными КСР, а также для диагностики скрытых и поздних форм сифилиса рекомендуется использовать специфиче­ские серологические реакции — РИБТ, РИФ и ИФА, ПЦР.

Кровь для этих реакций берется также натощак сухим шприцем в сухие стерильные пробирки в объеме 5— 10 мл, причем ее забор медицинская сестра производит в резиновых перчатках. В направлении следует указать Ф.И.О. больного, диагноз и на какое исследование на­правляется кровь. Реакции ставятся в специализирован­ных серологических лабораториях при кожновенерологических диспансерах.

Реакция иммунофлюоресценции (РИФ) ставится в нашей стране в двух модификациях: РИФ-200 (испытуе­мая сыворотка разводится в 200 раз) и РИФ-абс (т. е. ре­акция с абсорбцией групповых антител, что повышает специфичность этих реакций). В основе РИФ лежит не­прямой метод определения флюоресцирующих антител, где антигеном выступает взвесь убитых культуральных бледных трепонем. РИФ становится положительной од­новременно с появлением твердого шанкра. Она поло­жительная во вторичном и третичном периодах приобре­тенного сифилиса и при врожденном сифилисе.

Реакция иммобилизации бледных трепонем (РИБТ) впервые была предложена в 1949 г. Р. Нельсоном и М. Мейером. В ее основе лежит способность сыворотки крови боль­ного сифилисом обездвиживать бледные трепонемы (в качестве антигена выступает взвесь бледных трепонем, полученная из раннего орхита кролика, зараженного штаммом Никольса с количеством трепонем 10—15 в по­ле зрения) в присутствии комплемента. РИБТ становится положительной в конце первичного периода сифилиса и сохраняется таковой в последующих периодах развития инфекции.

Для проведения иммуноферментного анализа (ИФА) используются специальные тест-системы, которые выяв­ляют антитела к бледной трепонеме в сыворотке челове­ка за счет их взаимодействия с иммобилизованным на планшетах рекомбинантным трепонемным антигеном.

Метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) позволяет выявить единственную молекулу ДНК бледной трепонемы среди сотен тысяч других молекул. Суть метода состоит в амплификации (размножении) в пробирке отдельных участков ДНК трепонемы в процессе повторяющихся температурных циклов. На каждом этапе вновь синтезированные молекулы копируются ферментом ДНК-полимеразой, что приводит к многократному удвоению специфических фрагментов ДНК. Детекция этих фрагментов проводится методом электрофореза в агаровом геле (разделение молекул ДНК по молекулярному весу). ПЦР-тест для выявления ДНК бледной трепонемы был разработан в 1991 г. Он высокоспецифичный, чувствительный и воспроизводимый, при грамотном техническом исполнении и хорошей подготовке образцов практически не дает ложных результатов и оправдан для диагностики сифилиса при небольшом количестве трепонем в исследуемом материале, что особенно ценно при диагностике врожденного сифилиса. И хотя у ПЦР пока исследовательский статус, в недалеком будущем эта реакция может стать ведущим лабораторным тестом в диагностике сифилиса

Принципы, методы и препараты для лечения сифилиса.

Лечение больных сифилисом проводится в соответствии с "Инструкцией по лечению и профилактике сифилиса", утвержденной Министерством здравоохранения Респуб­лики Беларусь в 1995 г.

Специфическое лечение назначается больному сифи­лисом после установления диагноза. Он должен быть обоснован клинически и подтвержден лабораторно (обнаружением возбудителя при первичном, вторичном, приобретенном и врожденном сифилисе и положитель­ными результатами серологического исследования — КСР, РИФ, РИВТ, ИФА, ПЦР).

Инструкция предполагает индивидуальный подход к лечению больного сифилисом:

• с учетом его возраста,

• пе­риода болезни,

• клинической формы,

• общего состояния здоровья,

• сопутствующей патологии,

• условий труда,

• пе­реносимости лекарственных препаратов.

Лечение ряда клинических форм сифилиса предполагает сочетание специфической терапии с неспецифической и общеукре­пляющей. Лечение должно начинаться как можно рань­ше после установления диагноза и быть достаточным для поддержания в течение суток терапевтической кон­центрации антибиотика в крови.

Лицам, находившимся в половом и тесном бытовом контактах с больным заразной формой сифилиса, прово­дится превентивное лечение, если с момента контакта прошло не более 3 месяцев.

Профилактическое лечение проводится беременным, болеющим или болевшим сифилисом и еще находящим­ся под клинико-серологическим наблюдением, и детям, рожденным этими женщинами.

При подозрении на специфические поражения внут­ренних органов, нервной системы, органов чувств, опор­но-двигательного аппарата, когда нет возможности под­твердить диагноз сифилиса убедительными лаборатор­ными данными, а клиническая картина не позволяет ис­ключить возможность сифилитической инфекции, про­водят пробное лечение .

До начала лечения необходимо выяснить вопрос о пе­реносимости пенициллина или другого лекарственного средства, которое предполагается назначать, и сделать соответствующую запись в истории болезни.

Общая характеристика противосифилитических препаратов.

К специфическим средствам, применяемым для лечения сифилиса, в настоящее время относятся антибиотики.

Антибиотики. Более 50 лет ведущим антибиоти­ком для лечения сифилиса является пенициллин и его препараты.

Для стационарного лечения больных сифилисом чаще других используется бензилпенициллин в виде натриевой соли. Он довольно быстро выводится с мочой. Для поддержания постоянной терапевтической концентра­ции пенициллина в крови (0,06 ЕД в 1 мл) инъекции бензилпенициллина проводят внутримышечно каждые 3-4 ч.

Более удобен в работе пенициллин в виде новокаиновой соли (прокаин-пенициллин), который можно назначать в дозе 1 200 000 ЕД один раз в сутки.

Для амбулаторного лечения широко используют дюрантные препараты пенициллина: бициллин-1, бициллин-5. Они плохо растворяются в воде, образуя суспензии, вво­дятся глубоко внутримышечно двухмоментным способом с помощью длинной толстой иглы. Готовят суспензию непосредственно перед введением.

Бициллин-1 (синонимы: ретарпен, экстенциллин, тардоциллин) представляет собой дибензилэтилендиаминовую соль бензилпенициллина. Суспензию его готовят, смешивая содержимое флакона (600 000 ЕД, 1 200 000 ЕД или 2 400 000 ЕД) с 5 мл стерильной дистиллированной воды или стерильного изотонического раствора натрия хлорида. Препарат медленно всасывается, при его введе­нии в дозе 2 400 000 ЕД терапевтическая концентрация антибиотика в крови держится от 10 до 25 дней (в зави­симости от препарата). Инъекции умеренно болезнен­ные. Препарат вводится 1 раз в неделю.

Бициллин-5 — смесь новокаиновой соли бензилпени­циллина (300 000 ЕД) и бициллина-1 (1 200 000 ЕД). Вво­дится по 1 500 000 ЕД 2 раза в неделю.

За 30 мин до первой и второй инъекции пенициллина и перед каждой инъекцией бициллинов врачом назнача­ется одно из антигистаминных средств {димедрол, супрастин, пипольфен, фенкарол, перитол, тавегил) в обычных терапевтических дозах.

Суммарная доза препаратов группы пенициллина оп­ределяется врачом в соответствии с действующей инст­рукцией.

Пенициллин назначают по 400 000 ЕД через 3 часа внутримышечно в течение 14 дней при превентивном ле­чении, в течение 16 дней при первичном и вторичном свежем сифилисе, в течение 28 дней при вторичном ре­цидивном и раннем скрытом сифилисе, причем его луч­ше вводить по 1 000 000 ЕД через 4 ч.

Бициллин-1 (в дозе 1 200 000 ЕД), бициллин-5 (в дозе 1500 000 ЕД) вводят двухмоментно внутримышечно 2раза в неделю 4 инъекции при превентивном лечении, 7 — при первичном серонегативном сифилисе, 8 — при первичном серопозитивном, 10 — при вторичном свежем сифилисе, 15 — при вторичном рецидивном сифилисе и раннем скрытом.

Ретарпен, бензатин, бензилпенициллин вводят по 2 400 000 ЕД внутримышечно 1 раз в неделю на курс 1 — 4 инъекции в зависимости от периода заболевания.

Лечение больных поздним скрытым, висцеральным и третичным сифилисом проводят тремя курсами пеницил­лина по 400 000 ЕД через 3 ч в течение 21 дня с интерва­лом 2 недели.

Лечение больных нейросифилисом проводят пеницилли­ном по 400 000 ЕД (начинают с 50 000, 100 000, 150 000 ЕД; затем в течение 1 недели по 200 000 ЕД через 3 ч) тремя курсами длительностью 28 дней каждый с интервалом меж­ду ними 1 месяц. Больным ранним нейросифилисом ле­чение проводят внутривенным введением бензилпенициллина по 6 000 000 ЕД через 6 ч (капельно) в течение 14 суток.

При неэффективности пенициллина возможно при­менение полусинтетических пенициллинов — оксациллина или ампициллина (после индивидуального тестирова­ния).

Оксациллин назначается внутримышечно по 1 000 000 ЕД на инъекцию 4 раза в сутки, ампициллина натриевая соль вводится внутримышечно по 500 мг 6 раз в сутки в тече­ние 14—28 дней в зависимости от стадии и клинической формы сифилиса. Содержимое флаконов растворяют во­дой для инъекций или стерильным изотоническим рас­твором натрия хлорида. При непереносимости препаратов пенициллинового ряда для лечения сифилиса разрешено применение: тет­рациклина, олететрина, эритромицина, доксициклина, цефазолина, азитромицина (сумамеда).

Тетрациклин, олететрин (состоит из одной части оле-андомицина фосфата и двух частей тетрациклина), эрит­ромицин применяют по 0,5 г 4 раза в день (эритромицин за 1/2 часа до еды, а тетрациклин и олететрин — сразу после еды).

Доксициклин назначают по 1 капсуле (0,1 г) 3 раза в день после еды.

Цефазолин (цефамизин) — антибиотик цефалоспоринового ряда, его применяют внутримышечно по 1,0 мл 6 раз в сутки.

Суммарная доза каждого из этих антибиотиков для лечения больного сифилисом устанавливается врачом. Следует помнить, что тетрациклины нельзя назначать де­тям до 8 лет (так как они вмешиваются в метаболизм ко­стной ткани) и вместе с ионами железа (например, же­леза глицерофосфат, ферроплекс, конферон) из-за образо­вания комплексонов.

При одновременной непереносимости пенициллина, тетрациклинов и цефалоспоринов лечение подбирается индивидуально. Нередко в этих случаях используют азитромицин (сумамед), который назначают по 0,25 г два раза в день или 0,5 один раз в день (таблетки или капсу­лы) в течение 14 дней при свежих формах сифилиса.

Обязательно нужно говорить больным о том, что ан­тибиотики могут вызывать осложнения, токсидермии разной степени, вплоть до синдрома Лайелла и анафи­лактического шока, а тетрациклины, в особенности док­сициклин, обладают фотосенсибилизирующим действием, поэтому во время лечения ими нельзя загорать и дли­тельно находиться на солнце. Для профилактики кандидамикоза при длительном применении антибиотиков широкого спектра одновременно рекомендуется прини­мать нистатин и поливитамины.

Неспецифическую терапию больным сифилисом на­значают не всегда, а только при поздних рецидивах вто­ричного сифилиса, позднем скрытом сифилисе, нейро-висцеросифилисе и висцеросифилисе. К средствам не специфической терапии относятся: пиротерапия, инъек­ции биогенных стимуляторов, иммуномодуляторы, вита­минотерапия. Во многих странах эти средства не исполь­зуются при лечении сифилиса, а применяются только антибиотики.

Пиротерапия чаще всего проводится пирогеналом — липосахаридом микробного происхождения. Препарат вводится внутримышечно через 1—2 дня в постепенно повышающихся концентрациях, начиная с 5 мкг, каждая очередная инъекция увеличивается на 10—15 мкг (в зави­симости от реакции). Температура тела повышается не после каждой инъекции, держится обычно не более 6— 8 ч. Препарат нельзя применять при беременности и ли­хорадочных заболеваниях. Максимальная разовая доза пирогенала обычно не превышает 100 мкг. До начала применения пирогенала следует внимательно ознако­миться с листком-вкладышем и перечнем противопока­заний.

Согласно действующей инструкции, иммуномодулято­ры и биогенные стимуляторы рекомендуется применять при злокачественном течении сифилиса, при скрытых и поздних его формах.

Биогенные стимуляторы (стекловидное тело, экстракт плаценты, алоэ, плазмол, спленин, полибиолин) назначают в виде подкожных инъекций по 1 мл ежедневно в течение 10—20 дней. Таблетки иммуномодуляторов {метилурацила, натрия нуклеината, левамизола, диуцифона, пирроксана) назначают циклами по 10—14 дней по предписанию врача. Введение более сильных иммуномодуляторов — Т-активина, тималина или тимогена — проводится под контролем иммунограммы, они восстанавливают соот­ношение иммунорегуляторных субпопуляций Т-лимфо-цитов.

Витаминотерапия осуществляется в общетерапевтиче­ских дозировках, рекомендуется включать в комплексную терапию больных сифилисом витамины С, А, Е, (антиоксидантный комплекс витаминов), а также витами­ны группы В.