13.3. Медицинская реабилитация при основных заболеваниях периферической нервной системы

В структуре неврологической заболеваемости более половины составляют заболевания периферической нервной системы (ПНС), занимающие первое место по распространенности и количеству дней нетрудоспособности. На долю заболеваний ПНС с временной утратой трудоспособности в амбулаторно-поликлинических учреждениях приходится 76% всех случаев и 72% дней ВН, а в неврологических стационарах — соответственно 55,5 и 48,1%.

Нарушения функций при повреждениях периферических нервов

Повреждения периферических нервов конечностей до настоящего времени остаются одной из частых причин тяже­лого нарушения функций опорно-двигательного аппарата, приводящих к высокой инвалидизации и составляющих 1,5% от всех травм конечностей и 10% от числа повреждений, со­провождающихся переломами конечностей. Таким образом, необходимость разработки реабилитационных мероприятий для этих больных является одной из важных проблем клини­ческой медицины.

Диагностика повреждений периферических нервов основывается на исследовании движений, рефлексов, чувствитель­ности, вегетативного состояния тканей. Двигательные нару­шения проявляются вялым парезом или параличом группы мышц, иннервируемых ветвями поврежденного нерва ниже уровня ранения. Повреждения плечевого сплетения выража­ются в виде верхнего паралича с выпадением функции проксимального отдела руки и сохранением функции пальцев и кисти; нижнего паралича с клиникой паралича кисти и сохранением функции плеча; тотального паралича — при по­ражении всех первичных стволов в надключичной области или вторичных стволов в подключичной области. При то­тальном повреждении плечевого сплетения в остром перио­де травмы характерна бессильно свисающая и часто ротированная внутрь рука; при более позднем сроке развивается атрофия мышц. Миоз на стороне поражения (синдром Горнера-Клода-Бернара) является плохим прогностическим признаком и отмечается при интрадуральном отрыве кореш­ков C7–8 — Th-1 от спинного мозга. Повреждение подкрыльцового нерва характеризуется атрофией дельтовидной мышцы, слабостью связочного аппарата плечевого сустава, невозмож­ностью отведения руки до горизонтального уровня или (при сочетанных повреждениях) болезненными контрактурами плечевого сустава с развитием картины «замороженного» плеча. Очень типична клиническая картина повреждения лучевого нерва — «падающая» или «свисающая» кисть, не­возможность разгибания пальцев и кисти, отведения боль­шого пальца. При поражении локтевого нерва наблюдается вид «когтистой», «птичьей лапы», невозможность сгибания пятого и резкое ограничение сгибания IV пальцев. При пораже­нии срединного нерва вследствие атрофии мышц возникают уплощение ладони, плотное приведение большого пальца, становится невозможным сжатие пальцев в кулак. Создается своеобразное положение кисти, которое называют «обезь­яньей кистью». Характерны частые и интенсивные боли, ко­торые нередко принимают характер каузалгических.

Наруше­ние проводимости седалищного нерва вызывает симптомокомплекс в виде полного паралича стопы и пальцев, утраты рефлекса ахиллова сухожилия и анестезии почти всей голени и стопы. Очень часто поражение сопровождается жестокими болями. Повреждение малоберцового нерва характеризуется клиникой свисающей, слегка повернутой кнутри стопы; паль­цы несколько согнуты (эквино-варусное положение стопы). Походка больного становится весьма типичной — «петуши­ной». При нарушении функции большеберцового нерва сто­па находится в положении экстензии вследствие атрофии мышц задней группы голени и подошвы, при этом выпадает ахилов рефлекс. Выступающая пят­ка, углубленный свод и «когтистое» положение пальцев оп­ределяют название «конская стопа». Походка затруднена в меньшей степени, чем при повреждении малоберцового нерва.

Исследование двигательной функции проводится опреде­лением объема движений в суставах, измерением силы мышц, оценкой состояния рефлексов путем использования невро­логического молотка, динамометра, угломера.

Нарушения чувствительности при травме перифериче­ских нервов диагностируются исследованиями болевой и так­тильной чувствительности, а также стереогноза. Исследова­ния проводят как на пораженном сегменте, так и на симмет­ричном участке здоровой конечности.

Задачи реабилитации, этапы реабилитации

При повреждении периферических нервов, чаще травматического, метаболического или воспалительного характера, основными задачами медицинской, профессиональной, психологической и социальной реабилитации являются сокращение сроков ВН, возвращение к трудовой дея­тельности, снижение инвалидности. Этого возможно достичь созданием максимально благоприятных условий для течения реституционно-репаративного процесса в остром периоде травмы, направленных на нормализацию нарушенного об­мена веществ в нервном волокне, восстановление проводи­мости, профилактику инфекции; предупреждение развития контрактур и тугоподвижности в суставах, развития рубцово-спаечного процесса; комплексное лечение сочетанных пов­реждений. Выполнение данных задач возможно при методо­логическом подходе к каждому больному с учетом индивиду­альных особенностей.

Реабилитация состоит из полноценного комплексного амбулаторного, стационарного, диспансерного лечения, которое при повреждении нервных ство­лов проводится с учетом особенностей регенеративного про­цесса по периодам.

Острый период (3 недели после травмы) характери­зуется острыми обменными нарушениями, не всегда позво­ляющими установить истинное нарушение функции нервов.

Ранний период (от 3 недель до 2–3 мес после травмы) характеризуется проявлением истинного характера повреждения нервного ствола: восстановление функции нер­ва при его сотрясении, спонтанная регенерация при ушибе нерва, картина полного или частичного перерыва нерва при резаных ранах. В этом периоде проводятся основные меро­приятия по медицинской реабилитации больных.

Промежуточный период (от 2–3 до 6 мес после травмы) — период восстановления функции нерва. МР заключается в реконструктивных вмешательствах, в проведении комплексного рассасывающе­го лечения.

Поздний период (от 6 мес до 3–5 лет) отмеча­ется при замедленной регенерации определенных нервов. Не­обходима коррекция систематически проводимых курсов восстановительного лечения. Оцениваются исходы лечения, про­водится трудовая ориентация больных.

Отдаленный период (3–5 лет после травмы). В этом периоде исчерпаны все регенеративные возможности нервного волокна; проводятся окончательная оценка степени восста­новления функции конечности и основные мероприятия по социально-трудовой реабилитации.

Саногенетические механизмы восстановления при повреж­дении периферических нервов представляют собой своеоб­разный процесс дегенерации-регенерации поврежденного нервного ствола. После свершившегося факта травмы отме­чается процесс продолжающегося разрушения нервного во­локна. В центральном отрезке — ретроградная дегенерация нерва, в периферическом — вторичная валлеровская дегене­рация. С 4–7-го дня начинается санация фагоцитами распа­дающихся волокон и фрагментов миелиновой оболочки, а затем — регенерация поврежденного нерва с ростом прерван­ного аксона в дистальном направлении по брюнгеровским лентам и энергичным продуцированием шванновскими клет­ками многослойной оболочки в дистальном отделе нерва.

На основании клинико-морфологических исследований считают, что скорость регенерации аксонов у взрослого че­ловека достигает от 1 до 3 мм в сутки, а у ребенка — в 2–3 раза больше. Для проведения реабилитации важно опреде­лить на основании клинических показателей степень прора­стания аксонов и включения их в функцию периферических нервных механизмов. Восстановление функции нервов в пе­риод регенерации проходит в три фазы. Бессимптомная фаза начинается с момента восстановления целостности нерва и соответствует началу прорастания его. Афункциональная фа­за — период прорастания аксонов в дистальный отрезок нер­вов и покрытие их миелиновой оболочкой, характеризуется клиническими симптомами: изменением окраски кожи в зоне регенерации аксонов, появлением парестезии и глубокой бо­левой чувствительности в автономной зоне, положительным перкуссионным симптомом Тинеля. Функция нерва не опре­деляется. Функциональная фаза начинается после контакта нерва с нервно-мышечным синапсом. Происходит восстанов­ление болевой, тактильной чувствительности. Восстановле­ние движений начинается с появления спонтанных сокра­щений, затем появляются активные сокращения мышц, бы­стро увеличивающиеся в объеме и по силе.

Стационарный этап реабилитации

Своевременное и качественное оказание первой помощи больным с повреждениями периферических нервов заметно влияет на отдаленные результаты лечения пострадавших. Эта группа больных транспортируется, в зависимости от степени тяжести, в травмпункт или стационар. На данном этапе не­обходимым условием является транспортная иммобилизация шиной не только при переломе или вывихе конечности, но и при наличии паралича нервов.

Больные, поступающие в городские больницы, делятся на две группы:

1. Тяжелые больные, имеющие сочетанные повреждения, нуждающиеся в реанимационных мероприятиях или квали­фицированном лечении несколькими смежными специали­стами. При лечении данной категории больных важно осуще­ствлять одномоментное восстановление кровообращения, целостности сухожилий, мышц, костной основы, что спо­собствует более успешной регенерации нервов и более пол­ноценному восстановлению утраченной функции конечно­сти. Эта группа больных лечится в стационаре не менее 2-2,5 мес.

2. Больные с изолированными повреждениями нервных стволов и их сплетений. Обычно больные с данной нозологи­ей в остром периоде поступают в городские травматологи­ческие отделения, а также в травматологические отделения межрайонных центральных больниц, где лечение их прово­дится как врачами-травматологами, так и общими хирурга­ми. В неврологический стационар больные обычно попада­ют через 2-3 месяца в стадии частичной регенерации нер­вов. Срок стационарного лечения 1-1,5 мес.

Основные задачи стационарного периода

1. Уточнение степени повреждения нерва после дополни­тельного обследования.

2. Первичная хирургическая обработка ран, декомпрессия и восстановление целостности нервных стволов.

3. Создание максимально благоприятных условий для ре­генерации нервов: покой, иммобилизация конечности в функционально выгодном положении; улучшение трофи­ки тканей и регенерации нервов, применение ЛГ, медикаментозной и физической терапии.

Поликлинический этап реабилитации является определяющим в процессе окончательного восстанов­ления функции конечности и эффективен при проведении диспансеризации больных с повреждением нерва. Обычно осуществляется неврологами поликлиник, к которым больные обращаются первично или направляются нейрохи­рургом, травматологом, выполнившим оперативное вмеша­тельство. Основные сроки диспансерного осмотра: через 1, 3, 6 месяцев, 1, 1,5, 2 и 3 года после первичной выписки из стационара. Во всех сомнительных случаях диспансерный врач консультирует пострадавших у нейрохирурга. Преемствен­ность лечения на начальном этапе осуществляется по квали­фицированным рекомендациям, назначенным лечащим вра­чом при выписке больного из стационара. На данном этапе лечения больных с повреждением нервов врачу необходимо знать достоверные признаки регенерации нерва для опреде­ления правильной тактики ведения больного.

Поликлини­ческий этап реабилитации осуществляется во все периоды регенерации нервов (ранний, промежуточный, поздний, от­даленный).

Основные задачи:

1. Контроль восстановления нервно-мышечной функции конечности.

2. Своевременное направление на госпитализацию в реабилитационные центры для нейроортопедической коррекции.

3. Определение трудоспособности.

4. Проведение поэтапных комплексов восстановительно­го лечения.

5. Профилактика рубцово-спаечного процесса и вторич­ных трофических нарушений.

6. Направление на санаторно-курортное лечение.

Санаторный этап реабилитации

Санаторно-курортное лечение показано практически всем больным с повреждениями нервов спустя 1–1,5 мес с момента травмы. Показаны радоновые, углекислые ванны (местные и общие). Назначаются грязи, улучшающие регенеративные процессы и обладающие рассасывающим действием.

Домашняя реабилитация приобретает немалое значение в исходах лечения. Необходимо в первые же недели научить больного выполнять комплекс гимнастических уп­ражнений самостоятельно, так как одного курса ЛГ в условиях поликлиники недостаточно. Упраж­нения следует проводить 4–5–6 раз в день, в первые недели по 5–10 мин, а затем по 20–30 мин. Объективная регистра­ция достигнутых успехов (увеличение объема движений, силы мышц) стимулирует больного в его занятиях ЛГ. Определенные трудности встречаются при заня­тиях с детьми. Им скучно заниматься выполнением однообразных движений. Кроме того, в повсе­дневной жизни они быстро привыкают выполнять нужные действия неповрежденной рукой. Поэтому ЛГ в детском возрасте должна включать в себя много игро­вых элементов. Важна роль родителей в вырабатывании у ребенка привычки активно применять поврежденную руку в повседневной жизни.

При тренировке восстанавливающейся чувствительности рекомендуется носить в кармане 2–3 предмета, например крупную монету, пуговицу или гайку, которые они пытаются захватить, ощупать, распознать. В домашних условиях боль­ным необходимо повторять упражнения, которые приходит­ся выполнять в повседневной жизни: застегивать пуговицы, «молнию», открывать и закрывать ключом дверь, пользоваться ножницами, заводить ручные часы. Обращают при этом вни­мание на то, чтобы выполнять эти упражнения посредством типичных захватов. Последующими занятиями при восста­новлении мышц являются: уборка квартиры, приготовление обеда. Дальнейший этап — трудоустройство и выполнение надомных работ (строгание, пиление, выжигание по дереву, шитье на ручной швейной машинке, склеивание пакетов, вязание на спицах и крючком, переплетные работы).

На более поздних этапах реабилитации в случае необра­тимых изменений применение протезных изделий — корсе­тов, шинно-гильзовых аппаратов, специальной обуви, что зна­чительно повышает общие двигательные возможности боль­ного и позволяет ему в домашних условиях широко пользо­ваться навыками самообслуживания и передвижения.

Методы и средства медицинской реабилитации при повреждениях периферических нервов

Медикаментозная терапия направлена на воз­действие на основные звенья патогенеза и саногенеза. Для прерывания звеньев патологического процесса, а также для стимуляции реституционных процессов, более полного вос­становления функции денервированных мышц и чувствитель­ности после травмы периферических нервов целесообразно назначение следующих препаратов:

• анальгетиков и седативных препаратов (трамадол, анальгин, баралгин, элениум, реланиум, тазепам);

• дегидратационных средств в умеренных дозах (диакарб, фуросемид, гипотиазид);

• десенсибилизирующих препаратов (димедрол, супрастин, тавегил, хлористый кальций);

• вазоактивных препаратов, способствующих нормализа­ции кровообращения в нервной ткани (циннаризин, кавинтон, папаверин, но-шпа, нигексин, эуфиллин, сермион, продектин, венорутон, троксевазин, трентал, компламин);

• активаторов метаболизма (АТФ, рибоксин, фосфаден, кокарбоксилаза);

• неспецифических стимуляторов, ускоряющих восста­новительные процессы нервной ткани (витамины В1, В6, В12, В15);

• ноотропных средств, ускоряющих восстановительные процессы мозговой ткани, корригирующих мозговой мета­болизм (пирацетам-ноотропил, аминалон, энцефабол);

• аминокислот, участвующих в углеводном и белковом обмене нервной ткани (глутаминовая, никотиновая, аскор­биновая кислоты);

• препаратов, улучшающих синаптическую передачу нерв­ных импульсов (прозерин, галантамин, оксазил, стефаглабрина сульфат). Нецелесообраз­но назначение прозерина, галантамина, витамина B1 до при­знаков реиннервации мышц или до исчезновения анестезии в автономной зоне. Это блокаторы холинэстеразы, действу­ющие на уровне нервных окончаний, и, следовательно, на­значение их до того, как нервные волокна достигли конеч­ных зон, вряд ли оправданно;

• ингибиторов протеолитических ферментов (трасилол, контрикал, гордокс), способствующих сохранению частич­но поврежденных клеточных элементов за счет подавления аутолитических процессов;

• пирамидоновых производных (метилурацил, пентоксил, оротат калия, нуклеат калия), стимулирующих ре­генерацию благодаря усилению синтеза нуклеиновых кис­лот;

• анаболических гормонов, стимулирующих регенера­цию нервной ткани (неробол, феноболин, ретаболил).

В отдаленном периоде травмы с целью профилактики и лечения рубцово-спаечного процесса, аутоиммунных реак­ций назначают:

• пирогенал, тормозящего рост глиального и соединительнотканного рубца;

• препараты гиалуронидазоактивного (лидаза, ронидаза) и протеолитического (папаин, лекозим, трипсин, эластаза) действия, препятствующих развитию коллагенового руб­ца и уменьшающих его выраженность;

• биостимуляторы обменных процессов (ФИБс, алоэ, стек­ловидное тело, гумизоль);

• тромболизин, обладающего полипатогенетическим действием, рассасывающим соединительнотканные рубцы, и сосудорасширяющим — для улучшения трофики тка­ней;

• стероидные противовоспалительные препараты (преднизолон, урбазон, дексаметазон, триамцинолон).

Названные препараты избирательно в виде курсов назначают на протяжении нескольких лет 2–3 раза в год до полного вос­становления нервной проводимости.

Физическая реабилитация. Кинезотерапия

Основным ме­тодом восстановительно-компенсаторного лечения являет­ся кинезотерапия, к средствам которой относят­ся ЛГ, лечение положением и массаж. Лг состоит из общеукрепляющего лечебного комплекса, специального и восстановитель­ного.

Общеукрепляющая ЛГ преследует цели:

1. Создание общего функционального двигательного ба­зиса в случаях клинического проявления двигательных нарушений.

2. Общеукрепляющее воздействие на важнейшие систе­мы организма; сердечно-сосудистую, дыхательную и другие, функционально ослабленные в результате вынужденной гипокинезии.

Общеукрепляющие упражнения подбираются индивиду­ально, дифференцированно для каждого больного и прово­дятся по общепринятой методике: пассивные, полупассив­ные, активные движения вначале в мелких дистальных сус­тавах конечностей, затем с постепенным вовлечением бо­лее крупных проксимальных отделов.

Специальная ЛГ при по­вреждении ПНС способству­ет восстановлению нарушенных функций и содействует улучшению кровоснабжения и трофики пораженного сегмен­та.

Компенсаторный лечебный комплекс направлен на то, что­бы с максимальной эффективностью заместить полностью утраченные функции, найти более рациональные пути ис­пользования направленных и спонтанных компенсаций, воз­никших у больного в процессе восстановления. В этот комп­лекс входят все упражнения восстановительного лечебного комплекса; особое внимание уделяется усилению сохранных двигательных функций.

Для решения поставленных задач в остром и раннем пе­риодах ЛГ направлена на профилактику постиммобилизационных осложнений, проявляющихся в виде контрактур суставов и атрофии мышц. Применяются актив­ные упражнения для суставов вне гипсовой повязки, а также для здоровой конечности с отягощением. Гимнастика допол­няет комплекс упражнений изометрическим напряжением мышц, находящихся под гипсом. После прекращения фик­сации на фоне общеукрепляющих упражнений используют­ся пассивные движения в суставах и идеомоторные упражне­ния.

Специальный комплекс упражнений существует для каж­дой группы нервов. Так, при повреждении лучевого нерва целевой установкой является развитие разгибания кисти и пальцев, отведение первого пальца, а для срединного и лок­тевого — сгибание пальцев, противопоставление пер­вого и пятого пальцев. Всему этому способствует примене­ние специальных предметов, упражнений в сопротивлении, коррекции положением, механотерапии и др.

При повреждении нервов нижних конечностей также не­обходимы активные и пассивные движения, упражнения на укрепление мышц (сгибание–разгибание, поднятие пря­мой ноги, круговые движения и написание цифр прямой ногой и т. д.). Все упражнения выполняются пооче­редно здоровой и больной ногой в сочетании с движениями в суставах верхних конечностей (по принципу рассеянной нагрузки). Для наибольшего эффекта к нижней конечности можно привязать мешочек с грузом (соль, песок) весом от 0,5 до 2–3 кг, а также использовать надавливание на пру­жинное устройство, движения в сопротивлении (эластичная резина, шнур-эспандер, здоровая нога и т. д.). В восстановительном периоде используются эти средства кинезотерапии, наряду с элементами тру­дотерапии.

Для увеличения волевой активности, снятия отрицатель­ных эмоций, страха, преодоления защитных реакций на боль при движении, а также для того, чтобы научиться активно расслаблять мышцы и мобилизовать двигательные возможности, рекомендуется проведение аутогенной трени­ровки.

Массаж является пассивным методом кинезоте­рапии, используемым совместно с ЛГ в общем комплексе МР.

Основные задачи массажа:

• увеличение проприоцептивной информации от паретических мышц и суставов;.

• нормализация денервированных тонических нарушений;

• улучшение сосудистой и тканевой трофики в пораженных конечностях;

• предупреждение и устранение сухожильно-мышечных контрактур.

Особенности проведения массажа:

• малая интенсивность,

• осторожность при массировании конечности после перене­сенной операции,

• повышение интенсивности массажа по мере удаления от прооперированного участка.

Массаж является важным лечебным фактором на протя­жении всего периода реабилитации больного. Нервно-реф­лекторный механизм массажа способствует мощному раздра­жению многочисленных нервных рецепторов с общей ответ­ной реакцией организма в виде усиления обменных процес­сов и кожного дыхания, активизации высокоактивных ве­ществ, улучшения кровообращения. Механический фактор массажа устраняет застойные явления за счет растяжения и смещения тканей, передвижения всех жидких сред организ­ма (крови, лимфы, межтканевой жидкости).

При лечении больных с повреждением периферических нервов применяются классические приемы массажа: погла­живание, растирание, разминание, вибрация (удары) и их раз­новидности. В раннем послеоперационном периоде массиру­ются симметричная конечность, сегментарная область и соседние с пораженной областью участки тела. Постепенно (по мере заживления) захватывается вся травмированная конеч­ность параллельно с увеличением интенсивности массажа.

Наряду с ручным массажем возможно использование ап­паратных методов: вибро-, гидровибро-, пневмовибро-, пневмо-, гидро-, баро-, ультразвуко­вой массаж. Под влиянием вибрации повыша­ется поглощение кислорода мышечной тканью, усиливаются окислительно-восстановительные процессы. В значительной степени стимулируется регенерация периферических нервов. Для проведения вибромассажа можно использовать аппа­рат «Волна», с помощью которого осуществляется передача механических колебаний тканям через водяной слой. Ванны могут быть минеральными, хвойными и т. д. Баромассаж про­водится с помощью аппарата Кравченко за счет чередования декомпрессии (1000–3000 м) и компрессии (500–600 м). Чем больше мощность насоса, тем меньше продолжительность воздействия, которая колеблется от 6 до 20 мин. Декомпрес­сия вызывает усиленный приток крови к массируемой обла­сти за счет расширения артериол и капилляров, повышение температуры кожи на 1,5–3°С, улучшение оксигенации тка­ней. Компрессия улучшает венозный отток крови и удаление продуктов метаболизма.

Достаточной эффективностью обладает точечный массаж, являющийся разновидностью метода народной восточной медицины — иглоукалывания (акупунктуры). Он выполняется подушечками пальцев или тыльной поверх­ностью средних фаланг, которые воздействуют на БАТ акупунктуры. Используются три метода точечного массажа: сильный — тормозной вариант, оказываю­щий противоболевое и редактирующее действие (время воздействия на точку 3–5 мин); средний — тормозной вариант, применяется при повышении мышечного тонуса (время воздействия на точку 2–3 мин); слабый — возбуждающий, оказывающий короткое раздражающее действие на точки акупунктуры (время воздействия на точку 0,5–1 мин).

Физиотерапия

Современное применение физических методов лечения способствует более быстрому восстановлению функции периферических нервов при их поражении. Физиотерапевтичес­кое лечение проводится как при консервативных, так и при оперативных методах лечения.

В предоперационном периоде лечение направлено на улуч­шение трофики тканей, размягчение рубцов, устранение тугоподвижности поврежденных конечностей. С этой целью применяют парафино-озокеритовые аппликации (при сохран­ности тактильной чувствительности). Курс подготовительного лечения состоит из 14–20 процедур.

Наряду с этим проводятся электростимуляция поврежден­ных нервов, ослабленных мышц, массаж, электро- и ультрафонофорез стимулирующих и рассасывающих средств. Можно применять лечебные грязи, нафталан, йодобромные, сероводородные, радоновые ванны, комплекс ЛГ.

Учитывая спазмолитическое, гипотензивное действие физических факторов, за 1–2 дня до предполагаемой опера­ции электролечение следует прекратить, чтобы избежать по­вышения кровоточивости в ране. В связи с полипотентным влиянием физиотерапии на организм целесообразно ее на­значение с первых суток послеоперационного периода либо в остром периоде после травмы. Вызывая ускорение реститу­ции, стимуляцию регенерации, усиление компенсации и иммуномодуляцию, физиотерапия является профилактикой воз­можных осложнений: отеков, длительных болевых синдро­мов, замедления процессов регенерации и др.

Однако необходимо учитывать специфичность конкрет­ного физического фактора и преимущество его влияния в зависимости от фазы, глубины патологического процесса, этапа лечения.

На первом этапе реабилитации, составляющем 3–4 неде­ли и охватывающем период иммобилизации, необходимо ликвидировать воспалительные явления в послеоперацион­ной ране. С этой целью применяется электрическое поле УВЧ по продольной или поперечной методике. Доза воздействия без ощу­щения тепла, продолжительность процедуры 10–15 мин, ежедневно, на курс назначают 5–7 процедур. Применяют также ПеМП, режим непрерывный, ин­дукция 20 или 35 мТ, 15–20 мин.

При недостаточной эффективности вышеназванных факторов, выраженном отеке и стойком болевом синдроме ре­комендуется воздействие импульсными токами на шейные, поясничные симпатические узлы или сегменты (в зависимо­сти от повреждения верхней или нижней конечности).

Используют малые локальные электроды, применяется двухтактный непрерывный ток или I PP при частоте тока 100 Гц и глубине модуляции 25%, 3–5 ежедневных процедур про­должительностью 3 мин.

После операции шва или пластики периферических нер­вов импульсные токи необходимо применять с осторожно­стью, так как последние за счет тонизирующего действия могут вызвать нежелательное перерастяжение нерва в послеоперационной области. В данном случае лучше проводить лекарственный элек­трофорез анальгетиков, анестетиков, ганглиоблокирующих смесей или иглорефлексотерапию по второму тормозному методу, как в корпоральные, так и в аурикулярные БАТ.

К исходу первой недели после операции острые явления обычно купируются и в комплекс лечения добавляется нейростимулирующая терапия. С этой целью применяется элек­трофорез прозерина или галантамина по ходу поврежденных нервов. Сила тока 7–10 мА, продолжительность процедуры 20–25 мин, на курс 14–18–25 ежедневных процедур. По­следовательно проводится электростимуляция поврежденных нервов и атрофированных мышц. Практика показала, что в период, когда больные не могут совершать произвольных дви­жений, электростимуляция мышц конечностей улучшает ве­нозный отток и предотвращает застой крови в глубоких ве­нах и тромбообразование. Стимуляция может проводиться непосредственно на мышцу и через ее двигательный нерв. При частичном поражении двигательного нерва или нервных корешков стимулируется нерв; воздействие на его перифе­рический конец предупреждает прогрессирование трофиче­ских расстройств, улучшает кровообращение в зоне повреж­дения, а стимуляция центральных отделов служит профи­лактикой дефицита возбуждения.

Таким образом, на определенное время искусственно со­здается целостность рефлекторной дуги, улучшается функ­циональное состояние нерва. При полном перерыве прово­димости по нерву стимулируют непосредственно мышцу. При этом целесообразно выполнять движения с участием сим­метричной здоровой мышцы. Электростимуляцию можно проводить с помощью СМТ в переменном или выпрямленном режиме, II PP, частота модуля­ций 70 Гц, глубина 75–100%, длительность серий 2–3 с. Про­должительность воздействия 4–11 мин. Сила тока подбира­ется индивидуально (10–15 мА) до появления неболез­ненной вибрации под электродами и видимого сокращения мышц. Возможно проведение электростимуляции от аппара­та «Стимул-1».

Сочетанная нейростимуляция позволяет восстановить имевшиеся до повреждения функциональные взаимоотноше­ния между нервом, иннервируемыми им мышцами, спинальными и супраспинальными центрами. Это создает наиболее благоприятные условия для течения процесса регенерации.

Второй этап реабилитации характеризуется прекращени­ем иммобилизации и продолжается до 3 мес послеопе­рационного периода. Учитывая застойные явления, наруше­ние функции конечности, развитие фиброзной ткани в по­врежденном участке, необходимо применение факторов, нормализующих трофические процессы, улучшающих возбудимость и проводимость по нервам, обладающих рас­сасывающим действием. С этой целью применяются УФО, электромагнитное поле сверхвысокой частоты, дарсонвализация, УЗ. Продолжается нейростимулирующая терапия. Оперативное вмешательство не принесет ожидаемого эффекта, если в области раны образуются грубые спайки. С целью профилактики и лечения данного осложнения уже с первых суток и обычно с 8–10-го дня после травмы или операции можно применять электрофорез лидазы или СМТ-форез трип­сина по ходу нерва; можно подводить лекарственный препа­рат через катетер или дренаж непосредственно в рану одно­временно с гальванизацией (внутритканевой электрофорез).

Ультразвук в малых дозах стимулирует регенеративные и репаративные процессы при травме нервов, способствует повышению их возбудимости; наибольшая его эффективность отмечена при частичном повреждении, как стволов плечево­го сплетения, так и отдельных нервов верхней и нижней конечностей. Сначала воздействие проводится в облас­ти травмы (вокруг послеоперационной раны), в дальнейшем захватываются соответствующие сегменты спинного мозга, паравертебрально, в импульсном режиме при мощности 0,2–0,4 Вт/см², длительности импульса 2 мс, по 2–4–5 мин на каждое поле. На курс назначают 8–15 процедур, ежедневно или через день.

При двигательных, трофических нарушениях в дистальных отделах конечно­стей, контрактурах воздействие ультразвуком можно прово­дить в ванночке с температурой воды 28–35°С. В более поздний период лечение продолжается амбулаторно. Пред­почтение отдается пелоидо-, бальнеотерапии. Широко ис­пользуются различные виды массажа: ручной, аппаратный, сегментарный, точечный. Вибрационное воздействие на мыш­цы, сухожилия, нервы вызывает устойчивый высокочастот­ный разряд мышечных афферентов. Активизируются преиму­щественно толстые нервные волокна. Создается имитация активации окончаний мышечных веретен, которая обычно возникает при изометрическом произвольном сокращении. Вибрационное воздействие вызывает вы­раженные противовоспалительный, обезболивающий, сти­мулирующий, трофический эффекты. Продолжительность курса 3–4 недели, после двухне­дельного перерыва возможен повторный курс.

Вакуум-терапию проводят как с помощью обыч­ных медицинских банок, так и электроприборов. Воздействие выполняют по ходу поврежденного нерва на сегменты, локальные БАТ.

Пелоидотерапия проводится сегментарно и местно (40–45°С) в чередовании с сероводородными ваннами концентрации 100–150 мг/л или радоновыми ваннами с содержанием ра­дона 40–80 нКи/л при температуре воды 36–30°С. Хороший эффект дает использование элек­трофореза грязи и ее экстрактов в чередовании с бальнеоте­рапией.

При недостаточной эффективности стимуляции повреж­денных нервов и мышц изложенными выше способами по­казано назначение ИРТ по первому возбуж­дающему методу с использованием локальных, сегментарных и аурикулярных точек.

При хорошем самочувствии больного, помимо медика­ментозной, физической терапии, ЛФК, рекомендуются ходь­ба, бег, гребля, плавание, воздушные и общие солнечные ванны, зимой — лыжи, закаливание.

Трудотерапия и психотерапия

С целью ранней социально-трудовой реадаптации прово­дится трудотерапия. Она состоит из трех этапов. I и II этапы соответствуют первым 3 месяцам стационарного лечения и заключаются в постепенном и дозированном вовлечении паретичной конечности в трудовой процесс. III этап прово­дится в амбулаторных и домашних условиях, когда больной, используя полученные в стационаре трудовые навыки, ак­тивно переносит их в жизненную практику.

Занятия трудотерапией продолжаются 1,5–2 ч и со­стоят из вводной, основной и заключительной частей, с от­дыхом каждые 10–15 мин. Трудотерапию следует сочетать с суггестивной психотерапией (внушение и самовнушение в бодрствующем состоянии и идеомоторная тренировка). Эф­фективна трудотерапия в зависимости от вида повреждения нервов.

Применяют различные формы психотерапии: рациональ­ная психотерапия (индивидуальная и групповая), внушение и самовнушение в специальном комплексе с трудотерапией, аутогенная тренировка в сочетании с ЛГ и точечным массажем, семейная психотерапия, направлен­ная на выработку разумного отношения к больному в семье, создание семейного «психотерапевтического климата» и осу­ществление преемственности реабилитационных мероприя­тий. Кроме того, важное место в системе реабилитации за­нимает создание психотерапевтической атмосферы окружа­ющей микросоциальной среды, лежащей в основе «малой» психотерапии.