Глава 8 медицинская реабилитация при основных заболеваниях органов дыхания
Ежегодно в среднем в Республике Беларусь регистрируется 2,5 млн обращений по поводу болезней органов дыхания, из них более 70% составляют заболевания верхних отделов дыхательных путей.
Удельный вес хронического обструктивного бронхита (ХОБ) в структуре хронических неспецифических заболеваний легких (ХНЗЛ) составляет 70–85%, а инвалидности — 50%. Обострение ХОБ является причиной 60–70% всех дней нетрудоспособности.
8.1. Этапная система медицинской реабилитации в пульмонологии
МР сочетается с лечением больного на всех этапах течения болезни. На каждом из этапов реабилитационной системы решается своя часть общей задачи МР больного средствами, соответствующие этапу.
Этапная система (рис. 8.1) мероприятий МР больных ХНЗЛ объединяет больничный (стационарный), амбулаторно-поликлинический и санаторный этапы.
Стационарный этап охватывает пульмонологические центры, терапевтические и специализированные пульмонологические и аллергологические отделения многопрофильных больниц. На этом этапе осуществляется комплексное стационарное лечение острой фазы болезни, в которое интегрируются элементы МР.
Санаторный этап проводится в учреждениях санаторного типа на центральных и местных курортах, в пригородных реабилитационных центрах. Санаторно-курортное лечение в наибольшей степени соответствует задачам МР, оно обеспечивает ликвидацию остаточных явлений острых неспецифических заболеваний легких, последствий травм и операций, стабилизирует фазу ремиссии ХНЗЛ, предупреждает их рецидивы, способствует функциональному восстановлению организма больного.
Центральным же этапом в системе МР легочных больных является диспансерно-поликлинический, во время которого завершается лечение, начатое в стационаре, обеспечивается также амбулаторное лечение, осуществляется диспансерное наблюдение. В случае необходимости больной направляется в стационар для обследования, планового или срочного лечения, проводится санаторно-курортный отбор. Диспансерно-поликлинический этап централизует всю работу по МР легочного больного. Главное условие функционирования этапной системы — преемственность и взаимодействие этапов, прямая и обратная информационная связь между ними, единое понимание патогенеза и клиники ХНЗЛ, их диагностики, лечения и, в конечном итоге, их МР.
АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИЙ
СТАЦИОНАРНЫЙ (СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЕ
ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ)
СТАЦИОНАРНЫЙ (СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЕ
ОТДЕЛЕНИЕ РЕАБИЛИТАЦИИ)
САНАТОРНО-КУРОРТНЫЙ (СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЙ
КЛИМАТИЧЕСКИЙ САНАТОРИЙ)
Рис 8.1. Последовательность прохождения этапов
реабилитации пациентов с бронхолегочной патологией
Таким образом, основным объектом медицинской пульмонологической реабилитации является больной в фазе реконвалесценции острых заболеваний легких (острый бронхит, острая пневмония, состояние после травм и операций) и в фазе ремиссии хронических процессов: хронического бронхита, БА, бронхоэктатической болезни, эмфиземы легких. Наиболее благоприятную возможность для решения реабилитационных задач стратегического плана представляет восстановительное лечение больного ХНЗЛ в фазе ремиссии.
Программа МР на амбулаторно-поликлиническом этапе за последнее время обогащается и новыми организационными формами работы с больными в плане оптимизации их диспансерного наблюдения. Это «астма-клубы», «пульмо-клубы», а также организация семейной реабилитации и диспансеризации.
При выборе средств и методов МР необходимо придерживаться принципа нозологического подхода к каждому реабилитанту, который должен быть дополнен синдромно-патогенетическим.
Так, МР реконвалесцентов после острой пневмонии будет существенно отличаться в зависимости от того, завершится ли процесс полным выздоровлением, сохранятся ли остаточные явления бронхиальной обструкции, воспалительных очагов и инфильтратов, осложнится ли ход реконвалесценции. При ремиссии хронического бронхита важна оценка воспалительной активности, состояния бронхиальной проходимости, наличия эмфиземы, степени дыхательной и легочно-сердечной недостаточности, иммунной и неспецифической защиты. Существенное значение для МР больного БА будет иметь дифференциация ведущего клинико-патогенетического варианта, состояние фонового легочного процесса.
Следующим важным принципом характеристики реабилитируемого пульмонологического больного является клинико-функциональный, предусматривающий функциональную реституцию. Из этого следует необходимость строгой количественной оценки основных функций кардиореспираторной системы, прежде всего функции внешнего дыхания и гемодинамики малого круга кровообращения, а также реактивности и чувствительности бронхов. Весьма важную информацию по выявлению латентной дыхательной и легочно-сердечной недостаточности дает велоэргометрия с оценкой толерантности к физической нагрузке и влияние ее на функцию дыхания, кровообращение малого круга, с определением анаэробного порога.
Учитывая важное значение физической реабилитации пульмонологического больного, необходима дифференцированная оценка его двигательных возможностей, разработка системы ФК больных ХНЗЛ с обязательным использованием нагрузочных проб.
Наконец, для проведения комплексного ВЛ имеет значение оценка общего состояния организма пациента: его психоэмоциональной сферы, тонуса и реактивности вегетативной нервной системы, иммунологической реактивности и неспецифической резистентности, а в условиях курорта — состояние климато- и хроноадаптации. Необходимо также учитывать и мультиморбидность. Так, особенно важны сочетания бронхита с ИБС или с АГ, которые вызывают своеобразный «синдром взаимного отягощения», создающий и качественно иные задачи МР.
Комплексная оценка каждого пациента по принципам нозологической принадлежности, синдромно-патогенетической характеристики, функциональных особенностей и возможностей, общего состояния и реактивности служит основой индивидуального подхода к МР больного.
Средства МР характеризуются ее аспектами:
медицинским, охватывающим методы лечения как лекарственного и хирургического, так, и в наибольшей мере, физического и других немедикаментозных методов;
физическим — способами физической тренировки и корригирующей кинезотерапии (ЛФК, а также при помощи массажа, мануальной терапии);
психологическим, представляющим совокупность методов психотерапии и образования больных.
Целью МР больного с ХНЗЛ является восстановление его социальной дееспособности.
МР как средство достижения этой цели решает следующие задачи:
Подавление воспалительного процесса в бронхах и достижение клинической ремиссии.
Стабилизация и пролонгирование ремиссии.
Предупреждение рецидивов болезни.
Ограничение бронхиальной обструкции.
Улучшение качества жизни пациентов и ее продолжительности.
Главное место в МР отводится немедикаментозным методам. К их числу относятся лечебное питание (в т.ч. разгрузочно-диетическая терапия), физиотерапия, ЛФК, ИРТ, трудо- и психотерапия, санаторно-курортное лечение. Лекарственная терапия не исключается, но сводится к необходимому минимуму.
Особое место в комплексе реабилитационных мероприятий в пульмонологии принадлежит ЛФК, которая снижает бронхо- и вазоконстрикции, улучшает подвижность грудной клетки, диафрагмы, позвоночника, увеличивает мышечную силу и общую физическую работоспособность, ликвидирует застойные явления в легких, стимулирует тканевое дыхание, улучшает координацию деятельности дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Физические упражнения не только способствуют общей тренированности, но и целенаправленно уменьшают явления обструкции и рестрикции, улучшают бронхиальный дренаж, в конечном итоге уменьшают альвеолярную гипоксию, повышают оксигенацию крови.
Тренировка дыхательной мускулатуры может значительно повысить толерантность больного к физическим нагрузкам, что приводит к восстановлению носового дыхания, улучшения вдоха и выдоха (резистивный тренинг), увеличению подвижности грудной клетки, диафрагмы, позвоночника, улучшению координации дыхания и кровообращения. Для профилактики спаечного процесса, лучшего раскрытия реберно-диафрагмальных синусов, ликвидации ателектазов, повышения равномерности вентиляции применяют дыхательные упражнения с боковыми наклонами, растягивающими грудную клетку. Это достигается при помощи волевой регуляции дыхания. Среди дополнительных методов ЛФК широкое применение находят спортивные и игровые, езда на велосипеде и, особенно, лечебное плавание.
Санаторно-курортное лечение занимает особое место в системе МР пульмонологического больного. Оно обеспечивает наиболее высокий уровень восстановительной терапии и должно быть целесообразно спланированным, так как ограничено по времени. Этому способствует правильный отбор больных, преемственная связь с диспансерно-поликлиническим этапом, а в самом санатории — уточнение синдромной картины болезни, степени ремиссии, оценки реактивности, адаптации и функциональных резервов больного, объективная оценка текущих и заключительного результатов лечения на курорте.
В санатории применяются все виды лечения, но прежде всего — немедикаментозное, с приоритетным значением применения курортных лечебных факторов, целебного климата, бальнео- и грязелечения. Климатотерапия — основной курортный фактор МР больных неспецифическими заболеваниями легких. Вместе с ЛФК она определяет содержание климатодвигательных режимов: щадящего, тонизирующего (щадяще-тренирующего), тренирующего. В число видов климатотерапии входят аэро-, гелио- и талассотерапии. Аэротерапия — лечение открытым воздухом, по сути это метод природной оксигенации с многообразным саногенным действием. Она способствует закаливанию, снижению метеолабильности легочных больных. К специальным видам аэротерапии относятся прогулки, воздушные ванны на открытом воздухе, климатоверанде, в палате при открытых фрамугах.
При БА с целью неспецифической гипосенсибилизации назначают общее и местное УФО, электрофорез кальция по методике общего воздействия, эндоназальный электрофорез хлористого кальция, фонофорез гидрокортизона. Влияние на психоэмоциональную сферу и вегетативную нервную систему обеспечивается психотерапией, процедурами электросна или электроанальгезии, водолечебными процедурами. Воздействие микроволнами на область надпочечников повышает их функциональную активность и позволяет снизить дозу гормональных препаратов. Представляется перспективным экстракорпоральное лазерное или УФО крови с реинфузией ее в кровеносное русло.
Дозирование процедур осуществляется по холодовой нагрузке. Гелиотерапия — лечебное применение лучистой энергии солнечного излучения суммарной, рассеянной или ослабленной радиации в зависимости от возможностей и реактивности пациента. Дозируется в калориях или биодозах (лечебных дозах) в зависимости от интенсивности солнечной радиации и состояния больного. Талассотерапия — купание в море или иных открытых водоемах, активно влияет на термоадаптационные механизмы, способствует закаливанию, является одновременно видом активной ЛФК.
Наиболее широкое применение у пульмонологических больных находит грязелечение, главным образом в виде аппликаций на грудную клетку, которое оказывает противовоспалительное и рассасывающее действие, а также методы бальнеотерапии (лечение минеральными водами). Питьевое лечение особенно показано при сопутствующих заболеваниях органов пищеварения. Ванны из минеральных и газовых вод назначаются с целью воздействия на нервную систему. Наиболее широко минеральные воды используются для ингаляций, как самостоятельно в виде тепловлажных, так и в качестве носителя лекарственных аэрозолей.
В специализированных пульмонологических санаториях применяются также физиотерапия, ИРТ, массаж, лечебное питание (в том числе десенсибилизирующие диеты и элементы разгрузочной диеты). Возможно проведение специфической гипосенсибилизации больных БА в виде коротких курсов (при возможности продолжать лечение по месту жительства).
При гнойном бронхите назначают бронхосанационную терапию, включая бронхоскопический лаваж (последний, разумеется, при наличии обученного персонала и соответствующего оборудования). Большие возможности имеет психотерапия, в том числе аутогенная тренировка, респираторная барокситерапия.
Кинезотерапия при заболеваниях органов дыхания
Первой задачей кинезотерапии является повышение общего тонуса организма и его сопротивляемости. В этом смысле кинезотерапию можно широко и успешно использовать как для профилактики заболеваний, так и для профилактики осложнений дыхательной системы.
Второй основной задачей является разрушение созданных в результате патологического процесса анормальных кортико-висцеральных рефлексов и условно-рефлекторных связей через проприоцептивную рецепцию.
Третья задача состоит в специфическом влиянии на биомеханику внешнего дыхания. Использование физических упражнений имеет целью ликвидировать (или остановить) патологические процессы (профилактика плевральных сращений, сохранение эластичности легочной ткани, облегчение работы дополнительных дыхательных мышц), а также способствуют развитию компенсаторных механизмов, улучшающих дыхание при необратимых морфологических изменениях в дыхательной системе.
Четвертая задача кинезотерапевтических программ состоит в усилении деятельности сердечно-сосудистой системы и кровообращения. Путем мобилизации экстракардиальных факторов кровообращения облегчается работа сердца и тренируется его мышца, что способствует борьбе с развивающимися в различной степени застойными явлениями, предохраняя организм от развития сердечно-сосудистой недостаточности.
ЛФК и терренное лечение являются основными видами кинезотерапевтических процедур, которые включены в кинезотерапевтические программы. Трудотерапия и массаж занимают сравнительно более ограниченное место.
Противопоказаниями являются: острая стадия заболевания (высокая температура, астматический приступ и др.). Применение кинезотерапии допустимо после нормализации температуры (до субфебрильной), после преодоления острой стадии и в периоде между приступами болезни (фаза ремиссии).
Для больных с ограниченными патологическими процессами выбирают такое положение, которое обеспечило бы дренаж пораженных сегментов.
Для дренажа отдельных сегментов легких рекомендуют следующие положения:
I. Верхняя доля
1.1. Верхушечный сегмент. Исходное положение: сидячее, прямое с упором. Тазобедренные и коленные суставы находятся во флексии, причем для этой цели кладут подушку под колени.
1.2. Латеральный сегмент. Исходное положение: больной лежит на противоположной очагу стороне, под которую кладут подушку.
1.3. Задний сегмент. Исходное положение сидя. Грудная клетка наклонена вперед. Колени и тазобедренные суставы находятся в слабом сгибании, причем под колени кладут подушку.
II. Средняя доля.
2.1. Средняя доля справа и язычок слева. Исходное положение: лежа на спине. Койку приподнимают со стороны ног на высоту 30 см.
III. Нижняя доля.
3.1. Передний медиальный сегмент. Исходное положение лежа на спине с подушками под противоположным плечом и под коленями.
3.2. Верхушечный сегмент. Исходное положение лежа на животе с подушкой под животом.
3.3. Передний сегмент. Исходное положение лежа на спине с поднятыми ногами в опоре на подушке высотой в 40 см.
3.4. Латеральный сегмент. Исходное положение: лежа на стороне противоположной очагу поражения с подушками под ней. Ноги также приподняты на подушках высотой в 30 см.
3.5. Задний сегмент. Исходное положение лежа на животе. Ноги приподняты на подушке высотой 50 см.
Продолжительность дренажных положений от 10 до 30 минут для каждой процедуры с повторением 3–4 раза в день, обычно до еды.