Раздел I. Расчет по начисленным, уплаченным страховым

ВЗНОСАМ НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ СОЦИАЛЬНОЕ СТРАХОВАНИЕ НА СЛУЧАЙ ВРЕМЕННОЙ

НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ И В СВЯЗИ С МАТЕРИНСТВОМ И ПРОИЗВЕДЕННЫМ РАСХОДАМ

РАСЧЕТЫ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ НА СЛУЧАЙ ВРЕМЕННОЙ

НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ И В СВЯЗИ С МАТЕРИНСТВОМ

(руб. коп.) Таблица 1

┌──────────────────────────────┬──────┬──────────┐┌───────────────────────────────┬──────┬──────────┐

│ Наименование показателя │ Код │Сумма ││ Наименование показателя │ Код │ Сумма │

│ │строки│ ││ │строки│ │

├──────────────────────────────┼──────┼──────────┤├───────────────────────────────┼──────┼──────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 ││ 1 │ 2 │ 3 │

├──────────────────────────────┼──────┼──────────┤├───────────────────────────────┼──────┼──────────┤

│Задолженность за страхователем│ 1 │ 15 366,20││Задолженность за │ │ │

│на начало расчетного периода │ │ ││территориальным органом Фонда │ │ │

│ │ │ ││на начало расчетного периода │ 12 │ - │

│ │ │ │├─────┬─────────────────────────┼──────┼──────────┤

│ │ │ ││в том│за счет превышения │ │ │

│ │ │ ││числе│расходов │ 13 │ - │

│ │ │ ││ ├─────────────────────────┼──────┼──────────┤

│ │ │ ││ │за счет переплаты │ │ │

│ │ │ ││ │страховых взносов │ 14 │ - │

├──────────────────────────────┼──────┼──────────┤├─────┴─────────────────────────┼──────┼──────────┤

│Начислено страховых взносов │ │ ││Расходы на цели обязательного │ │ │

│ │ │ ││социального страхования │ │ │

├───────────────────────────┬──┤ │ │├────────────────────────────┬──┤ │ │

│на начало отчетного периода│ │ │ ││ на начало отчетного периода│ │ │ │

├───────────────────────────┼──┤ │ │├────────────────────────────┼──┤ │ │

│за последние три месяца │ │ │ ││за последние три месяца │ │ │ │

│отчетного периода │ │ │ ││отчетного периода │ │ │ │

├───────────────────────────┼──┤ │ │├────────────────────────────┼──┤ │ │

│ 1 месяц │ │ │ ││ 1 месяц │ │ │ │

├───────────────────────────┼──┤ │ │├────────────────────────────┼──┤ │ │

│ 2 месяц │ │ │ ││ 2 месяц │ │ │ │

├───────────────────────────┼──┤ │ │├────────────────────────────┼──┤ │ │

│ 3 месяц │ │ 2 │ 91 417,86││ 3 месяц │ │ 15 │ 33 995,26│

├───────────────────────────┴──┼──────┼──────────┤├────────────────────────────┴──┼──────┼──────────┤

│Начислено страховых взносов по│ │ ││Уплачено страховых взносов │ │ │

│актам проверок │ │ │├────────────────────────────┬──┤ │ │

│ │ │ ││на начало отчетного периода │ │ │ │

├───────────────────────────┬──┤ │ │├────────────────────────────┼──┤ │ │

│на начало отчетного периода│ │ │ ││за последние три месяца │ │ │ │

├───────────────────────────┼──┤ │ ││отчетного периода │ │ │ │

│за последние три месяца │ │ │ │├────────────────────────────┼──┤ │ │

│отчетного периода │ │ │ ││дата, N платежного поручения│ │ │ │

├───────────────────────────┼──┤ │ │├─────────────┬──────────────┼──┤ │ │

│ 1 месяц │ │ │ ││ 1 месяц │ │ │ │ │

├───────────────────────────┼──┤ │ │├─────────────┼──────────────┼──┤ │ │

│ 2 месяц │ │ │ ││ 2 месяц │ │ │ │ │

├───────────────────────────┼──┤ │ │├─────────────┼──────────────┼──┤ │ │

│ 3 месяц │ │ 3 │ - ││ 3 месяц │ │ │ 16 │ 75 160,61│

├───────────────────────────┴──┼──────┼──────────┤├─────────────┴──────────────┴──┼──────┼──────────┤

│Начислено страховых взносов │ │ ││Списанная сумма задолженности │ │ │

│страхователем за прошлые │ │ ││страхователя │ │ │

│расчетные периоды │ 4 │ - ││ │ 17 │ │

├──────────────────────────────┼──────┼──────────┤├───────────────────────────────┼──────┼──────────┤

│Не принято к зачету расходов │ │ ││Всего (сумма строк 12 + 15 + 16│ │ │

│территориальным органом Фонда │ │ ││+ 17) │ 18 │109 155,61│

│за прошлые расчетные периоды │ │ │├───────────────────────────────┼──────┼──────────┤

├───────────────────────────┬──┤ │ ││Задолженность за страхователем │ │ │

│на начало отчетного периода│ │ │ ││на конец отчетного (расчетного)│ │ │

├───────────────────────────┼──┤ │ ││периода │ 19 │ - │

│за последние три месяца │ │ │ │├───────────────────────────────┼──────┼──────────┤

│отчетного периода │ │ │ ││в том числе недоимка │ 20 │ - │

├───────────────────────────┼──┤ │ │└───────────────────────────────┴──────┴──────────┘

│ 1 месяц │ │ │ │

├───────────────────────────┼──┤ │ │

│ 2 месяц │ │ │ │

├───────────────────────────┼──┤ │ │

│ 3 месяц │ │ 5 │ - │

├───────────────────────────┴──┼──────┼──────────┤

│Получено от территориального │ │ │

│органа Фонда на банковский │ │ │

│счет в возмещение │ │ │

│произведенных расходов │ │ │

├───────────────────────────┬──┤ │ │

│на начало отчетного периода│ │ │ │

├───────────────────────────┼──┤ │ │

│за последние три месяца │ │ │ │

│отчетного периода │ │ │ │

├───────────────────────────┼──┤ │ │

│ 1 месяц │ │ │ │

├───────────────────────────┼──┤ │ │

│ 2 месяц │ │ │ │

├───────────────────────────┼──┤ │ │

│ 3 месяц │ │ 6 │ - │

├───────────────────────────┴──┼──────┼──────────┤

│Возврат сумм излишне │ │ │

│уплаченных (взысканных) │ │ │

│страховых взносов │ 7 │ - │

├──────────────────────────────┼──────┼──────────┤

│Всего (сумма строк 1 + 2 + │ │ │

│+ 3 + 4 + 5 + 6 + 7) │ 8 │106 784,06│

├──────────────────────────────┼──────┼──────────┤

│Задолженность за │ │ │

│территориальным органом │ │ │

│Фонда на конец отчетного │ │ │

│(расчетного) периода │ 9 │ 2 371,81│

├─────┬────────────────────────┼──────┼──────────┤

│в том│за счет превышения │ │ │

│числе│расходов │ 10 │ 2 371,81│

│ ├────────────────────────┼──────┼──────────┤

│ │за счет переплаты │ │ │

│ │страховых взносов │ 11 │ - │

└─────┴────────────────────────┴──────┴──────────┘

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице,

подтверждаю

Карасев 16.01.2012

---------------- ----------------

(Подпись) (Дата)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐

Регистрационный │7│7│3│8│0│1│0│2│2│3│/│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│ стр. │0│0│3│

номер └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘

страхователя

┌─┬─┬─┬─┬─┐

Код │7│7│3│8│-│

подчиненности └─┴─┴─┴─┴─┘

РАСХОДЫ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ НА СЛУЧАЙ ВРЕМЕННОЙ

НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ И В СВЯЗИ С МАТЕРИНСТВОМ

(руб. коп.) Таблица 2

┌─────────────────────────────────┬─────┬──────────┬──────────────────────────┐

│ Наименование статей │ Код │Количество│ Расходы │

│ │строк│ дней, ├─────────┬────────────────┤

│ │ │ выплат, │ всего │ в т.ч. за счет │

│ │ │ пособий │ │ средств, │

│ │ │ │ │финансируемых из│

│ │ │ │ │ федерального │

│ │ │ │ │ бюджета │

├─────────────────────────────────┼─────┼──────────┼─────────┼────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │

├─────────────────────────────────┼─────┼──────────┼─────────┼────────────────┤

│ ВЫПЛАТА ПОСОБИЙ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │

│По временной нетрудоспособности │ │ │ │ │

│ 3 │ │ │ │ │

│ (число случаев -------------) │ 1 │ 10 │11 266,73│ - │

├─────────────────────────────────┼─────┼──────────┼─────────┼────────────────┤

│ из них: │ │ │ │ │

│ по внешнему совместительству │ │ │ │ │

│ 1 │ │ │ │ │

│ (число случаев -------------) │ 2 │ 4 │ 2 246 │ - │

├─────────────────────────────────┼─────┼──────────┼─────────┼────────────────┤

│По беременности и родам │ 3 │ - │ - │ - │

├─────────────────────────────────┼─────┼──────────┼─────────┼────────────────┤

│ из них: │ │ │ │ │

│ по внешнему совместительству │ │ │ │ │

│ (число случаев _____________) │ 4 │ - │ - │ - │

├─────────────────────────────────┼─────┼──────────┼─────────┼────────────────┤

│Единовременное пособие женщинам, │ │ │ │ │

│вставшим на учет в медицинских │ │ │ │ │

│учреждениях в ранние сроки │ │ │ │ │

│беременности │ 5 │ - │ - │ Х │

├─────────────────────────────────┼─────┼──────────┼─────────┼────────────────┤

│Единовременное пособие при │ │ │ │ │

│рождении ребенка │ 6 │ 1 │11 703,13│ Х │

├─────────────────────────────────┼─────┼──────────┼─────────┼────────────────┤

│Ежемесячное пособие по уходу за │ │ │ │ │

│ребенком │ │ │ │ │

│ 1 │ │ │ │ │

│(количество получателей -------) │ 7 │ 1 │10 025,40│ - │

├─────────────────────────────────┼─────┼──────────┼─────────┼────────────────┤

│ в том числе: │ │ │ │ │

│ по уходу за первым ребенком │ │ │ │ │

│ - │ │ │ │ │

│ (количество получателей (---)│ 8 │ 1 │10 025,4 │ - │

├─────────────────────────────────┼─────┼──────────┼─────────┼────────────────┤

│ по уходу за вторым и │ │ │ │ │

│ последующими детьми │ │ │ │ │

│ - │ │ │ │ │

│ (количество получателей (---)│ 9 │ - │ - │ - │

├─────────────────────────────────┼─────┼──────────┼─────────┼────────────────┤

│Оплата 4-х дополнительных │ │ │ │ │

│выходных дней для ухода за │ │ │ │ │

│детьми-инвалидами │ 10 │ - │ - │ - │

├─────────────────────────────────┼─────┼──────────┼─────────┼────────────────┤

│Социальное пособие на погребение │ │ │ │ │

│или возмещение стоимости │ │ │ │ │

│гарантированного перечня услуг по│ │ │ │ │

│погребению │ 11 │ - │ - │ - │

├─────────────────────────────────┼─────┼──────────┼─────────┼────────────────┤

│ИТОГО (сумма строк 1 + 3 + 5 + 6 │ │ │ │ │

│+ 7 + 10 + 11) │ 12 │ Х │33 995,26│ - │

└─────────────────────────────────┴─────┴──────────┴─────────┴────────────────┘

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице,

подтверждаю

Карасев 16.01.2012

---------------- ----------------

(Подпись) (Дата)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐

Регистрационный │7│7│3│8│0│1│0│2│2│3│/│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│ стр. │0│0│4│

номер └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘

страхователя

┌─┬─┬─┬─┬─┐

Код │7│7│3│8│-│

подчиненности └─┴─┴─┴─┴─┘

Расчет базы для начисления страховых взносов

(руб.) Таблица 3

Наименование показателя	Код строки		Всего с начала расчетного периода		В том числе за последние три месяца отчетного периода
					1 месяц	2 месяц	3 месяц
1		2		3		4	5	6
Суммы выплат и иных вознаграждений, начисленных в пользу физических лиц, в соответствии со ст. 7 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ		1		3 193 785,51		260 580,42	304 877,88	297 162,28
Суммы, не подлежащие обложению страховыми взносами в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ		2		41 445,26		-	18 716,73	22 728,73
Суммы, превышающие предельную величину базы для начисления страховых взносов, установленную в соответствии со ст. 8 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ		3		-		-	-	-
Итого база для начисления страховых взносов (строка 1 - строка 2 - строка 3)		4		3 125 339,95		260 580,42	286 161,15	274 433,75
из них: сумма выплат и иных вознаграждений физическим лицам, являющимся инвалидами I, II, III группы		5		-			-	-

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице,

подтверждаю

Карасев 16.01.2012

---------------- ----------------

(Подпись) (Дата)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐

Регистрационный │7│7│3│8│0│1│0│2│2│3│/│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│ стр. │0│0│5│

номер └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘

страхователя

┌─┬─┬─┬─┬─┐

Код │7│7│3│8│-│

подчиненности └─┴─┴─┴─┴─┘

Сведения, необходимые для применения плательщиками

страховых взносов пониженного тарифа страховых взносов,

установленного частью 2 статьи 58 Федерального закона

от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ <*>

Таблица 3.1

N п/п	Фамилия, имя, отчество физического лица - инвалида	Справка учреждения медико- социальной экспертизы, ВТЭК			Суммы выплат и иных вознаграждений в пользу физического лица - инвалида (руб.)
					всего с начала расчетного периода		в том числе за последние три месяца отчетного периода
		дата выдачи		дата окончания действия			1 месяц		2 месяц		3 месяц
1	2	3		4	5		6		7		8
-	-	-		-	-		-		-		-
Итого выплат			-			-		-		-

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице,

подтверждаю

Карасев 16.01.2012

---------------- ----------------

(Подпись) (Дата)

--------------------------------

<*> Представляется плательщиками страховых взносов, производящими

выплаты инвалидам, облагаемые по пониженному тарифу.

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐

Регистрационный │7│7│3│8│0│1│0│2│2│3│/│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│ стр. │0│0│6│

номер └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘

страхователя

┌─┬─┬─┬─┬─┐

Код │7│7│3│8│-│

подчиненности └─┴─┴─┴─┴─┘

Расчет

соответствия условий на право применения плательщиками

страховых взносов пониженного тарифа страховых взносов,

установленного частью 2 статьи 58 Федерального закона

от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ

Таблица 4

Наименование показателя		Код строки		Всего с начала расчетного периода		В том числе за последние три месяца отчетного периода
						1 месяц		2 месяц	3 месяц
1	2		3		4		5	6
I. Для общественных организаций инвалидов (в том числе созданных как союзы общественных организаций инвалидов)
Численность членов организации, всего (чел.)	1
из них: численность инвалидов и их законных представителей (чел.)	2
Удельный вес, % (стр. 2 / стр. 1) x 100	3
II. Для организаций, уставный капитал которых полностью состоит из вкладов общественных организаций инвалидов
Среднесписочная численность, всего (чел.)	4
из них: среднесписочная численность инвалидов (чел.)	5
Удельный вес, % (стр. 5 / стр. 4) x 100	6
Фонд оплаты труда, всего (руб.)	7
из него: заработная плата инвалидов (руб.)	8
Удельный вес заработной платы инвалидов, % (стр. 8 / стр. 7) x 100	9

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице,

подтверждаю

Карасев 16.01.2012

---------------- ----------------

(Подпись) (Дата)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐

Регистрационный │7│7│3│8│0│1│0│2│2│3│/│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│ стр. │0│0│7│

номер └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘

страхователя

┌─┬─┬─┬─┬─┐

Код │7│7│3│8│-│

подчиненности └─┴─┴─┴─┴─┘

Расчет

соответствия условий на право применения

пониженного тарифа страховых взносов, установленного

частью 3 статьи 58 Федерального закона

от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ для плательщиков

страховых взносов - организаций, осуществляющих

деятельность в области информационных технологий

(за исключением организаций, имеющих статус резидента

технико-внедренческой особой экономической зоны)

Таблица 4.1

Наименование показателя	Код строки	По итогам 9-ти месяцев года, предшествующего текущему расчетному периоду <*>/по итогам текущего отчетного (расчетного) периода <**>
1	2	3
Средняя численность работников/среднесписочная численность работников (чел.)	1
Сумма доходов, определяемая в соответствии со статьей 248 Налогового кодекса Российской Федерации, всего (руб.)	2
из них: сумма доходов, определяемая в целях применения части 5 статьи 58 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ, исходя из критериев, указанных в п. 2 ч. 2.1 или п. 2 ч. 2.2 ст. 57 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ (руб.)	3
доля доходов, определяемая в целях применения части 5 статьи 58 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ, исходя из критериев, указанных в п. 2 ч. 2.1 или п. 2 ч. 2.2 ст. 57 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ (стр. 3 / стр. 2) x 100 (в %)	4
		Дата записи в реестре аккредитованных организаций	N записи в реестре аккредитованных организаций
Сведения о выписке из реестра аккредитованных организаций, осуществляющих деятельность в области информационных технологий <***>	5

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице,

подтверждаю

Карасев 16.01.2012

---------------- ----------------

(Подпись) (Дата)

--------------------------------

<*> Представляется за расчетный период организациями, соответствующими

требованиям части 5 статьи 58 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N

212-ФЗ, исходя из критериев, указанных в части 2.1 статьи 57 Федерального

закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ.

<**> Представляется за расчетный период организациями, соответствующими

требованиям части 5 статьи 58 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N

212-ФЗ, исходя из критериев, указанных в части 2.2 статьи 57 Федерального

закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ.

<***> В соответствии с Положением о государственной аккредитации

организаций, осуществляющих деятельность в области информационных

технологий, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации

от 6 ноября 2007 г. N 758 (Собрание законодательства Российской Федерации,

2007, N 46, ст. 5597).

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐

Регистрационный │7│7│3│8│0│1│0│2│2│3│/│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│ стр. │0│0│8│

номер └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘

страхователя

┌─┬─┬─┬─┬─┐

Код │7│7│3│8│-│

подчиненности └─┴─┴─┴─┴─┘

Расшифровка выплат, произведенных за счет средств,

финансируемых из федерального бюджета

(руб. коп.) Таблица 5

Наименование статей

Код строки

Всего

В том числе

Чернобыльская АЭС

ПО "Маяк"

Семипалатинский полигон

подразделения особого риска

дополнительные выплаты в соответствии с Федеральным законом от 29 декабря 2006 г. N 255-ФЗ (зачет в страховой стаж нестраховых периодов)

число полу- чателей

коли- чество дней, выплат, пособий

расходы (сумма)

число полу- чателей

коли- чество дней, выплат, пособий

расходы (сумма)

число полу- чателей

коли- чество дней, выплат, пособий

расходы (сумма)

число полу- чателей

коли- чество дней, выплат, пособий

расходы (сумма)

число полу- чателей

коли- чество дней, выплат, пособий

расходы (сумма)

число полу- чателей

коли- чество дней

расходы (сумма)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Пособие по временной нетрудоспособности

1

Пособие по беременности и родам

2

Х

Х

Х

Ежемесячное пособие по уходу за ребенком, всего (стр. 4, 5)

3

Х

Х

Х

Х

Х

Х

в том числе: по уходу за первым ребенком

4

Х

Х

Х

Х

Х

Х

по уходу за вторым и последующими детьми

5

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Социальное пособие на погребение или возмещение стоимости гарантированного перечня услуг по погребению

6

Х

Х

Х

Х

Х

Х

ВСЕГО (строки 1 - 3, 6)

7

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице,

подтверждаю

Карасев 16.01.2012

---------------- ----------------

(Подпись) (Дата)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐

Регистрационный │7│7│3│8│0│1│0│2│2│3│/│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│ стр. │0│0│9│

номер └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘

страхователя

┌─┬─┬─┬─┬─┐

Код │7│7│3│8│-│

подчиненности └─┴─┴─┴─┴─┘