- •7.1. Причины совершения ошибок
- •7.2. Методология прогнозирования ошибок
- •7.3. Принципы формирования баз об ошибках человека
- •4.5. Опасности в системе «человек—техносфера»
- •4.5.1. Надежность персонала
- •Глава 4
- •Глава 4
- •Глава 4
- •Глава 4
- •Глава 4
- •Глава 4
- •4.5.2. Культура безопасности
- •Глава 4
- •Глава 4
- •Глава 4
7.3. Принципы формирования баз об ошибках человека
Базы данных об ошибках человека необходимы для анализа и прогнозирования
безопасности рассматриваемой системы, предупреждения опасных
ситуаций. Их можно разделить на следующие три категории.
Базы экспериментальных данных: содержат результаты лабораторных
экспериментов и заслуживают большего доверия, чем базы данных иного
типа, поскольку в меньшей степени подвержены влиянию субъективных
оценок, способных приводить к ошибкам. Однако необходимо иметь
в виду, что с какой бы тщательностью ни формировались подобные базы
данных, в них всегда присутствует значительный элемент субъективности.
Базы эксплуатационных данных: являются более реальными, чем базы
экспериментальных данных, однако сформировать такие базы довольно
трудно, поскольку для этого требуется тщательная регистрация действий
в реальных условиях эксплуатации. Подобные базы данных дают более
удовлетворительные результаты, чем лабораторные исследования, поскольку
в лабораторных условиях часто ставятся надуманные задачи.
Известны [69] крупные базы эксплуатационных данных о параметрах
эксплуатации оборудования. Одной из них является «Система регистрации
и оценок данных о качестве работы (OPREDS)», позволяющая автоматически
следить за всеми действиями оператора. Однако она приемлема только
в некоторых ситуациях (например, в системах коммутации). Другим примером
является «Банк данных о частоте ошибок по вине человека (SHERB)»,
созданный фирмой Sandy. Ниже, в качестве примера, приведены оценки
ошибок операторов из документа WASH-1400 [69].
1. Выбор не простого переключателя, а управляемого с помощью ключа
(это значение не учитывает ошибки принятия решения в случае, когда оператор
неправильно воспринимает ситуацию и полагает, что данный ключ
выбран правильно) — частота ошибок 10–5.
2. Выбор переключателя (или двух переключателей), непохожего
по форме или по расположению на нужный переключатель при условии отсутствия
ошибки в принятии решения; например, оператор включает переключатель
с большой рукояткой вместо малого переключателя — частота
ошибок 10–4.
3. Обычная ошибка человека при выполнении операции (например,
неправильное считывание таблички и в результате выбор ошибочного переключателя)
— частота ошибок 310–3.
4. Обычная ошибка (упущение) человека, если в зале управления отсутствует
сигнализация о состоянии параметра, упущенного оператором
(например, отказ, связанный с невозвращением испытательного клапана
с ручным переключением в исходное положение после завершения технического
обслуживания) — частота ошибок 10–2.
5. Простые арифметические ошибки при проведении самопроверки,
но без выполнения повторных вычислений — частота ошибок 310–2.
264
Г Л А В А 7
6. Частота ошибок 1/Х — при условии, что оператор дотягивается до неправильного
переключателя (или пары переключателей) и выбирает похожий
переключатель (или пару переключателей). Здесь Х — число неправильных
переключателей (или пар переключателей), расположенных рядом
с нужным переключателем. Формула 1/Х применима, если имеется до пяти
или шести переключателей. При большем числе переключателей частота
ошибок уменьшается, так как оператор тратит в этом случае больше времени,
отыскивая нужный вариант. При числе переключателей до пяти или
шести оператор не думает об ошибке, и поэтому более вероятно, что он
не ведет тщательный поиск.
7. Персонал другой рабочей смены не проверяет оборудование, если
только не дается письменной директивы или специального перечня для
проверки — частота ошибок 10–1.
8. Обычная частота ошибок при условии напряженной работы оператора,
при которых очень быстро происходят опасные действия, — частота
ошибок 0,2—0,3.
Базы субъективных данных: составляются на основе экспертных оценок.
Создание таких баз обходится сравнительно дешево и не вызывает особых
трудностей, поскольку большой объем информации может быть получен
от небольшого числа опрошенных экспертов.
Чтобы базы субъективных данных можно было использовать при анализе
надежности работы человека, необходимо:
— обеспечить требуемую точность данных; для баз субъективных данных
характерны определенные погрешности, поэтому нужно иметь в виду,
что их точность всегда меньше, чем точность баз экспериментальных
данных;
— гарантировать представительность экспертных оценок.
Субъективные данные должны поступать только от тех лиц, которые
считаются высококвалифицированными специалистами, способными справиться
с этой работой и которые, кроме этого, могли бы наблюдать за
выполнением подобных заданий другими экспертами. Например, лучше получать
данные от операторов, чем от специалистов по инженерной психологии;
учитывать конкретный характер работы. Необходимо очень тщательно
выбирать используемый метод оценки с учетом характера оцениваемой работы;
правильно установить уровень экспертного оценивания. Факторы,
определяющие качество оцениваемой работы, должны выявляться на начальном
этапе оценочной деятельности. Кроме того, необходимо четко определить
типы ошибок, характерных для рассматриваемого процесса выполнения
задания; четко определить процедуру оценивания. Для получения
субъективных оценок необходимо четко описать применяемую процедуру;
например, это может быть метод парного сравнения.
Основное преимущество базы субъективных данных состоит в широком
охвате всех параметров, по которым требуется иметь данные об ошибках.
265
Г Л А В А 7