Заболевание Число наблюдений

Рак пищевода, желудка или поджелудочной железы

с нарушением проходимости по желудочно-кишечному тракту 56

Рубцовые сужения пищевода, желудка или двенадцати­перстной

кишки после ожогов 28

Несостоятельность швов пищеводно-кишечных и

желу­дочно-кишечных анастомозов 9

Пилородуоденальный стеноз язвенной этиологии с кахексией 7

Ранняя непроходимость анастомозов, анастомозиты после:

гастрэктомии и резекции желудка 10

ваготомии с дренирующими операциями 7

трансдуоденальной папиллосфинктеропластики

с не­проходимостью ДПК 3

Прочие 12

Как видно из представленных данных, лапароскопи­ческая еюностомия применялась в основном для кормле­ния наиболее ослабленных и тяжелых больных, реже— для возвращения желчи, желудочного и кишечного от­деляемого при наружных свищах желудка, двенадцати­перстной кишки и желчных путей.

К группе прочих заболеваний отнесены случаи при­менения лапароскопической еюностомий: при артерио-мезентериальной непроходимости —1 больной; желу­дочно-ободочных свищах — 2; пищеводно-бронхиальных свищах — 3; ошибочно наложенном анастомозе между культей желудка и подвздошной кишкой —1; перфорации пищевода — 5.

После операции на тонкой кишке умерли 25 больных, но только в 5,3 % случаев причиной летального исхода была лапароскопическая еюностомия. Неудачные попыт­ки операции отмечены в 3,8 % случаев, местные ослож­нения развились у 12,1 % больных.

У 14 больных лапароскопическая еюностомия соче­талась с лапароскопической холецистостомией при опу­холях головки поджелудочной железы с длительной механической желтухой или с лапароскопической гастростомией (для бужирования стриктуры пищевода “за нить”).

Неудачное наложение лапароскопической еюностомии у 5 больных было вызвано выраженным спаечным про­цессом. Операцию продолжили путем лапаротомии. Из дальнейшего анализа эти наблюдения были исключены.

Общих осложнений со стороны легочной и сердечно-сосудистой систем ни в ходе операции, ни в послеопера­ционном периоде не наблюдали.

Местные осложнения возникли у 16 больных, из них у 7 человек развитие осложнений можно было связать с нарушением методики формирования лапароскопического свища или неправильным уходом за ним в после­операционном периоде. В одном наблюдении во время лапароскопии была проколота сигмовидная кишка иглой для введения газа в брюшную полость. Произведена лапаротомия, ушита рана кишки и наложена пункционная еюностома. В другом — хирург ошибочно применил пункционный, а не минилапаротомный способ введения гильзы лапароскопа у больной с выраженным спаечным процессом в брюшной полости и повредил петлю тонкой кишки, припаянную к передней брюшной стенке. В тре­тьем случае кишечная петля была взята слишком близко к связке Трейтца. В результате на 3-й сутки после опе­рации произошел отрыв кишки от брюшной стенки. В четвертом — в отдаленном послеоперационном перио­де уже после выписки из стационара возникло узлообразование с вовлечением в процесс кишечной петли, не­сущей свищ. Больной погиб после резекции 1,5 м тонкой кишки. В пятом — у больного, погибшего от основного заболевания через 30 суток после еюностомии, был об­наружен на аутопсии межпетлевой абсцесс, располагавшийся вблизи еюностомы, хотя свищ был сформировав правильно и его герметичность не была нарушена. У 2 больных в результате наложения во время операции слишком широкого свища развилась в послеоперацион­ном периоде негерметичность наружного свищевого от­верстия.

У 9 пациентов местные послеоперационные осложне­ния были обусловлены дефектами ухода, исходно тяже­лым состоянием больных или случайными причинами. У крайне истощенного больного на 16-е сутки после опе­рации произошло отхождение кишки от передней брюш­ной стенки. Поскольку осложнение наступило в момент замены ниппельной трубки на более широкую, мы сочли возможным связать его с грубыми манипуляциями, а также с тем, что не было учтено замедление репаративных процессов у ослабленных больных и что замена была произведена раньше, чем через 3 недели после опе­рации. В 2 наблюдениях у больных развилась непрохо­димость тонкой кишки на уровне еюностомы. В обоих случаях причиной непроходимости явилось нарушение режима питания и введение в приводящую петлю боль­шого количества жидкости (до 700 мл и более). В ре­зультате наступило провисание приводящей петли с пол­ным перекрытием ее просвета и развилась высокая тонкокишечная непроходимость. Оба больных погибли.

Местное нагноение мягких тканей вокруг еюностомы возникло у 6 больных, что привело к нарушению герме­тичности свища. 3 пациентам произвели вскрытие и дре­нирование гнойных очагов из отдельных дугообразных разрезов, сделанных параллельно краю свища на рас­стоянии 2 см от него; 3 — провели консервативное лече­ние. Своевременное распознавание и правильное лечение воспалительных процессов позволили быстро справиться с этими осложнениями и восстановить герметичность свища у 4 человек. У 1 больного нагноение тканей сопро­вождалось пролежнем слизистой кишки от еюностомической трубки и некрозом кожи и подкожной клетчатки. Однако необходимость в еюностоме уже отпала к мо­менту развития осложнения, и свищ был ушит после иссечения измененных тканей. Из 6 больных с гнойными осложнениями в области еюностомы умер 1 человек.

Анализ полученных результатов показал, что соблю­дение методики лапароскопической еюностомии и правил послеоперационного ухода за свищом в значительной мере определяет успех операции и сокращает количест­во послеоперационных осложнений.

Лапароскопическая еюностома, в отличие от лапароскопической гастростомы, реже закрывается самостоя­тельно. Основной способ ее устранения—внебрюшинное ушивание свища под местной анестезией. Достаточно эффективны также магнитожидкостная обтурация и за­живление еюностом, наложенных лапароскопическим методом.

Клинический опыт применения лапароскопической еюностомии свидетельствует о том, что методика лапароскопических операций, разработанная И. Д. Прудко­вым, вполне приемлема для выполнения операций на тонкой кишке. Хотя апробирован лишь один тип вме­шательства, при его использовании применены все ос­новные элементы операций на тонкой кишке: вскрытие просвета, внутрипросветные манипуляции, формирование наружного свища и ушивание дефекта кишечной стенки (при внебрюшинном ушивании свища из микродоступа). Несмотря на крайнюю тяжесть состояния большей части оперированных больных, по надежности лапароскопиче­ская операция оказалась вполне сравнимой с лапаротомной еюностомией. Практическая ценность самой ла­пароскопической еюностомии в том, что значительно уменьшается травматичность хирургического лечения в самых трудных как для больного, так и для хирурга ситуациях. Это дает нам право рекомендовать эту опе­рацию к широкому использованию в лечебных учреж­дениях.