Раздел 2

59

ОЦЕНКА АНАМНЕСТИЧЕСКИХ ДАННЫХ

Оценивая данные анамнеза, следует осветить следующие моменты:

1. Какие жалобы в своей совокупности указывают на поражение той или

иной системы.

2. Поражение какой системы или каких органов является основным в кли-

нической картине заболевания, поражение каких систем является сопутствую-

щим.

3. Обоснование конкретными данными характера течения заболевания (ос-

трое, подострое, хроническое).

4. Наиболее вероятные причины, способствовавшие возникновению и

развитию заболевания (нарушение режима труда, отдыха, питания, нервные и

физические перегрузки, контакт с токсическими веществами, простудные, на-

следственные и профессиональные факторы, злоупотребление алкоголем, ку-

рение и т.д.).

Образец записи

Жалобы на одышку при небольших физических нагрузках и в покое, боли

в области сердца, периодические сердцебиения и ощущение перебоев в

области сердца, а также указание больной на наступающее обычно улуч-

шение в течении болезни после применения сердечно-сосудистых средств

дают основание считать, что в клинической картине заболевания основ-

ным является поражение сердечно-сосудистой системы.

В качестве сопутствующего можно считать заболевание нервной сис-

темы. Об этом свидетельствуют жалобы на головную боль, головокруже-

ния, нарушение сна, раздражительность.

Следует предположить, что течение основного заболевания осложни-

лось развившейся недостаточностью кровообращения. На это указыва-

ют жалобы больной на одышку, отечность нижних конечностей, появле-

ние приступов удушья, сопровождающихся кашлем с выделением пенистой

мокроты розового цвета.

На основании длительности заболевания (> 10 лет), особенностей его

течения, проявляющихся периодическими сменами обострений и ремиссий,

следует заключить, что заболевание протекает хронически.

Возможной причиной возникновения заболевания могут быть такие

факторы, как контакт с токсическими веществами, нарушение режима

отдыха, перенесенные ранее простудные заболевания.

Предрасполагающим фактором можно также считать отягощенную

наследственность, поскольку отец и мать больной страдали сердечно-со-

судистыми заболеваниями.

Академическая история болезни: правила обследования пациента и оформление в клинических описаниях

60

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Важно усвоить, что для обследования пациента врачу нужно правильно рас-

положиться: справа от пациента, чтобы и врачу, и пациенту было удобно. Руки

врача должны быть теплыми, чистыми, сухими. Необходима полная тишина и

прекращение всех разговоров. Прежде, чем прибегнуть к помощи стетоскопа,

нужно внимательно осмотреть прекордиальную область и пропальпировать её

для исключения патологической пульсации. Аускультацию легких проводят в

положении пациента стоя или сидя, в симметричных участках грудной клетки,

в определенной последовательности. Поскольку с помощью чашечки стетос-

копа лучше улавливаются слабые и низкие звуки, то в первую очередь нужно

воспользоваться именно этим её свойством. Мембрана полезна для выявления

высоких дыхательных шумов, шумов аортальной и легочной клапанной недо-

статочности и расщепления тонов сердца. На некоторые другие «секреты» при

проведении объективного исследования больного преподаватель обязательно

обратит внимание студентов, но, самое главное, оно окажется удачным только

в том случае, если объективное исследование проводится по определенному

плану, полно, обстоятельно, методично. Данные объективного исследования

излагаются последовательно по всем ниже перечисленным разделам в повест-

вовательной форме.

ОБЩИЙ ОСМОТР (INSPECTIO)

Общее состояние больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяже-

лое, очень тяжелое;

сознание: ясное, нарушенное (ступор, сопор, кома, галлюцинации, бред);

положение в постели: активное, пассивное, вынужденное (активно–вы-

нужденное - ортопноэ, колено-локтевое и др.; пассивно-вынужденное);

общий вид больного (соответствует ли он своему возрасту, выглядит стар-

ше или моложе);

телосложение: нормостеническое, астеническое, гиперстеническое;

Индекс Брока – при удовлетворительном питании в пределах 90-100%;

Индекс Кетле - при нормальной упитанности в пределах 20-24;

Индекс Пинье – при среднем телосложении в пределах 15-25;

походка: без особенностей, быстрая, медленная, атактическая, спастичес-

кая, паретическая;

осанка: прямая, сутуловатая, «гордая»;

голос: обычный, громкий, тихий, сиплый, хриплый, гнусавый;

кожные покровы туловища:

а) цвет: телесный, бледный, красный, цианотичный, землистый, бронзовый,

желтушный, мраморный, гиперпигментации, депигментации;

б) температура на ощупь: обычная, кожа холодная, горячая;

в) тургор: удовлетворительный, сниженный, повышенный;

г) шелушение: локализация, выраженность (умеренное, интенсивное);Раздел 2

61

д) влажность: обычная, сухая, повышенной влажности;

е) сыпи: локализация, особенности проявления ( в виде единичных экзем-

пляров или сливная, группами), форма (розеолы, петехии, папулы, везикулы,

эритема);

ж) кровоизлияния: локализация, выраженность, давность, причины появле-

ния;

з) сосудистые изменения: телеангиэктазии, флебэктазии, сосудистые «звез-

дочки» (локализация, выраженность);

и) рубцы: посттравматические, послеоперационные (величина, локализа-

ция);

к) трофические изменения: язвы, пролежни (локализация, величина, харак-

тер поверхности);

л) наружные опухоли : локализация, величина, болезненность, связь с ко-

жей и подкожной клетчаткой, подвижность;

подкожно-жировой слой: степень развития (умеренная, слабая, чрезмер-

ная – указать толщину кожной складки в области подреберья или на уровне

пупка в см), локальные проявления чрезмерного развития подкожно-жировой

клетчатки; отеки (осмотр дополняется пальпацией): локализация (голени, по-

ясница, асцит, анасарка), выраженность (умеренные, резко выраженные, пас-

тозность);

лимфатический аппарат (осмотр дополняется пальпацией): описывается

состояние затылочных (валик Корицкого), околоушных, подчелюстных, шейных,

надключичных (Верхова железа), подключичных, подмышечных, локтевых, па-

ховых, подколенных лимфатических узлов (форма, размеры, подвижность, бо-

лезненность, связь с окружающими тканями).

Осмотр отдельных частей туловища

Голова: форма, пропорциональность к остальным частям туловища, симмет-

ричность, соотношение лицевой и мозговой частей;

волосы: цвет, блеск, развитие (густые, редкие, поседение, облысение), лом-

кость;

лицо: симметричность, выражение (обычное, безучастное, страдальческое, ами-

мичное, удивленное, угнетенное и т.д.), форма (правильная, осунувшееся, одутло-

ватое, отечное, лунообразное, акромегалическое); цвет кожи (телесный, бледный,

землистый, желтый, цианотичный, бронзовый, плеторический), растительность (по

мужскому, по женскому типу), гирсутизм, феминизм, выпадение бровей;

глаза: ширина глазной щели (умеренная, широкая, суженная – с одной сто-

роны, с обеих сторон), экзофтальм, эндофтальм, слезотечение, косоглазие, глаз-

ные симптомы (Штельвага, Мебиуса, Грефе); веки (птоз, отечность, ксантелаз-

мы); склеры (обычные, желтушные, гиперемированы, кровоизлияния); зрачки

– форма, величина, реакция на свет (живая, вялая, замедленная, отсутствует),

«пульсация» зрачков; конъюнктивы (обычные, гиперемированные, наличие

слезотечений, рубцов, влажность);Академическая история болезни: правила обследования пациента и оформление в клинических описаниях

62

нос: выраженность носогубной складки, величина носа (пропорциональ-

ность к остальным частям тела, увеличен, уменьшен в размерах), форма (обыч-

ная, седловидный, утиный, удлиненный), кожа (бледная, цианотичная, красная),

участие крыльев носа в акте дыхания, наличие герпеса;

уши: форма, цвет кожи ушных раковин (обычный, цианотичный, красный),

наличие узелков (определяются пальпаторно);

шея: форма (обычная, короткая, удлиненная), отечность, пульсация сосудов

(«пляска каротид», набухание шейных вен, пульсация в яремной вырезке); щи-

товидная железа (размеры – обычная, увеличенная диффузно или в отдельных

участках), консистенция – плотная, бугристая, мягкая, болезненность;

конечности: симметричность и пропорциональность по отношению к другим

частям туловища; пальцы (удлинены, укорочены, в виде барабанных палочек),

ногти (обычной формы, в виде часовых стекол; розовые, цианотичные, бледные,

наличие трофических расстройств – разрыхления, поперечная или продольная

исчерченность); варикозное расширение вен;

суставы: форма (обычная, наличие деформаций, отечности), активные и

пассивные движения обычного объема, ограниченные, болезненность при дви-

жении, наличие подкожных узелков – определяются пальпаторно);

мышцы: степень развития (хорошая, удовлетворительная, слабая, наличие

мышечных атрофий), тонус (обычный, сниженный, повышенный), болезнен-

ность при пальпации;

позвоночник: без особенностей; наличие патологических искривлений (лор-

доз, кифоз, сколиоз), ограничение подвижности, болезненность при движениях.

Рост, вес. Антропометрические показатели. Индекс массы тела пациента

– ИМТ.

Образец записи

Общее состояние больной средней тяжести. Состояние ясное, положе-

ние в постели вынужденное (ортопноэ). Больная выглядит несколько стар-

ше своего возраста. Телосложение нормостеническое, походка медленная,

осанка сутуловатая; голос сиплый, тихий. Кожные покровы туловища блед-

ной окраски с участками цианоза в области лица, конечностей и верхней

части грудной клетки. Нарушений пигментации кожи не обнаружено. Кожа

на ощупь холодная, преимущественно в дистальных участках конечностей.

Тургор ее снижен. В области обеих голеней определяется интенсивное ше-

лушение кожи. Сыпей, кровоизлияний, сосудистых расширений, трофичес-

ких расстройств не обнаружено. Степень развития подкожно-жирового

слоя умеренная (толщина кожной складки в области правого подреберья

составляет около 1 см); локальных проявлений чрезмерного развития под-

кожно-жировой клетчатки не обнаружено. Определяется отечность обеих

голеней. Свободная жидкость в брюшной полости не обнаруживается. Уве-

личения подчелюстных, надключичных, подключичных, подмышечных, лок-

тевых, паховых лимфатических узлов не отмечено. В затылочной области Раздел 2

63

определяется цепочка мелких (0,3-0,5 см в диаметре) узелков по ходу за-

тылочных мышц (валик Корицкого), плотноватых, болезненных, умеренно

подвижных, не спаянных с окружающей кожей и между собой.

Голова обычной формы, пропорциональна по отношению к другим час-

тям туловища, с правильным соотношением между мозговой и лицевой

частями.

Волосы темно-каштанового цвета, тусклые, с участками поседения в

височных областях, эластичные.

Лицо симметричное, выражение угнетенное, уставшее, несколько осу-

нувшееся. Цвет лица бледный с цианотичным оттенком в области носо-

губного треугольника, кончика носа, ушных раковин; кожа дрябловатая,

морщинистая. Нарушений растительности на коже лица не обнаружено.

Обе глазные щели равномерно сужены, экзо-, эндофтальма, признаков

косоглазия не обнаружено. В области правого верхнего века определяется

ксантелазма размером 0,2 х 0,2 см. Склеры бледно-желтого цвета с учас-

тками сосудистой инъецированности в области внутренних углов обоих

глаз. Зрачки одинаковой величины, округлой формы, умеренно сужены, ак-

тивно реагируют на свет. Конъюктивы розового цвета, с выраженной ги-

перемией в области внутренней части правого нижнего века. Симптомы

Штельвага, Мебиуса, Грефе отрицательные.

Нос обычной величины и формы, кожа носа бледная с цианотичным от-

тенком, преимущественно у кончика. Крылья носа активно участвуют в

акте дыхания.

Ушные раковины обычной величины и формы, умеренно прилегают к

голове; кожа (преимущественно в области мочек) цианотична, узелки не

прощупываются.

Слизистая губ синюшного цвета, сухая, в наружной части нижней губы

имеется кровоточащая трещина.

Шея несколько укорочена, утолщена, на боковых поверхностях опре-

деляется набухание шейных вен. Щитовидная железа обычных размеров,

тестоватой консистенции, безболезненная при пальпации. Патологичес-

кая пульсация артерий на шее не определяется.

Конечности симметричны, пропорциональны по отношению к другим

частям туловища. Пальцы несколько укорочены, выражен симптом «ба-

рабанных палочек». Ногти рук в виде часовых стекол, с цианотичным

оттенком. Трофических расстройств на коже конечностей и в области

ногтей не обнаружено. В области голеней обнаруживается отечность и

варикозное расширение вен.

Суставы обычной величины и формы, болезненные при пальпации, актив-

ные и пассивные движения в полном объеме, безболезненные. Кожные покро-

вы в области суставов не изменены, подкожные узелки не определяются.

Степень развития мышц удовлетворительная, тонус снижен, при паль-

пации мышцы безболезненные.

Рост 168 см, масса тела 82 кг, окружность грудной клетки 108 см.Академическая история болезни: правила обследования пациента и оформление в клинических описаниях

64

Индекс Брока – 90% - удовтетворительного питания

Индекс Кетле – 20 – нормальной упитанности

Индекс Пинье – 15 – нормостеническая конституция, среднее телос-

ложение

ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

ОСМОТР ГРУДНОЙ КЛЕТКИ(INSPECTIO)

Форма: нормостеническая, астеническая, гиперстеническая, патологичес-

кие формы (паралитическая, эмфизематозная, ладьевидная, рахитическая, во-

ронкообразная, бочковидная, кифотическая, лордотическая, сколиотическая)

– дать описание соответствующей формы (выраженность над- и подключичных

областей – выпячены, втянуты, запавшие; ширина межреберных промежутков

– умеренные, широкие, узкие; угол Людовика – сглажен, выражен отчетливо,

умеренно); положение ключиц и лопаток – не выступают, выступают умерен-

но, отчетливо, крыловидные лопатки; величина эпигастрального угла – прямой,

тупой, острый; соотношение передне-заднего и бокового размеров; симметрич-

ность обеих половин – симметричны, отмечается увеличение (уменьшение) од-

ной из половин, локальные выпячивания (втяжения);

Кожные покровы: характер растительности, наличие сосудистых эктазий,

цианоза; участие в акте дыхания – одинаково ли обе половины грудной клетки

участвуют в акте дыхания (одна половина отстает); принимает ли участие в акте

дыхания вспомогательная мускулатура (указать группы мышц); дыхание: ритм

(правильный, неправильный – дыхание Куссмауля, Чейн-Стокса, Биота); частота

(количество дыханий в 1 минуту); глубина (умеренной глубины, поверхностное,

глубокое), тип, одышка (экспираторная, инспираторная, смешанная).

ПАЛЬПАЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ (PALPATIO)

Резистентность ребер и межреберных промежутков – выражена умеренно,

снижена; болезненность – локализация, выраженность, болезненность в точках

Валле; голосовое дрожание – выраженность на симметричных участках (одина-

ково, усилено, ослаблено).

Участие грудной клетки в акте дыхания: равномерное обеих половин

грудной клетки, отстование той или иной половины грудной клетки, отстование

той или иной зоны грудной клетки.

Частота дыхания. Пробы с задержкой дыхания (на высоте вдоха, на выдо-

хе).

ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ (PERCUSSIO)

Сравнительная перкуссия: характер перкуторного звука на симметричных

участках грудной клетки (в над-, подключичных, по ключицам, в подмышечных, Раздел 2

65

над-, меж- и подлопаточных областях), характер перкуторного звука над про-

странством Траубе (сохранен ли тимпанит).

Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек правого и левого

легкого спереди (по отношению к ключицам) и сзади (по отношению к 7-му

шейному позвонку); ширина полей Кренига справа и слева (в см): нижние гра-

ницы обоих легких по топографическим линиям; активная и пассивная подвиж-

ность легких.

АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ (AUSCULTATIO)

Характер основных дыхательных шумов на симметричных участках грудной

клетки (в над-, подключичных, в подмышечных, над-, меж- и подлопаточных

областях); отсутствие дыхательных шумов; наличие добавочных дыхательных

шумов (хрипы, крепитация, шум трения плевры) – локализация, выраженность.

Бронхофония на симметричных участках грудной клетки (выражена одинаково,

усилена, ослаблена).

Образец записи

Грудная клетка гиперстенической формы (над- и подключичные ямки

сглажены, межреберные промежутки сужены, угол Людовика не выражен,

лопатки плотно прилегают к грудной клетке, эпигастральный угол боль-

ше прямого, передне-задний размер грудной клетки приближается к боко-

вому). Обе половины грудной клетки симметричны; деформаций, выпячи-

ваний или втяжений не обнаружено. Определяется умеренное отставание

левой половины грудной клетки при дыхании. В акте дыхания дополни-

тельная мускулатура участия не принимает.

Дыхание носом свободное. В дыхании принимают участие крылья носа.

Ритм дыхания правильный, тип реберный, 20 дыханий в 1 минуту, дыхание

умеренной глубины. Проба с задержкой дыхания на вдохе – 45 сек., на выдо-

хе – 30 сек. При пальпации грудной клетки определяется болезненность в

точках Валле по ходу IV и V межреберных промежутков слева. В остальных

участках по ходу ребер и межреберных промежутков болезненность не оп-

ределяется. Резистентность ребер и межреберных промежутков выражена

удовлетворительно. На симметричных участках грудной клетки (в над- и

подключичных, над-, меж- и подлопаточных областях ) голосовое дрожание

равномерно ослаблено с обеих сторон. При сравнительной перкуссии легких

на указанных выше симметричных участках определяется легочный звук с

тимпаническим оттенком, больше в обеих надключичных и подключичных

областях. В левой подлопаточной области отмечено притупление перку-

торного звука. Над пространством Траубе тимпанический звук сохранен.

Высота стояния верхушек обоих легких спереди – на 4 см выше ключицы,

сзади – на уровне остистого отростка 7-го шейного позвонка. Ширина по-

лей Кренига слева и справа составляет 6 см.Академическая история болезни: правила обследования пациента и оформление в клинических описаниях

66

Нижние границы легких определены по следующим топографическим

линиям :

Правое легкое Левое легкое

Окологрудинная линия 5 ребро -

Срединно-ключичная линия 6 ребро -

Передняя подмышечная линия 7 ребро 7 ребро

Средняя подмышечная линия 8 ребро 8 ребро

Задняя подмышечная линия 9 ребро 9 ребро

Лопаточная линия 10 ребро 10 ребро

Околопозвоночная линия На уровне остистого

отростка XI грудного

позвонка

На уровне остистого

отростка XI грудного

позвонка

Активная и пассивная подвижность нижних краев легких определена

по следующим линиям:

Топографические линии

Правое легкое Левое легкое

активн. пассивн. активн. пассивн.

Средняя подмышечная линия 7 см 2 см 5 см 1 см

Задняя подмышечная линия 6 см 1 см 4 см 1 см

Лопаточная линия 5 см 1 см 4 см 1 см

При аускультации легких на симметричных участках (в над-, подключичных,

подмышечных, над-, меж- и подлопаточных областях) выслушивается ослаблен-

ное везикулярное дыхание, более выраженное в левой подлопаточной области.

В обеих межлопаточных областях, больше слева, выслушивается значительное

количество сухих рассеянных, а в левой подлопаточной области – умеренное

количество незвучных влажных мелкопузырчатых хрипов. Бронхофония на

симметричных участках клетки равномерно ослаблена.