Б) Исследование двигательных функций руки

Мы начинаем специальное исследование больного с анализа его двигательных функций как потому, что оно не требует речевых форм общения с больным, так и потому, что получаемые при этом данные могут быть учтены при дальнейшем анализе. Исследование обычно начинается с анализа того, не имеется ли у больного изменения силы, точности движений, нарушения тонуса, явлений атаксии, гиперкинезов и патологических синкинетических движений.

Эта сторона анализа обеспечивается обычным неврологическим исследованием, однако бывает полезным специально проверить состояние этих элементарных условий движения для того, чтобы правильно оценить те нарушения сложных двигательных актов, которые могут выступить при дальнейшем исследовании.

Для этой цели следует предложить больному проделывать движения пересчета пальцев (поочередное прикосновение большим пальцем ко II, III, IV и V пальцам), делая эти движения одновременно обеими руками в обычном, а затем в максимальном темпе. Наличие пареза, нарушения точности движений или патологической дистонии и атаксии или тремора резче выявленных в одной руке, выступает при такой пробе достаточно отчетливо. Аналогичные данные можно получить, если предложить больному длительно сводить и разводить или сжимать и разжимать пальцы обеих рук и т. п.

Наблюдаемая в этих условиях разница в выполнении движений обеими руками и особенно неравномерное истощение, наступающее в обеих руках, могут служить ценными показателями нарушения силы, точности, быстроты и координированности движений. Это должно быть принято во внимание при оценке дальнейших данных о нарушении сложного построения двигательного акта.

В отдельных случаях эти двигательные дефекты легко могут быть записаны на любом устройстве, регистрирующем движения с помощью пневматической или блоковой передачи, или, что дает значительно более точный эффект, с помощью электромиографического анализа. Характерные особенности паретических или дистонических нарушений движения могут быть получены с помощью записи непрерывного постукивания пальцем с использованием пневматического приемника; этот прием будет описан ниже (III, 4, б).

Дальнейшее исследование двигательных функций должно опираться на серию специальных проб, каждая из которых, оставаясь комплексной пробой, однако, адресуется прежде всего к исследованию сохранности одного из указанных выше видов афферентации, необходимой для осуществления двигательного акта. Эти пробы также могут быть использованы для оценки симптомов, имеющих топическое значение.

Исследование сохранности кинестетической основы построения движений следует начать с анализа глубокой чувствительности больного, которое проводится с помощью обычных, хорошо известных в неврологии приемов. В некоторых случаях можно использовать более точные приемы исследования, например кинематометр (рука или палец больного отводится в сторону на определенный угол, и ему предлагается воспроизвести этот угол). Тот же прием может быть применен в усложненном виде: больному, глаза которого закрыты, предлагается воспроизвести левой рукой тот угол, под которым ставится его правая рука (или обратно). Наличие сколько-нибудь отчетливого нарушения в выполнении этой пробы или постепенное появление ошибок при истощении указывают на дефектность кинестетического анализа и заставляют думать о нарушении функции кинестетических отделов коры противоположного полушария.

Ценным приемом для исследования оптико-кинестетической организации сложного движения является проба на воспроизведение различных положений пальцев руки по предлагаемому исследователем образцу. При этой пробе больному предлагается повторить одну из поз руки, приводимых на рис. 109 (вытянуть II и III или II и V пальцы, сложить пальцы в кольцо, положить II и III пальцы друг на друга и т. п.); желательно, чтобы больной как можно меньше контролировал свои движения зрением; для этого его руку можно отделять экраном с отверверстием для руки.

Рис. 109 Проба на исследование праксиса позы

Подлинное нарушение кинестетической основы движения выявится при этой пробе в тех случаях, когда больной, как это указано выше (II, 4, в), не в состоянии сразу найти нужный набор движений; в этих случаях его движения будут носить диффузный характер — иногда он выставляет вместо II и V еще и III или IV палец, а иногда, будучи не в состоянии выполнить нужную задачу соответствующей рукой, пытается помогать себе, загибая пальцы другой рукой. Все эти нарушения, протекающие при отсутствии пареза, могут проявляться особенно отчетливо в противоположной очагу (иногда, но менее выражено и в одноименной очагу) руке, указывая на нарушение кинестетической основы действия и на признаки афферентной (кинестетической) апраксии.

Вторичные, не связанные с нарушением кинестетической основы движения, дефекты при выполнении этой пробы носят иной характер и легко могут быть отдифференцированы от только что описанных. Сюда относятся прежде всего явления «зеркальности» движений — больной, сидящий против исследующего, вытягивает мизинец правой руки, когда ему нужно вытянуть указательный палец, пытается вытянуть V и IV пальцы, когда ему нужно вытянуть II и III, не производит нужного изменения пространственных отношений и зеркально производит движения. Такие ошибки, легко исчезающие, если исследующий садится рядом с больным или если предложить больному, сидящему напротив, воспроизводить позы, предлагаемые правой рукой, его левой рукой, относятся к явлениям эхопраксии, чаще всего возникающей при пассивных состояниях больных с «лобным синдромом». Этот симптом иногда проявляется и при глубоком распаде речевого опосредствования движений, наблюдаемом при афазии, и, конечно, имеет в обоих случаях неодинаковое топическое зн ачение.

Иное значение имеют трудности денервации возникшего движения и те двигательные персеверации, в результате которых больной, один раз сделав соответствующее движение, не может переключиться на новое и продолжает инертно воспроизводить его вместо требуемых новых движений.

Такая патологическая инертность двигательных актов при первичной сохранности «праксиса позы» чаще всего является признаком поражения передних отделов мозговой коры.

Сенсибилизированный характер носит проба, проверяющая, в какой мере больной может переносить позу, приданную одной руке, на другую руку. Для этой цели исследующий придает одной руке больного ту или иную позицию и предлагает с закрытыми глазами воспроизвести эти же позы другой рукой. Дефект в кинестетиче-кой афферентации движения выявляется при этой пробе особенно отчетливо.

Особым вариантом этой пробы может быть предложение больному выполнять нужное движение не по наглядному образцу, а по словесной инструкции; это снимает зрительную афферентацию движения и может более отчетливо выявить природу наблюдаемых нарушений.

Если только что описанная проба направлена преимущественно на выявление дефектов в кинестетической основе движения (хотя, как мы уже видели, могут быть нарушения и в силу иных причин), то вторая группа применяемых проб направлена премущественно на выявление возможных дефектов в зрительно-пространственной организации двигательного акта.

Сюда относятся те пробы, при которых больному предлагается воспроизвести определенные положения руки. Они максимально просты по своей кинестетической основе (не включают дифференцированных положений пальцев), но должны располагаться в четких координатах пространства (горизонтально, фронтально или сагиттально). Такие пробы на воспроизведение положений руки изображены на рис. 110. Как видно из этого рисунка, такие движения могут выполняться либо одной рукой, либо обеими руками, причем пробы с обеими руками, располагающиеся в разных пространственных плоскостях, естественно, являются более сложными.

Рис. 110. Проба на исследование пространственной организации движений: а — пробы с одной рукой; б — пробы с двумя руками

При более простом варианте данной пробы исследующий располагается рядом с больным (тем самым снимая необходимость мысленного перемещения правой и левой руки) ; в более сложном (сенсибилизированном) варианте исследующий садится напротив больного. Последний, выполняя эти пробы, должен мысленно перекодировать положение обеих рук, преодолевая зеркальное воспроизведение заданной позы.

Для того чтобы выявить нарушения в особенно отчетливых формах, исследующий дает больному карандаш и предлагает придать этому карандашу соответствующее образцу положение в горизонтальной, фронтальной или сагиттальной плоскостях, тем самым полностью исключая кинестетические факторы, участвующие в придавании руке нужной позы.

При оценке результатов, получаемых с помощью данной пробы, исследующий должен принимать во внимание как нарушение возможности придать руке (карандашу) нужное положение в пространстве, например, с заменой сагиттальной плоскости на фронтальную, так и невозможность мысленного перемещения положения руки (карандаша) в пространстве, составляющего необходимое условие «сенсибилизированного» опыта. Поражения нижнетеменных и теменно-затылоч-ных отделов коры (чаще всего ведущего полушария), не вызывая заметных нарушений в кинестетической основе действия, могут приводить к заметным нарушениям выполнения проб, рассчитанных на сохранность зрительно-пространственной основы, и получают, таким образом, свое топическое значение.

Близкий к этой пробе характер имеет известная проба Хэда, при которой исследующий садится напротив больного и предлагает воспроизводить положение своей руки. Когда он поднимает правую руку, больной должен поднять правую, когда он поднимает левую, больной также должен поднять левую (т. е. мысленно произвести соответствующую «перешифровку» наглядно воспринимаемого образа).

В более простых сериях этой пробы больному предлагается воспроизвести соответствующее (фронтальное, горизонтальное или сагиттальное) положение одной руки; в более сложных сериях больной должен воспроизводить положение руки, прикасающейся к одноименному (или противоположному) уху или глазу; в еще более сложных сериях он должен воспроизвести положение двух рук, из которых правая прикасается к носу, а левая — к правому уху и т. д. (рис. 111). Естественно, что каждый раз больной должен производить мысленное изменение положения рук, преодолевая тенденцию к зеркальному воспроизведению позы. По ходу опыта возможны поправки со стороны исследующего, сначала в виде вопроса: «Так ли вы делали?», а затем в виде разъяснения допущенной больным ошибки и дальнейшей проверки того, насколько больной усваивает опыт и переносит его на следующие пробы.

Рис. 111. Проба Хэда

Для того чтобы исключить влияние зрительных образов, толкающих больного к зеркальному воспроизведению позы, можно перейти к опыту с выполнением дан- ного задания по словесной инструкции («возьмите правой рукой левое ухо» и т. д.), имеющему, однако, совсем другой смысл.

Невозможность придать руке нужное положение может указывать на нарушение зрительно-пространственной основы двигательного акта. Трудность преодолеть наглядно воспринимаемую позу и зеркальное воспроизведение движения (естественное и для здорового испытуемого, но приобретающее при мозговых поражениях трудно корригируемый характер) может являться следствием упомянутого выше явления эхопраксии, указывающего на общее снижение активности, а иногда, как думают некоторые авторы, на затруднение речевого опосредствования действия.

Как и всякое нейро-психологическое испытание, проба Хэда имеет комплексный характер, и наблюдаемые при ее применении нарушения могут быть результатом различных патологических факторов.

Как уже было сказано выше, первичные дефекты выполнения этой пробы являются результатом нарушения пространственного синтеза и возникают при поражении теменно-затылочных (или нижне-теменных) отделов левого полушария. В этих случаях больной активно пытается найти нужное положение рук, часто включает речевой анализ задания, но испытывает заметные трудности при попытках придать рукам правильное пространственное расположение.

Характерные дефекты в выполнении этой пробы могут, однако, быть следствием общей инактивности больного, типичной для случаев поражения лобных отделов мозга. В этих случаях больной оказывается не в состоянии приступить к тому сложному анализу и перекодированию наглядно воспринимаемого образа, которое требуется данной пробой, и заменяет эту сложную задачу простым эхопраксическим воспроизведением непосредственно воспринимаемого положения рук. В силу этой инактивности больного выполнение пробы Хэда приобретает здесь зеркальный характер, а инактивность больного выступает как в том, что он никогда не оценивает успешности своих действий, так и в том, что поправки, которые делает исследующий его врач, как правило, не приводят к улучшению выполнения данной пробы.

Характерно, что в некоторых случаях относительно легкого нарушения функции лобных долей мозга включение громкого речевого анализа (когда больному разрешается вслух анализировать заданные положения рук и лишь затем воспроизводить их практически) улучшает выполнение задания, в то время как запрещение такого развернутого речевого анализа нарушает движения больного, и он вновь начинает зеркально воспроизводить предъявляемое положение рук.

Сложный характер условий, вовлекаемых в пробу Хэда, делает ее хорошим способом выявления дефектов, связанных с мозговыми поражениями, но значительно затрудняет оценку этих дефектов.

Исследование зрительно-пространственной основы движения опирается на ряд проб, специально направленных на изучение зрительнопространственного анализа и синтеза; относящиеся сюда пробы на «конструктивный праксис» будут рассмотрены ниже (III, 6, г) в другом контексте.

Существенное значение для уточнения топической диагностики имеют методы исследования динамической организации двигательного акта, нарушение которой отчетливо выступает при поражении премоторных отделов мозга (II, 4, д). Наиболее пригодными для этой цели являются те пробы, при которых больной должен совершать простую серию движений, отдельные звенья которой меняются с достаточной плавностью.

Этим задачам отвечает проба на реципрокную координацию движений обеих рук, предложенная Н. И. Озерецким (1930). Проба заключается в том, что больному предлагают положить перед 'собой руки, причем одна кисть сжата в кулак, другая с распрямленными пальцами (рис. 112). Затем предлагают одновременно изменять положение обеих кистей, расправляя одну и сжимая другую.Больной с поражением кинестетической основы двигательного акта может не выявить в этой пробе грубых дефектов. Наоборот, больной с поражением премоторных систем (и особенно с поражением передних отделов мозолистого тела) часто оказывается не в состоянии быстро и плавно производить эти движения. Он начинает либо производить каждое движение изолированно, так что вместо плавной одновременной смены положений возникает цепь отдельных изолированных движений, либо же начинает уподоблять движения обеих рук, так что их реципрокная координация замещается аллиированной координацией. Характерно, что при поражении как премоторной, так и постцентральной области одного из полушарий эта проба выявляет преимущественное отставание одной (противоположной очагу) руки. При парасагиттальном поражении, влияющем на передние отделы мозолистого тела, реципрокная координация обеих рук становится полностью невозможной, хотя выполнение проб на динамическую организацию движений одной руки (о которых будет сказано ниже) может оставаться сохранным.

Рис 112 Проба на реципрокную координацию

Аналогичное значение имеет другой вариант той же пробы. Больному предлагают положить перед собой обе кисти и попеременно постукивать правой рукой по два раза, а левой — по одному разу, плавно переходя от одной руки к другой (эта проба условно обозначается как , затем порядок ударов меняется на обратный. При поражении премоторных отделов коры соответствующие движения часто теряют свою плавность, каждый удар производится изолированно, больной начинает давать лишние удары или легко уподобляет движения обеих рук . Особенно отчетливые дефекты возникают, если предложить больным выполнять эту пробу в быстром темпе. Характерно, что если больные с «премоторным синдромом» выполняют эту пробу недостаточно плавно, но обычно корригируют допускаемые ошибки, то больные с процессом, вовлекающим подкорковые узлы, нередко начинают давать серию лишних импульсивных ударов, которые они не могут остановить, а больные с поражением лобных долей мозга часто упрощают заданную программу, либо начиная поочередно отстукивать ритм обеими руками , либо же начинают отстукивать ритм беспорядочно, не сопоставляют своего движения с заданием и не корригируют своих ошибок.

Некоторые близкие по своему значению пробы на динамическую организацию движения можно найти в работах Н. И. Озерецкого (1930).

В случаях, если одна рука больного находится в состоянии пареза и бимануальные пробы оказываются невозможными, можно применить пробы на динамическую организацию движений, выполняемых одной рукой.

Наиболее легкой из таких проб является проба «кулак—кольцо», при которой больному предлагается попеременно выбрасывать вперед пальцы то сжатые в кулак, то поставленные в позу кольца (рис. 113). У больного с поражением премоторных отделов коры такой навык формируется с трудом, смена движений происходит недостаточно плавно, одна из позиций руки «застревает»; больной либо выбрасывает предплечье, не меняя позиции пальцев, либо же меняет позицию пальцев, но перестает выбрасывать вперед предплечье. Аналогичный характер имеет проба, предложенная М. Б. Эйдиновой: больной должен разгибать предплечье, одновременно расправляя пальцы кисти, которые в исходном положении были сжаты в кулак (рис. 114). Больной с поражением премоторных отделов мозга, как правило, не в состоянии плавно выполнять эту пробу. Особые затруднения возникают при переключении на другую инструкцию, когда больному предлагают выполнить эту пробу в обратном порядке (в исходном положении — расправить пальцы, а выбрасывая предплечье, — сжимать их в кулак)

Рис. 113. Проба «кулак-кольцо»

Рис. 114 Проба на динамическую координацию движений (по М. Б. Эйдиновой)

Значительно более трудна проба на выработку двигательного навыка, состоящего из смены трех последовательных звеньев. Такой пробой может быть проба «кулак— ребро—ладонь», при которой больному предлагают последовательно придавать своей кисти три различных положения: кулака, распрямленной кисти, расположенной «ребром», и ладони, ударяющей по столу плашмя (рис 115). Трудность этой пробы заметна и у здорового испытуемого, и поэтому нужную серию движений следует вырабатывать, несколько раз повторяя инструкцию и показывая образец. В норме эта проба вырабатывается относительно легко, и вскоре испытуемый безошибочно ее выполняет, сначала медленно, затем быстро и плавному больных с мозговыми поражениями такая «кинетическая мелодия» не получается; больной либо теряет последовательность нужных поз, либо продолжает инертно повторять прежнюю позу (например, кулак) или прежнее пространственное положение (например, после горизонтальной позы «кулак» дает горизонтальную позу «ладонь»). У боль-, ных с поражениями передних отделов коры эти дефекты выступают особенно отчетливо, и выполнение этой пробы приобретает особенно дезавтоматизированный характер.

Рис. 115. Проба на смену поз руки («кулак— ребро — ладонь»). На рисунке даны три последовательные позиции (I, II, III)

Наконец, к этой же группе относится не менее трудная проба, при которой больному предлагается положить свою кисть на стол в положении «игры на рояле» и выполнять последовательно движения· I—II и I—V пальцами. Если здоровый испытуемый после краткого обучения относительно плавно выполняет это задание, то больной с мозговым поражением и особенно с поражением передних отделов мозга чаще всего оказывается не в состоянии денервировать начавшийся ряд движений и продолжает перебирать пальцами в порядке I, II, III или I, II, V, не образуя сложной кинетической мелодии, включающей торможение начавшегося ряда и возвращение к первому движению.

Существенным дополнением к трем описанным выше пробам является включение в них речевой команды самого больного. Если непосредственное выполнение этих проб не удается, исследующий может предложить больному давать себе самому речевую команду (например, «кулак», «ребро», «ладонь» и т. д. или «первый», «второй», «первый», «пятый») и выполнять соответствующие движения. Если у больного с поражением премоторных систем такое усиление речевой регуляции действия может дать существенный эффект, укрепив нужную последовательность движения, то у многих больных с «лобным синдромом», как это было описано выше (II, 5, г), регулирующее влияние речи настолько ослаблено, что даже правильно повторяя инструкцию, больной продолжает выполнять нужное действие неправильно.

Значительную помощь при исследовании динамической организации движения оказывают графические пробы, при которых больному предлагают рисовать узор, составленный из двух сменяющихся звеньев (например, ). Для больного с поражением премоторных систем такая постоянная смена движений и осуществление этого задания единой «кинетической мелодией» является очень трудным делом; выполнение задания приобретает дезавтоматизированный характер, а иногда заменяется персевераторным повторением одного звена. Эти пробы были подробно описаны выше (II, 4, д).

Все предлагаемые пробы направлены на анализ отдельных условий построения двигательного акта (его кинестетической, зрительно-пространственной и динамической организации). Однако для ориентировки в особенностях праксиса можно применять комплексные пробы, хорошо известные в неврологической клинике и состоящие в исследовании того, как больной выполняет предметные движения (застегивание пуговицы, шнуровка ботинка и т. п.). Не обладая качествами аналитических проб, эти наблюдения позволяют ориентироваться в состоянии сложных двигательных актов больного и дают возможность увидеть, как проявляются описанные выше дефекты при сложных предметных действиях.

Специальное значение имеют широко распространенные в неврологической клинике пробы на действие в воображаемой ситуации. Больному предлагают произвести действие с отсутствующими предметами (например, показать, как наливают и размешивают чай, крутят кофейную мельницу, шьют иголкой или режут ножницами) ; эти пробы, как и пробы на выполнение символических действий (поманить пальцем, погрозить и т. п.), являются очень чувствительными пробами на сохранность сложных форм праксиса, но ввиду их комплексного характера о топическом значении наблюдаемых дефектов судить трудно.