Ж) Нарушение психических процессов при поражении медиальных отделов височной области
До сих пор мы ограничивались описанием тех нарушений высших психических функций, которые возникают при поражении конвекоитат-ных отделов височной области мозга доминантного полушария.
Конвекситатные отделы левой височной области относятся к центральной части слухового анализатора и играют существенную роль в переработке слуховой (и слухо-речевой) информации. Поэтому естественно, что наше внимание было прежде всего привлечено описанием тех нарушений, которые в этих случаях проявляются в сложных формах анализа и синтеза речевых звуков и осуществляемых с их участием речевых процессов
Однако не все части височной области представляют собой корковые отделы слухового анализатора Существуют большие разделы височной доли мозга, которые входят в совсем иные системы и как по своему происхождению, так и по своим функциональным особенностям должны рассматриваться совсем особо.
Еще в 1937 г Клювер и Бьюси описали своеобразный комплекс нарушений, наступающих в результате двустороннего удаления височной области у обезьян Животные, подвергавшиеся этой операции, проявляли отчетливые изменения зрительного восприятия, выраженные изменения поведения (с возникновениями резких приступов ярости) и какие то — тогда еще недостаточно ясные — нарушения памяти.
В том же году Пэйпец (Papez, 1937) высказал мысль, что медиальные отделы височной области имеют ближайшее отношение к центральным механизмам эмоций.
После описаний, данных Клювером, Бьюси и Пэйпецом в дальнейшие годы по данной проблеме появилось большое число публикаций, ставших особенно богатыми в сороковые и пятидесятые годы.
Рис 33 Схема «гиппокампова круга» («Круга Пэйпеца»)
В результате этих исследований пристальное внимание было привлечено к медиально расположенным отделам височной области, которые до этого трактовались как формации старой и древней коры головного мозга или лимбической области Эта об пасть, относившаяся раньше лишь к обонятельной системе, имеет, как показали многочисленные тщательные исследования, совсем иное происхождение, иную структуру, связи и функции.
Как это было показано еще классическими исследованиями (И H Филимонова, 1949), эта область, частью относящаяся к древней (архикортекс), частью к старой (палеокортекс) коре, имела место и у тех животных, которые были полностью лишены обонятельной функции (дельфины) и характеризовалась совершенно отличным от новой коры цитоархитектоническим строением. Как было установлено дальнейшими исследованиями, лимбическая система, и в частности входящая в ее состав область гиппокампа, имеет теснейшие связи с неспецифическими ядрами зрительного бугра и гипоталамической области и с образованиями стволовой ретикулярной формации (Мак Лин 1955, 1959, Наута, 1955, 1958, Прибрам и Крюгер, 1954, Прибрам и Вейз-кранц, 1957, Эди, 1958 и др ) и что эти связи обеспечивают циркуляцию возбуждения по кругу, включающему гиппокамп — ядра зрительного бугра и перегородки и мамиллярные тела — гипоталамус. Эти образования в дальнейшем вошли в литературу как «Гиппокампов круг» или «круг Пэйпеца» (рис 33). Существование этого круга, обеспечивающего теснейшую связь медиальных отделов височной области с вегетативными образованиями гипоталамуса и с неспецифическими ядрами ретикулярной формации, было показано· и наблюдениями, при которых стимуляция гиппокампа вызывала разряды в переднем и дорзомедиальном ядре таламуса (Эди, 1958; Грюн и Эди, 1956, Грюн, 1964 и др ) и при которых раздражение ядер ретикулярной формации вызывало изменение электрической активности гиппокампа.
Все эти данные позволяют с полным основанием отнести медиальные образования височной области (в частности, области гиппокампа) к системе, которая участвует не столько в анализе и синтезе экстероцептивных (прежде всего слуховых) раздражений, сколько в регуляции состояния активности мозговой коры в целом. Эти предположения подтверждаются как многочисленными электрофизиологическими данными, полученными с помощью микроэлектродной техники (см выше, I, 2, е), так и фактами, полученными в наблюдениях над животными.
Как показывают многочисленные эксперименты К. Прибрама и его сотрудников (1954, 1957 и др), Мак Лина (1955, 1959), Олдса (1958) и многих других, двусторонняя экстирпация гиппокампа вызывает существенные изменения в поведении животного Эти изменения выражаются в комплексе сдвигов, которые проявляются в изменениях потребностей или аффективной жизни животных, состояний их бодрствования и в нарушениях памяти. Как показали эти эксперименты, у этих животных возникают заметные изменения влечений, приступы ярости (уже описанные раньше Клю-вером и Бьюси), выработанные ранее навыки исчезают, а выработка новых навыков становится недоступной. Опытами, проведенными в последнее время, было показано, что эта область играет существенную роль и в осуществлении ориентировочного рефлекса, в связи с чем возникновение ориентировочной реакции вызывает появление разрядов в области гиппокампа (Эди, 1958, Мак Адам, 1962 и др), а разрушение этой области приводит к заметным изменениям ориентировочной реакции (Граштиан, 1959 и др.).
Все это заставляет считать, что медиальные образования височной доли входят в систему, регулирующую состояния активности организма, его аффективную сферу и принимают большое участие в тех процессах, которые обеспечивают сохранение и активацию следов доходящих до организма впечатлений.
Эти предположения подтвердились и в тех данных, которые были получены в клинических наблюдениях над случаями «височной эпилепсии» и над теми нарушениями, которые возникали при поражениях глубоких отделов и медиальных образований.
Как показали наблюдения над височной эпилепсией (Пенфилд и Эриксон, 1941; Пенфилд и Джаспер, 1954; Алажуанин, 1961; Н. Н. Бра-гина, 1965 и многие др.), раздражение медиальных отделов височной области проявляется прежде всего не в слухо-речевых расстройствах и слуховых галлюцинациях, а в общих аффективных изменениях и особых состояниях сознания. В качестве ауры гаких эпилептических припадков нередко возникает обострение вкусовой чувствительности и эмоциональные изменения, нарушения вегетативных процессов, общее двигательное возбуждение. Все эти факты еще раз говорят о той роли, кото-руют играют медиальные образования мозга в регуляции общего тонуса мозговой деятельности.
Близкие данные, указывающие на роль медиальных отделов височной области в регуляции состояний бодрствования, были получены при наблюдениях над теми стационарными изменениями в поведении, которые возникают при разрушении этой области патологическим процессом или (резекцией.
Наблюдения, проведенные рядом авторов и обобщенные H H. Братиной (1965), показали, что глубоко расположенные опухоли, затрагивающие медиальные отделы височной области и примыкающие к ним образования, прежде всего проявляются в изменении бодрственного состояния и аффективной сферы больного. Такие больные очень часто обнаруживают колебания состояния сознания, иногда впадая в просоноч-ное состояние, они перестают достаточно четко ориентироваться в окружающем и начинают испытывать какие-то неясные аффективно окрашенные ощущения, принимающие форму общей тревоги, страхов, которые иногда сопровождаются зрительными или слуховыми галлюцинациями, но чаще имеют характер общей растерянности. Нередко эти патологические очаги вызывают своеобразные двигательные расстройства в виде ступора или общего двигательного беспокойства (Н. Н. Браги-на, 1965).
Изменения, наблюдаемые при поражении медиальных отделов височной области и прилегающих к ним образований, отражаются особенно отчетливо на общей памяти больного. Именно у больных этой группы возникает то снижение непосредственного удержания следов, которое в менее выраженных случаях приводит к колеблющемуся состоянию сознания, а в случаях массивного поражения этой области вызывает глубокие нарушения запечатления, близкие к «корсаковскому синдрому».
Еще в начале этого века В. М. Бехтерев (1900) обратил внимание на тот факт, что двустороннее поражение передне-внутранних отделов височной доли может привести к глубокому нарушению памяти, во многом напоминающему «корсаковский синдром»; близкие к этому факты были отмечены В. А. Гиляровским (19112), а затем и Грюнталем, описавшим глубокое нарушение памяти при поражении мамиллярных тел (1939), а затем и при двусторонних поражениях аммоиовой коры (1947). Наконец, через несколько лет Сковилл (1954) и он же в сотрудничестве с Б. Милнер (1957, 1967) и Пенфилд и Милнер (1958) смогли описать подобные же нарушения памяти, вызванные двусторонней резекцией гиппокамповой области. Близкие к этому данные были получены Уолкером (1957), Болдвином (1956) и другими при односторонней височной лобэктомии.
Глубокое нарушение состояний сознания и непосредственного запечатления следов можно наблюдать как при последствиях острой травмы (сопровождающихся, как известно, поражениями диэнцефальной области), так и при глубоко расположенных опухолях височной области (А. С.Шмарьян, 1949).
Нейропсихологическое исследование этих случаев, проводившееся нами и систематически осуществленное Л. Т. Поповой (1964), дает возможность наблюдать очень своеобразную картину. Больные с массивными поражениями медиальных отделов височной области, иногда проявляющие отчетливые изменения в эмоциональном состоянии (тревоги, депреосии, приступы страха), как правило, обнаруживают заметные изменения и состояния сознания. В более легких случаях они проявляются в неустойчивости и колебаниях общего тонуса, благодаря чему задания, которые им предъявляют, то решаются ими хорошо, то оказываются для них непосильными. В случаях более массивных поражений тонус коры настолько ослабляется, что больные легко приходят в про-соночное состояние сознания и обнаруживают заметную нестойкость ориентировки в окружающем.
Особенно отчетливые нарушения могут проявляться в непосредственной памяти этих больных. Следы от воздействий окружающей среды запечатлеваются у таких больных с недостаточной стойкостью и могут исчезнуть после небольшого промежутка времени; в случаях, когда поражение не ограничивается медиальными отделами височной области, но захватывает и диэнцефальные образования, эти дефекты могут проявляться особенно отчетливо. Такие больные оказываются не в состоянии четко ориентироваться во времени (могут грубо ошибаться в оценке времени дня, не могут сказать, обедали они или еще нет и т. п.), недостаточно четко узнают окружающих (ведущего их врача, экспериментатора), когда исследующий их выходит из палаты на 15—10 минут, о«и встречаются с ним как с незнакомым, снова здороваются и т. п.
Такие больные могут хорошо повторить предлагаемый им ,ряд слов, не допуская тех перестановок или неточностей, которые характерны для больных с поражением конвекситатных отделов левой височной области; однако, если предложить им воспроизвести тот же ряд слов после паузы в 3—4 минуты, они не могут этого сделать, но часто даже не помнят самого факта только что проводившегося с ними опыта. Аналогичное имеет место и при опытах с передачей содержания рассказов и, хорошо рассказав смысл отрывка непосредственно после его предъявления, они через 10 минут не припоминают даже самого факта, что им читались рассказы и даже после подсказки вспоминают содержание рассказа очень диффузно (Л. Т. Попова, 1964). Иногда эти дефекты удержания следов сон ρ овож даются конфабуляциями, к которым больной относится, однако, критически, без всякой уверенности в том, что они соответствуют содержанию рассказа.
В силу нестойкости сохранения непосредственных следов больные этой группы проявляют заметные затруднения в опыте Конорского (на сличение двух раздражителей, отделенных друг от друга интервалами в 1,5'—·2 минуты) и дают в этом опыте значительно большее число ошибочных реакций, чем больные с иной локализацией поражения (Л. Т. Попова, 1964).
Именно у этой группы больных (у которых поражение медиальных отделов лобно-височной области распространялось на диэнцефальные образования) была обнаружена заметная нестойкость явлений фиксированной установки, и иллюзия, полученная при исследовании установки по методу Д. Н. Узнадзе, исчезала уже после паузы в 5—7 секунд (Н. А. Филиппычева и Ю. В. Коновалов, неопубликованное исследование) .
Если прибавить к этому, что описанные нарушения протекают на фоне отчетливых вегетативных изменений, то картина нарушений, выступающих при поражении медиальных отделов височной области и прилегающих к ней образований выступит более отчетливо.
Изложенные факты показывают, насколько функции медиальных отделов височной доли отличаются от функций ее конвекситатных отделов и насколько отличны нарушения психических процессов, которые возникают при этих поражениях.