3. Цитологический состав нормального костного мозга (миелограмма)

Миелограмма – это процентное соотношение клеточных элементов костного мозга в мазках, приготовленных из пунктатов грудины или подвздошной кости, или метаэпифиза большеберцовой кости.

Кроветворный костный мозг состоит из ретикулярной стромы, в петлях которой содержатся костномозговые элементы. Получают пробы костного мозга аспирацией при пункции грудины специальной иглой (стернальная пункция). У новорожденных и недоношенных детей рекомендуется пунктировать наружный мыщелок большеберцовой кости.

Количество родоначальных лимфоидных клеток (недифференцированные бласты – стволовые клетки, миелобласты) у детей в разные возрастные периоды существенно не выходит за пределы их значений костного мозга взрослых.

Зрелые нейтрофилы и эозинофилы закономерно преобладают над своими промиелоцитарно-миелоцитарно-мемамиелоцитарными формами клеток во всех возрастных группах. Единственным отличием костного мозга детей от костного мозга взрослых можно считать увеличение процентного содержания лимфоцитов первые 5–7 лет жизни, не считая периода новорожденности.

В пунктатах костного мозга, кроме элементов крови встречаются клетки стромы. К стромальным клеткам костного мозга относятся: фибробласты, клетки сосудистого эпителия, остеобласты, остеокласты, ретикулярные клетки. Представляем краткую морфологическую характеристику стромальным клеткам костного мозга.

Фибробласты – веретенообразные вытянутой формы клетки с грубосетчатым круглым или овальным ядром и серовато-базофильной цитоплазмой без чётких границ. Часто фибробласты представляются в виде синцития.

Клетки сосудистого эндотелия располагаются в мазках костного мозга в виде тяжей. Ядра клеток вытянутой формы, вокруг тяжей часто находятся бласты плазматических клеток.

Остеобласты – крупные клетки с эксцентрично расположенными ядрами сетчатой и обильной светло-синей цитоплазмой, окружающей ядро в виде шлейфа. Клетки располагаются небольшими скоплениями.

Остеокласты – гигантские многоядерные клетки с неравномерно окрашенной голубовато-сиреневой цитоплазмой, содержащей обильную крупную азурофильную зернистость.

Остеобласты и остеокласты обнаруживаются обычно в мазках костного мозга, полученных при трепанобиопсии.

Ретикулярные клетки – большие клетки с ядрами редкой сетчатой структуры с чёткими голубыми нуклеолами и обильной светло-базофильной цитоплазмой, содержащей азурофильную зернистость. При специальной окраске в них выявляются ретикулиновые волокна.

Важно знать, что пределы колебаний процентного содержания костномозговых клеток очень велики, что в значительной мере зависит от степени разведения их периферической кровью, которая неизбежно попадает в пунктат при проведении каждого исследования в большем или меньшем количестве.

Поэтому, правильно оценить кроветворение можно только на основании изучения соотношения клеточных элементов в костном мозге.

При оценке качества костномозгового кроветворения необходимо ответить на два главных вопроса:

• Первый – каково соотношение лейкоцитарных и эритроцитарных клеток в костном мозге. Для определения этого соотношения подсчитывается индекс лейко/эритро.

Отношение лейко/эрито – в норме у детей равно 3:1, 5: 1. Преобладание в костном мозге клеток белого ряда объясняется большей интенсивностью лейкопоэза, что обусловлено более короткой, чем у эритроцитов продолжительностью их жизни. Лейкоциты живут – 9–13 дней, эритроциты – 60–120 дней. (Е.Н. Мосягина, 1981).

Увеличение этого индекса свидетельствует о гиперплазии белого кроветворного ростка (гипопластическая анемия). Возрастание этого индекса при обеднённом клеточными элементами пунктате и увеличении числа зрелых нейтрофилов и лимфоцитов не имеет патологического значения и может быть следствием большого разведения периферической кровью. Уменьшение индекса лейко/эритро свидетельствует либо о редукции белого кроветворного ростка (при обеднённом клеточными элементами пунктате), либо о гиперплазии красного кроветворного ростка.

Важным показателем гематологи считают индекс созревания нейтрофилов, который вычисляется по формуле:

промиелоциты + миелоциты + метамиелоциты

^{___________________________________________________________________________} = 0,6–0,8

палочкоядерные + сегментоядерные нейтрофилы

В норме он равняется 0,6–0,8. Увеличение этого индекса до 1,0 свидетельствует о задержке созревания нейтрофилов. Уменьшение этого индекса, при большом числе миелокариоцитов, свидетельствует о задержке выхода зрелых нейтрофилов в периферическую кровь. Обеднение пунктата клеточными элементами обычно характерно для большого разведения его периферической кровью.

• Второй вопрос – степень активности костного мозга, т.е. соотношение молодых и зрелых (или старых) форменных элементов костного мозга. Важно знать, какой кроветворный росток подавлен или активирован. На этот вопрос отвечает эритронормобластический индекс.

Индекс эритронормобластов определяется по формуле:

Полихроматофильные + ортохромные нормобласты _____________________________________________________________________________ = 0,8–0,9 все клетки красного ряда

В норме эритронормобластический индекс равен 0,8–0,9. Уменьшение его говорит о задержке гемоглобинизации цитоплазмы и увеличении числа молодых базофильных форм.

При оценке анемических состояний детальнее изучают соотношение отдельных нормобластов и выводят, так называемые, эритронормобластограммы. Для этого вычисляют процентное содержание различных форм эритронормобластов в красном ростке. При нормальном эритропоэзе число полихроматофильных нормобластов должно, по крайней мере, вдвое превышать число базофильных форм, а число оксифильных должно занимать промежуточное место между числом базофильных и полихроматофильных форм.

При реактивной гиперплазии красного кроветворного ростка (постгеморрагическая, гемолитическая анемия) преобладают оксифильные и полихроматофильные формы нормобластов. При задержке созревания и гемоглобинизации нормобластов (дефицит железа, гипопластическая анемия) пик эритронормобластограммы может оказаться на базофильных формах.

Эти исследования относятся к рутинным, стандартным, методики их постановки и оценки описаны в соответствующих пособиях. Важным показателем является динамика изменений клеточного состава костного мозга.

Изменение показателей клеточного состава костного мозга во многих случаях патологии крови наступают раньше изменений в периферической крови, что в гематологии требует пристально следить за состоянием костного мозга и проводить обследование пациентов. В таблице 2 представлена миелограмма здоровых детей. Ещё раз напомним, что миелограмма взрослых и детей принципиальных различий не имеет.

Таблица 2