11. Лейкемоидные реакции

Термин "лейкемоидные реакции" /или псевдобластные/ свидетельствует о том, что это не заболевание, а реактивное состояние организма, изменения в крови и органах кроветворения напоминающие лейкоз, другие опухоли, и не трансформирующиеся в опухоль, которую они напоминают (А.И. Воробьёв, Ю.И. Лорие, 1979).

Осведомлённости педиатров в области РЕАКТИВНЫХ СОСТОЯНИЙ со стороны кроветворения определяет правильность ранней диагностики опухолей лимфатической системы и лейкозов, потому что нельзя путать ЛЕЙКОЗЫ И ЛЕЙКЕМОИДНЫЕ РЕАКЦИИ, т.к. поставив диагноз лейкоз, врач как бы подписывает пациенту смертный приговор, параллельно проводя агрессивное лечение псевдолейкоза.

В последние годы сведения, накопленные по этому вопросу, позволили выделить девять типов лейкемоидных реакций, каждый из которых может встречаться в детском возрасте.

ТИПЫ ЛЕЙКЕМОИДНЫХ РЕАКЦИЙ / по А.И. Воробьёву, 1985/

1. Псевдобластные – *** Морфологический субстрат: Клетки похожие на бласты, в костном мозге. Встречаются: при выходе из иммунного агранулоцитоза, у новорожденных с генетическим дефектом хромосом.

2. Промиелоцитарные – *** Морфологический субстрат: Большой процент промиелоцитов в пунктате костного мозга без угнетения тромбоцитарного и эритроцитарного ростков. Встречаются: при выходе из иммунного агранулоцитоза, токсикоинфекциях, аллергических дерматитах.

3. Нейтрофильные с омоложением до промиелоцитов *** Морфологический субстрат: нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом. Встречаются: при септических состояниях, при сочетании острой кровопотери с токсикоинфекцией.

4. Эозинофильные *** Морфологический субстрат: эозинофильный лейкоцитоз с увеличением количества эозинофилов в костном мозге. Встречаются: при паразитозах, опухолях, аллергозах, коллагенозах, при органных эозинофилиях /поражении лёгких, плевры/.

5. Реакции двух и трех ростков миелопоэза. *** Морфологический субстрат: Нейтрофильный лейкоцитоз, тромбоцитоз, эритроцитоз, миелоемия /промиелоциты, эритрокариоциты/. Встречаются: рак /гипернефрома/, сепсис, метастазы рака в костный мозг, острый иммунный гемолиз.

6. Реактивные цитопении. *** Морфологический субстрат: Лейко – и тромбоцитопении, гранулоцитопении. Уменьшение миело – и мегакариоцитов в пунктате костного мозга без бластоза. Встречаются: при цитопениях потребления, при ДВС-синдроме, крупозной пневмонии, при применении цитостатиков, облучении, алкоголизме.

7. Лимфоцитарные *** Морфологический субстрат: Увеличение в периферической крови лимфоцитов и появление клеток инфекционного мононуклеоза /бласттрансформированных клеток/. Встречаются: при инфекционном мононуклеозе, вирусных инфекциях, инфекционных лимфоцитозах, иерсинниозах.

8. Иммунобластные лимфоадениты *** Морфологический субстрат: бласттрансформированные В-лимфоциты в центре фолликулов и при увеличении лимфатического узла. Встречаются: при Адено- и энтеровирусных инфекциях, инфекционном мононуклеозе, при болезни кошачьей царапины, лекарственных аллергических дерматитах, коллагенозах, поствакционных лимфаденитах.

9. Моноцитарно-макрофагальные. *** Морфологический субстрат: Моноцитоз в периферической крови и моноцитарно-макрофагальная инфильтрация /фолликулы/в пораженных тканях /лимфоузлах, селезенке/. Встречаются: при туберкулезе, ревматизме, иерсиниозе, гонорее, паразитарных инвазиях, панникулите /синдроме Крисчена-Вебера/.

Критерии диагностики лейкемоидных реакций:

В.Т. Морозова /1976/ разработала критерии диагностики лейкемоидных реакций. Проявлениями этих реакций необходимо считать следующие изменения периферической крови и костного мозга.

1. Сдвиг влево формулы в гемограмме до миелоцитов и промиелоцитов со значительным числом палочкоядерных нейтрофильных метамиелоцитов /нейтрофильный тип/

2. Увеличение количества эозинофилов более 20% в периферической крови и костном мозге с повышением числа эозинофильных метамиелоцитов, миелоцитов или промиелоцитов /эозинофильный тип/.

3. Увеличение в периферической крови количества моноцитов более 15%с наличием промоноцитов /моноцитарный тип/.

4. Нарастание числа лимфоцитов в периферической крови до 70% и более, и в костном мозге с увеличением размеров лимфоузлов и селезенки /лимфоцитарный тип/.

5. Увеличение количества плазматических клеток в миелограмме и появление их в периферической крови более 2% /плазмоцитарный тип/.

Соответственно каждый тип лейкемоидной реакции может сопровождаться общим лейкоцитозом, обычно более 10–15 тыс. в мм³ Возможны реактивные тромбоцитозы и эритроцитозы, но они встречаются гораздо реже. Костномозговое кроветворение во всех случаях сопровождается активацией кроветворения.

Эта реактивная гиперплазия исчезает вместе с причиной вызвавшей её. Лейкемоидные реакции развиваются преимущественно у детей 3–7 лет, у мальчиков чаще, чем у девочек.

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ЛЕЙКЕМОИДНЫХ РЕАКЦИЙ:

Самое большое сходство с лейкозом имеют лейкемоидные реакции, морфологическим субстратом которых являются бластные клетки, особенно если они мало или вовсе недифференцированные. Поэтому наибольшую тревогу врачу представляют псевдобластные лейкемоидные реакции.

***ПСЕВДОБЛАСТНЫЕ РЕАКЦИИ можно видеть у новорожденных при резус-конфликте. Тяжелое течение резус-конфликта /при выходе из иммунного агранулоцитоза/ может сопровождаться появлением в крови настоящих бластных клеток, составляющих несколько процентов. При этом наблюдаются яркие признаки гемолиза: желтуха, анемия, высокий ретикулоцитоз, множество эритрокариоцитов в периферической крови, которые исчезают при купировании резусконфликта.

Такие же бластные клетки наблюдаются при выходе из иммунного и лекарственного агранулоцитоза, при системной красной волчанке и др. коллагенозах.

При выходе из иммунного агранулоцитоза могут наблюдаться промиелоцитарные реакции. После псевдобластоза в пунктате находится очень много промиелоцитов с обильной зернистостью – патологическая клетка. Такая картина напоминает острый промиелоцитарный лейкоз. Однако, в отличие от лейкоза, при этом не наблюдается угнетения тромбоцитарного ростка с геморрагическим синдромом, нет атипичности клеток. В сомнительных случаях помогает повторная пункция.

Подобная картина может наблюдаться при массивном потреблении гранулоцитов, вызванном токсикоинфекцией или аллергическим дерматитом /синдром Лайела/.

*** НЕЙТРОФИЛЬНЫЕ ЛЕЙКЕМОИДНЫЕ РЕАКЦИИ С ОМОЛОЖЕНИЕМ СОСТАВА КЛЕТОК вплоть до промиелоцитов бывают у детей при сепсисе, редко при токсикоинфекциях в сочетании с кровопотерей.

*** ЭОЗИНОФИЛЬНЫЕ ЛЕЙКЕМОИДНЫЕ РЕАКЦИИ у детей встречаются в 6 раз реже лимфоцитарных, и в 80% случаев при гельминтозах. Особенно высокая эозинофилия возникает при трихинелёзе, филяриатозе, аскаридозе, энтеробиозе, инвазии власоглавом. Остальные 20% приходятся на пневмонии и аллергозы. По данным А.И. Воробьёва, эозинофильные реакции могут быть и на опухоль. У людей проживающих в условиях тропического климата эозинофильные лейкемоидные реакции встречаются до 54% случаев.

Практически все эозинофилии сопровождаются болями в животе, часто пневмонией, эксудативным диатезом, пищевой или лекарственной аллергией, лейкоцитозом – 9–22 тыс. в мм³. В селезенке и лимфоузлах отмечаются очаги гемопоэза. Однако, в отличие от лейкоза, в других органах миелоидной инфильтрации не наблюдается.

Значение реактивной эозинофилии переоценить трудно, памятуя о том, что эозинофилы могут заглатывать и убивать личинки глистов, микробы – защищая, таким образом, ткани организма. С другой стороны эозинофилия растет при невостребованности эозинофилов, они начинают дегранулировать и повреждать протеазами здоровые ткани.

*** ЛЕЙКЕМОИДНЫЕ РЕАКЦИИ ДВУХ И ТРЕХ РОСТКОВ МИЕЛОПОЭЗА встречаются редко. У детей их можно ожидать при сепсисе, раке.

*** ЭРИТРОЦИТОЗЫ – встречаются как относительные, так и абсолютные реакции.

Абсолютные эритроцитозы – по этиологии связаны с гипоксией, относительные – перераспределительные, и связаны с гемконцентрацией.

*** РЕАКТИВНЫЕ ЦИТОПЕНИИ также относятся к лейкемоидным реакциям, хотя и лейкозы могут начинаться не только с лейкоцитоза, но и с лейкопении, не говоря уже о других элементах крови.

Такие реакции тоже могут быть двух – и трехростковые. Это чаще всего цитопении потребления. У детей тромбоцитопении могут развиваться на фоне тромбогеморрагического синдрома /при ДВС-синдроме/, при различных заболеваниях, инфекционном шоке, терминальных состояниях. Лейкопения может развиться на фоне медикаментозной терапии, особенно цитостатическими препаратами. Наиболее част цитостатический синдром у детей при лечении лейкозов. При цитопении потребления в миелограмме нет бластоза, в отличие от тех случаев лейкоза, когда на фоне цитопении бласты из костного мозга не выходят в периферическую кровь. В сомнительных случаях, если число бластов всё-таки увеличено, но их не более 30%, необходимо выждать 3 недели, а затем повторить пункцию костного мозга.

*** МОНОЦИТАРНЫЕ РЕАКЦИИ у детей могут развиваться при ОРЗ с проявлениями кратковременного моноцитоза до 15–37% в периферической крови без увеличения лимфоузлов и селезенки.

*** ЛИМФОЦИТАРНЫЕ ЛЕЙКЕМОИДНЫЕ РЕАКЦИИ наиболее часто бывают у детей, и развиваются главным образом в виде лимфаденопатии.

Морфологическим субстратом увеличения лимфатических узлов являются иммунобласты. Это не особые клетки, а бласттрансформированные под воздействием антигена лимфоциты. Генез лимфоцитарных реакций сложен и малоизучен. Считают, что иммунобластная гиперплазия происходит в результате слабой иммунологической компетентности лимфоцитов у детей, страдающих экссудативным или лимфатико-гипопластическим диатезом, у детей с аллергической настроенностью.

Именно у этих детей при незначительных нагрузках на лимфоидную систему возникают иммунобластные пролиферации лимфоузлов, и единственным отличительным от лейкоза признаком остается отсутствие злокачественной – лейкозной клетки.

О миелограмме при лейкемоидных реакциях нет однозначных высказываний. По одним данным, она не претерпевает качественных и количественных изменений (Г.В.Осеченская и др.,1980); по другим (В.Т.Морозова, 1976) при лейкемоидных реакциях происходит увеличение количества миелокариоцитов, которое исчезает вместе с причиной его вызвавшей.

В большинстве случаев происходит количественное увеличение предшественников морфологического субстрата, но при некоторых реакциях, например, при инфекционном мононуклеозе, появляются и атипичные клетки – мононуклеары.