2. Сидеропенический синдром (недостаток железа), который обусловлен снижением железа в цитохромоксидазе:

• сухостью кожи, ломкостью волос и ногтей,

• нарушением функции рецепторов ротовой полости (больные хотят есть мел, дерево, землю),

• нарушением функции эпителия желудка, что ведет к нарушению продукции желудочного сока, что ведет к гипоацидным состояниям, а затем к дискинезии желчевыводящих путей.

• Снижение железа в миоглобине ведет к мышечной слабости.

• Снижение железа в миокардиоцитах - к кардиомиопатиям

Основными лабораторные критерии ЖДА (Перед исследованием обмена железа обязательно исключение приема препаратов железа на 7-10 дней)

1. низкий цветовой показатель;

2. гипохромия эритроцитов,

3. микроцитоз;

4. снижение уровня сывороточного железа (норма - 13-28 ммоль/л для мужчин; 11-26 ммоль/л для женщин).

5. повышение общей железосвязывающей способности сыворотки (измеряется количеством железа, которое может связать 100 мл или 1 л сыворотки крови, в норме она равняется 30 - 80 мкмоль на литр или 3-4мг/л. )

6. снижение содержания ферритина в сыворотке (норма у мужчин 21-235 мкг/л, у женщин - 12-128 мкг/л.)

Примеры формулировки диагноза

1. Хроническая железодефицитная анемия вследствие меноррагий, средней тяжести.

2. Хроническая железодефицитная анемия на фоне хронического атрофического гастрита, легкой степени тяжести. Сопутствующий – язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, ст. ремиссии, хр. Дуоденит.

3. Хроническая железодефицитная анемия на фоне неспецифического язвенного колита в стадии ремиссии, средней тяжести.

4. Хр. Геморрой, ст. обострения, хроническая железодефицитная анемия, средней тяжести.

Дифференциальный диагноз:

Сидероахрестические анемии («железонасыщенные») (ахрезия – неиспользование).

группа гипохромных анемий, при которых содержание железа в организме и его запасы в депо находятся в пределах нормы или даже повышены, однако в связи с нарушением включения его в молекулу гемоглобина (в силу различных причин) железо не используется для синтеза гема.

Удельный вес их в структуре гипохромных анемий невелик

Критерии сидероахрестических анемий:

1. низкий цветовой показатель;

2. гипохромия эритроцитов;

3. повышенное (реже нормальное) содержание железа в сыворотке;

4. нормальная или сниженная железосвязывающая способность сыворотки;

5. нормальное или повышенное содержание ферритина в сыворотке;

6. повышенное количество сидеробластов в костном мозге.

Железоперераспределительные анемии

Анемии при воспалительных заболеваниях

основной механизм развития анемии - перераспределение железа в клетки макрофагальной системы, активирующейся при различных воспалительных (инфекционных и неинфекционных) или опухолевых процессах.

Поступающее в организм и высвобождающееся из разрушающихся эритроцитов железо переходит главным образом в депо, где и накапливается в макрофагальных клетках в виде железосодержащего белка ферритина.

Критерии железоперераспределительных анемий:

1. нормохромный или умеренно гипохромный характер анемии;

2. нормальное или умеренное сниженное содержание сывороточного железа;

3. нормальная или сниженная железосвязывающая способность сыворотки;

4. повышение содержания ферритина в сыворотке;

5. повышение количества сидеробластов в костном мозге;

6. клинико-лабораторные признаки активного процесса (воспалительного, опухолевого).

Лечение ЖДА:

Чаще – амбулаторное лечение

Показания к плановой госпитализации -

1. Анемия тяжелой степени тяжести

2. Рефрактерная к амбулаторному лечению анемия

3. Железодефицитная анемия неясного генеза

4. Железодефицитная анемия у пациентов, обследование которых в амбулаторных условиях не возможно

5. Социальные показания

6. Пациенты с тяжелыми сопутствующими заболеваниями

Основные принципы медикаментозного лечения хронической железодефицитной анемии

1) никогда не требуется переливаний эритроцитов;

2) практически никогда не нужно парентеральное введение железа (внутримышечно и внутривенно);

3) нет необходимости ничего добавлять к препаратам железа внутрь - ни витаминов в инъекциях, ни соляной кислоты, ни глюкозы внутривенно, ни "стимуляторов кроветворения", ни пищевых добавок; ни спец. Диеты (яблоки, орехи и т.д.)

4) лечение проводится только длительным приемом препаратов двухвалентного железа внутрь в умеренных дозах, причем существенный прирост гемоглобина, в отличие от улучшения самочувствия, будет не скорым - через 4-6 недель

Препараты железа могут вводиться внутривенно, внутримышечно и перорально.

Терапию железом в основном следует проводить перорально.

Причины заключаются в следующем:

1. Парентеральное применение железа не является эффективнее, чем пероральное.

2. Парентеральное лечение редко, но иногда может привести и к смертельному осложнению, анафилактическому приступу, отеку гортани, остановке дыхательной и сердечной деятельности.

Адекватная доза для адекватного прироста показателей гемоглобина для перорального приема препарата железа составляет 150-180 мг желез в сутки

Препарат Форма соединения железа в препарате Кол-во активного железа в препарате (мг)

Ферро-градумет Сульфат железа 105 в 1 таблетке

Актиферрин Сульфат железа 34,5 в 1 капсуле

34,5 в 5 мл сиропа

Фенюльс Сульфат железа 45 в 1 капсуле

Феррум лек Fe-гидроксид-полимальтоза 50 в 5 мл сиропа

Все препараты железа основаны на включениях железа в виде сульфата, в соединении с витамином С, никотиновой или янтарной кислотами стимулируют пристеночное пищеварение. Доза железа должна пересчитываться на чистое железо

Показания для применения ПЖ парентерально :    - Нарушение всасывания при патологии кишечника (энтериты, синдром недостаточности всасывания, резекция тонкого кишечника, резекция желудка по Бильрот II с выключением двенадцатиперстной кишки);    - Обострение язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки;    - Непереносимость ПЖ для приема внутрь, не позволяющая дальнейшее продолжение лечения;    - Необходимость более быстрого насыщения организма железом, например у больных ЖДА, которым предстоят оперативные вмешательства (миома матки, геморрой и др.). - Состояния после резекции желудка, тонкого кишечника   - Неспецифический язвенный колит    - Хронический энтероколит    - Социальные причины

Доза ПЖ для внутримышечного и внутривенного введения,

рассчитывается по формуле:

А=К х (100 - 6 х Нb) х 0,0066

где А – число ампул,

К – масса больного в кг,

Нb – содержание гемоглобина в г %.

При этом в 1-й день вводят 1/2 ампулы (2,5 мл),

во 2-й день – 1 ампулу (5 мл),

в 3-й день – 2 ампулы (10 мл).

В последующем препарат вводят 2 раза в неделю до достижения необходимой рассчитанной общей дозы.

При внутривенном введении железа должен быть жесткий контроль уровня сывороточного железа во время всей терапии, так как избыточное количество железа откладывается в гемосидерин, что ведет к развитию гемохроматоза с поражением поджелудочной железы, развитием цирроза, поражением миокарда.

Гемотрансфузии не используются, так как железо из гема плохо утилизируется и оно переходит в гемосидерин, также увеличивается масса эритроцитов, что ведет к торможению активности костного мозга.

Эффект от терапии отмечается через 3-4 недели от начала лечения: объективными критериями эффективности являются: · ретикулоцитоз на периферии, что говорит об активации эритропоэза · нарастание количества эритроцитов · увеличение цветного показателя.

Терапия препаратами железа должна продолжаться до полного восстановления уровня гемоглобина. После его восстановления лечение препаратами железа продолжается ещё 2 месяца для восстановления запасов железа под контролем уровня железа сыворотки крови.

В среднем терапия занимает 2-3 месяца

Мегалобластные анемии –

состояния, общим признаком которых служит обнаружение в костном мозге эритроцитов, находящихся на последних этапах созревания, но содержащих ядра (в норме эритроцит теряет ядро при созревании), , характеризующиеся ослаблением синтеза ДНК, в результате чего нарушается деление всех быстропролиферирующих клеток (гемопоэтических клеток, клеток кожи, клеток ЖКТ, слизистых оболочек).

В-12 дефицитная анемия

Фолиеводефицитная анемия

Обмен витамина В-12 в организме.

1. Витамин B12, или цианокобаламин, представляет собой сложную молекулу, которая включает в себя атом кобальта.

2. В пище В-12 содержится в продуктах животного происхождения (печень, яйца, молоко).

3. Запасы В-12 в организме взрослого человека (главным образом в печени) около 5 мг.

4. Суточная потеря витамина В-12 мочой и калом составляет 5 мкг.

5. Дефицит витамина при значительном снижении его поступления и (или) усвоения развивается лишь через 3 - 6 лет. Проявления дефицита возникают значительно позже нарушения усвоения витамина в желудочно-кишечном тракте

6. Минимальная суточная потребность в этом витамине составляет 1 мкг. Так как из пищи всасывается не весь витамин В₁₂, содержащийся в ней, суточный рацион должен составлять 3-7 мкг витамина в день. Попадая в желудок, В-12 связывается (на фоне кислой реакции среды) с внутренним фактором — гликопротеином и позже всасывается в тонкой кишке (при щелочном значении рН ).

7. Максимальная способность всасывания витамина В₁₂ при помощи внутреннего фактора ограничена. У человека единовременно может всасываться не более 1,5 мг, а за сутки – 6-9 мг витамина В₁₂.

8. Часть витамина B12 синтезируется бактериями в толстой кишке, однако из этого отдела кишечника он практически не всасывается.

9. Всосавшийся В-12 соединяется с белком-носителем — транскобаламином, который его доставляет к клеткам различных тканей.

10. Основное депо В-12 – печень. Существует кишечно-печеночная рециркуляция витамина B12 при условии недостаточного поступления В-12 с пищей.

Причины формирования дефицита В-12.

1. Нарушение всасывания В-12

2. Повышенная потребность в витамине В₁₂

3. Нарушение транспорта витамина В₁₂

4. Неправильный прием некоторых медикаментов (ПАСК, неомицин, метформин).

5. Алиментарная недостаточность (редкая причина), главным образом в детском возрасте, при длительном парентеральном питании без дополнительного введения витаминов.

Причины нарушения всасывания В-12.

1. атрофический гастрит, приводящий к отсутствию внутреннего фактора Кастла, обеспечивающего всасывание витамина В₁₂,

2. рак желудка,

3. нарушение всасывания витамина В₁₂ при заболеваниях кишечника,

4. резекции подвздошной кишки (основной плацдарм, где происходит всасывание витамина В₁₂),

5. гастрэктомия.

6. энтериты с нарушением всасывания,

7. спру, целиакия;

8. панкреатиты с внешнесекреторной недостаточностью

Причины повышенной потребности в витамине В₁₂

1. инвазия широким лентецом;

2. дивертикулез толстой кишки, приводящий к размножению бактериальной флоры в кишечнике, потребляющей витамин В₁₂,

3. дисбактериоз кишечника;

4. быстрый рост (у детей);

5. гипертиреоз;

6. хронические заболевания печени (гепатиты, циррозы).

Причины нарушения транспорта витамина В₁₂

1. дефицит транскобаламина II (аутосомно-рециссивно наследуемый дефект, проявляющийся в раннем детском возрасте)

2. дефицит витамина В₁₂

3. нарушается синтез ДНК в кроветворных клетках

4. неэффективный мегалобластический эритропоэз

5. (в норме существует только у плода)

6. с продукцией нестойких макроцитов и мегалоцитов

Клиническая картина

Для клинического проявления характерна триада: · изменение крови

· поражение ЖКТ

· поражение нервной системы

Клиническая картина. Изменения крови.

1. высокий цветовой показатель;

2. макроцитоз, мегалоцитоз (эритроциты крупных размеров с диаметром более 15 мкм );

3. эритроциты с остатками ядер (тельца Жолли, кольца Кэбота);

4. ретикулоцитопения;

5. гиперсегментация нейтрофилов;

6. лейкопения (нейтропения);

7. тромбоцитопения;

8. повышение содержания железа в сыворотке;

9. гипербилирубинемия с желтухой или без нее.

мегалобластическое кроветворение в костном мозге

Клиническая картина. Поражения ЖКТ.

1. Есть признаки глоссита - участки воспаления и атрофии сосочков языка, лакированный язык, болезненность языка.

2. Иногда имеются участки воспаления на поверхности языка или щек – афты.

3. Желудочная секреция резко снижения.

4. При фиброгастроскопии выявляется атрофия слизистой оболочки желудка, которая подтверждается и гистологически.

5. При рентгеноскопии желудка нередко обнаруживаются нарушения эвакуаторной деятельности желудка, уплощенные и сглаженные складки

6. Иногда отмечается небольшое увеличение селезенки, а иногда и печени

Клиническая картина. Поражения НС.

Роль В-12 в развитии патологии нервной системы

Кофермент

цианкобаламин

метилмалонил-КоА сукцинил-КоА

Синтез миелина в нервных волокнах

В основне неврологических проявлений лежит демиелинизация нервных волокон.

Симптомы поражения нервной системы не всегда коррелируют с вырженностью анемии.

Клинические проявления дистальных полиневритов:

1. дистальные парестезии,

2. периферическая полиневропатия,

3. расстройства чувствительности,

4. повышение сухожильных рефлексов

5. нарушения чувствительности с постоянными легкими болевыми ощущениями, напоминающими покалывание булавок или иголок,

6. ощущение холода, онемение в конечностях,

7. ощущение "ватных ног", ползания мурашек

8. опоясывающие боли,

9. признаки выраженной мышечной слабости,

10. могут развиться мышечные атрофии

Клинические проявления поражения спинного мозга: Дегенерация задне-боковых столбов спинного мозга ).

1. Нижние конечности поражаются в первую очередь.

2. Поражение может распространяться на область живота и выше.

3. Руки поражаются редко, степень поражения их всегда значительно меньше, чем поражение ног

4. Поражение чаще вceгo симметричное.

5. Нарушаются поверхностная чувствительность, способность отличать холодное от горячего, снижается болевая чувствительность.

6. При глубоком поражении нарушаются вибрационная и глубокая чувствительность.

7. Некоторые больные теряют обоняние, слух, у них нарушаются вкусовые ощущения.

Диагностика В-12 дефицитной анемии.

1. Основной метод диагностики - исследование костного мозга (выявление мегалобластического эритропоэза).

2. Пункция костного мозга обязательна так как такая картина на периферии может быть при лейкозе, гемолитической анемии, апластических и гипопластических состояниях (однако гиперхромия характерна именно для В12-дефицитной анемии).

3. Данное исследование должно проводиться до назначения витамина В₁₂,

Характеристики ККМ про В-12 дефицитной анемии:

1. Главный критерий постановки диагноза В12-дефицитная анемия - типичные мегалобласты (клетки с "ядерно-цитоплазматической диссоциацией" (при зрелой гемоглобинизированной цитоплазме нежное, сетчатого строения ядро с нуклеолами));

2. Костный мозг клеточный,

3. Число ядросодержащих эритроидных элементов увеличено в 2-3 раза

4. Эритропоэз неэффективный(сниженное число ретикулоцитов и эритроцитов на периферии и укорочение их продолжительности жизни (в норме эритроцит живет 120-140 дней).

5. Клетки гранулоцитарного ряда большого размера и гигантские мегакариоциты.

При невозможности выполнить данное исследование допустимо пробное назначение витамина В₁₂ (цианокобаламин) с исследованием количества ретикулоцитов в крови через 3-5 дней (не позже).

Если анемия связана с дефицитом витамина В₁₂, то под влиянием нескольких инъекций препарата происходит трансформация мегалобластического кроветворения в нормобластическое, что отражается значительным увеличением в периферической крови количества ретикулоцитов по сравнению с исходным (ретикулоцитарный криз).

Лечение В-12 дефицитной анемии.

Принципы терапии: · насытить организм витамином · поддерживающая терапия · предупреждение возможного развития анемии

Всем пациентам с В-12 дефицитной анемией показано длительное лечение витамином В₁₂ (цианокобаламин, гидроксикобаламин

Препараты витамина B12 содержат его в количестве 30, 100, 200 и 500 мкг в 1 мл и вводятся внутримышечно:

при неосложненной анемии — по 500 мкг

при осложненной форма – 1000 мкг

ежедневно или через день в течение 10-14 сут, затем по 250 мкг еженедельно до полного восстановления количества эритроцитов.

В дальнейшем вводят ежемесячно эту же дозу или 500 мкг 1 раз в 2 мес.

Гемотрансфузии можно применять лишь по жизненным показаниям при значительном снижении гемоглобина, когда больные находятся в коматозном состоянии или при резком нарушении гемодинамики.

Рекомендуется вводить эритроцитную массу по 250 - 300 мл (5 - 6 трансфузий).

Эффективность лечение В-12 дефицитной анемии.

К ранним признакам наступающей ремиссии:

• Быстрое, иногда скачкообразное уменьшение СОЭ,

• Значительно опережающее восстановление красной крови – эритроседиментационный криз (характеризуется восстановлением физических свойств эритроцитов).

Эритроседиментационный криз или совпадает по времени с ретикулоцитарным кризом или отстает от него на 2-3 сут.

Признаки полноценной ремиссии:

• полное восстановление показателей крови (происходит через 1.5 - 2 месяца)

• ликвидация неврологических нарушений (в течение полугода)

Фолиеводефицитные анемии

Обмен фолиевой кислоты в организме.

1. Сама фолиевая кислота (водорастворимый витамин) неактивна.

2. В организме она превращается в биологически активный коэнзим — тетрагидрофолиевую кислоту, которая играет важную роль в биосинтезе амино- и нуклеиновых кислот и вследствие этого в делении клеток.

3. Фолиевая кислота широко распространена в зеленых овощах, грибах, печени, дрожжах.

4. В пище она содержится в конъюгированной форме (полиглютамат).

5. Фолиевая кислота синтезируется бактериями в толстой кишке, однако эта часть ее остается практически неиспользованной

6. Во многих тканях имеется фермент, который высвобождает фолиевую кислоту из этого конъюгата.

7. Запасы фолатов составляют 5-10 мг

8. Минимальная суточная потребность человека в ней — 50 мкг, или 400 мкг поликлютамата.

9. Запасы фолиевой кислоты в организме достаточны для нормальной жизнедеятельности в течение нескольких месяцев. .

Причинами дефицита фолатов могут быть: 1. Недостаточное поступление · скудный рацион · нервно-психическая анорексия · парентеральное питание · несбалансированное питание у пожилых 2. Нарушение всасывания · мальабсорбция · изменения слизистой оболочки кишечника · целиакия и спру · болезнь Крона, регионарный илеит · лимфома кишечника · уменьшение реабсорбирующей поверхности после резекции тощей кишки · прием антиконвульсантов 3. Увеличение потребности · беременность- потребность до 100 мкг (800 мкг полиглютамата) · гемолитическая анемия · эксфолиативный дерматит и псориаз 4. Нарушение утилизации · алкоголизм · антагонисты фолатов: триметоприм и метотрексат · врожденные нарушения метаболизма фолатов

Патогенез дефицита фолиевой кислоты

Недостаточность фолиевой кислоты обусловливает нарушение синтеза и структуры ДНК

(фолиевая кислота в своей метаболически активной форме - в виде тетрагидрофолиевой кислоты необходима для синтеза тимидинмонофосфата, а также включения в молекулу ДНК уридина и оротовой кислоты)

Это сопровождается переходом нормобластического типа кроветворения на мегалобластический.

Дифференциальный диагноз фолиеводефицитной анемии.

Диф. диагностика проводится с другими видами макроцитарных анемий и в первую очередь с В-12 дефицитной анемией.

Основной дифференциальный признак -

отсутствуют гастроэнтероколитический и неврологический синдромы

Диагностика фолиеводефицитной анемии.

• Диагноз фолиеводефицитной анемии подтверждается определением содержания фолиевой кислоты в сыворотке крови и эритроцитах.

• В норме содержание фолиевой кислоты в эритроцитах колеблется от 100 до 450 нг/л

Лечение фолиево-дефицитной анемии.

• фолиевая кислота в виде таблеток по 5-15 мг/сут

• Длительность лечения регламентируется темпами восстановления показателей крови.

Гипопластические состояния: