4.3. Окклюзия и артикуляция

4.3.1. Зубные ряды и их строение

Зубные ряды представляют собой единый комплекс, что обеспечивается межзубными контактами, альвеолярным отростком и пародонтом. Значительную роль в устойчивости зубных рядов играют характер расположения зубных рядов, направление их коронок и корней (рис. 4.30).

Межзубные контакты, обеспечивая единство зубных рядов, придают им при жевании характер органа. Давление, которое оказывается на зуб при жевании, распространяется не только по его корням на альвеолярный отросток, но и на соседние зубы через межзубные контакты. Кроме этого, устойчивость зубного ряда обеспечивается также пародонтом и альвеолярным отростком. Важное значение для связи между отдельны-

ми зубами имеет межзубная связка краевого пародонта, которая представляет собой мощный пучок соединительнотканных волокон от цемента корня одного зуба к цементу корня соседнего зуба над вершиной межзубной перегородки. Нижние зубы, кроме этого, обладают дополнительной устойчивостью за счет щечной выпуклости зубной дуги, наклона и формы коронок зубов. Зубы нижней челюсти наклонены коронками внутрь, корнями наружу. Коронки нижних моляров, кроме того, наклонены вперед, а корни назад, что препятствует сдвигу зубного ряда кзади. Наклон зубов верхней челюсти менее благоприятен для их устойчивости, так как зубы верхней челюсти наклонены коронками кнаружи, а корнями внутрь. Эта особенность компенсируется большим количеством корней у верхних жевательных зубов.

Верхний зубной ряд имеет форму полуэллипса, нижний - форму параболы (рис 4.31). Кромезубной дуги, принято выделять альвеолярную и базальную (апикальную) дуги. Альвеолярная дуга - это линия, проведенная по гребню альвеолярного отростка. Базальная дуга проходит по верхушкам корней (рис. 4.32). Так как на верхней челюсти коронки зубов наклонены кнаружи, а корни - внутрь, зубная дуга верхней челюсти шире базальной. Соответственно, на нижней челюсти - наоборот. По этой причине при полной потере зубов нижняя челюсть выступает вперед (старческая прогени

4.3.2. Биомеханика нижней челюсти

Термин «артикуляция» подразумевает различные движения в височно-нижнечелюстном суставе и определяет всевозможные положе-ния нижней челюсти по отношению к верхней. Все движения нижней челюсти происходят в трех взаимно перпендикулярных плоскостях: фронтальной (вертикальной), сагиттальной и трансверзальной (горизонтальной) (рис. 4.33).

«Окклюзия» - частный вид артикуляции, характеризуется смыканием зубов верхней и нижней челюсти при различных движениях последней.

Окклюзионная плоскость проходит от режущего края центрального резца нижней челюсти к вершине дистального щечного бугра второго (третьего) моляра или к середине ретромолярного бугорка (рис. 4.34).

Окклюзионная поверхность зубных рядов проходит через жевательные площадки и режущие края зубов. В области боковых зубов окклюзионная поверхность имеет искривления, направленные своей выпуклостью книзу и называется сагиттальной окклюзионной кривой.Линия, проведенная по режущим краям передних зубов и щечным бугоркам жевательных зубов, образует сегмент окружности, обращенный выпуклостью вниз, и носит название кривая Шпее (сагиттальная компенсаторная кривая) (рис. 4.35). Кроме сагиттальной окклюзионной кривой, выделяют трансверзальные окклюзионные кривые (кривая Уилсона-Плиже), которые проходят через жевательные поверхности премоляров и моляров правой

Рис. 4.34. Окклюзионная плоскость

Рис. 4.35. Кривая Шпее

и левой сторон в поперечном направлении (рис. 4.36). Кривая образуется в результате разного уровня расположения щечных и небных бугров вследствие наклона зубов в сторону щеки на верхней челюсти и в сторону языка на нижней челюсти (с различным радиусом кривизны у каждой симметричной пары зубов). Кривая Уилсона-Плиже нижнего зубного ряда имеет вогнутость книзу, начинается от первого премоляра.

В артикуляционных перемещениях нижней челюсти имеются характерные закономерности. В частности установлено, что центральная окклюзия является своеобразным начальным и конечным моментом артикуляции. В зависимости от положения и направления смещения нижней челюсти различают:

•  состояние относительного физиологического покоя;

•  центральную окклюзию (центральное соотношение челюстей);

•  передние окклюзии;

•  боковые окклюзии (правые и левые);

•  дистальную контактную позицию нижней челюсти.

Каждый вид окклюзии характеризуется тремя признаками: зубным, мышечным и суставным.Зубной определяет положение зубов в момент смыкания. В области жевательной группы зубов контакт может быть фиссурно-бугорковым, либо бугорковым. При фиссурно-бугорковом контакте бугры зубов одной челюсти располагаются в фиссурах зубов другой челюсти. А бугорковый контакт имеет две разновидности: смыкание одноименными бугорками и разноименными (рис. 4.37). Мышечный признак характеризует мышцы, находящиеся в сокращенном состоянии в момент окклюзии. Суставной определяет местонахождение суставных головок височно-нижнечелюстного сустава в момент окклюзии.

•  Состояние относительного физиологического покоя - исходный и конечный момент всех движений нижней челюсти. Характеризуется минимальным тонусом жевательных и полным расслаблением мимических мышц. Мышцы, поднимающие и опускающие нижнюю челюсть, в состоянии физиологического покоя уравновешивают друг друга. Окклюзионные поверхности зубов разобщены в среднем на 2 - 4 мм.

•  Центральная окклюзия

Термин «центральная окклюзия» впервые введен Gysi в 1922 г. и опреден им как множественный контакт зубов, при котором лингвальные бугры верхних боковых зубов попадают в центральные межбугорковые углубления нижних боковых зубов.

Таким образом, центральная окклюзия - это множественные фиссурно-бугорковые контакты зубных рядов при центральном положении головок височно-нижнечелюстного сустава в суставных ямках (рис. 4.38).

Признаки центральной окклюзии:

Основные:

- зубной - смыкание зубов при наибольшем количестве контактов;

- суставной - головка мыщелкового отростка нижней челюсти располагается у основания ската суставного бугорка височной кости (рис. 4.40);

мышечный - одновременное сокращение височных, жевательных и медиальных крыловидных мышц (мышц, поднимающих нижнюю челюсть) (рис. 4.39).

Дополнительные:

- средняя линия лица совпадает с линией, проходящей между центральными резцами;

- верхние резцы перекрывают нижние на ¹/₃ высоты коронки (при ортогнатическом прикусе);

- в области боковых зубов имеется перекрытие щечными буграми зубов верхней челюсти щечных бугров нижней челюсти (в трансверзальном направлении), каждый верхний зуб имеет двух антагонистов - одноименного и дистально стоящего, каждый нижний зуб также имеет двух антагонистов - одноименного и медиально стоящего (исключение составляют 11, 21, 38 и 48 зубы, которые имеют только одного антагониста).

По В.Н.Копейкину, принято выделять центральную окклюзию и вторичную центральную окклюзию - вынужденное положение нижней челюсти при максимальном сокращении мышц, поднимающих нижнюю челюсть, для достижения максимального контакта между сохранившимися зубами.

Также выделяют термины привычная окклюзия, множественная окклюзия - максимальное множественное смыкание зубных рядов, при этом, возможно, и без центрального положения головок нижней челюсти в суставных ямках.

В иностранной литературе для обозначения центральной (привычной, множественной) окклюзии применяется термин Maximum Intercuspal Position (ICP) - максимальная межбугорковая позиция (рис. 4.41).

• Передние окклюзии (сагиттальные движения нижней челюсти) - смещение нижней челюсти вперед, вниз при двустороннем сокращении латеральных крыловидных мышц (рис 4.42.).

Режущие края передних зубов устанавливаются встык (рис. 4.43), в области боковых зубов - дезокклюзия или контакт в области дистальных бугров последних моляров (трехпунктный контакт по Бонвилю). Наличие контакта зависит от степени резцового перекрытия, выраженности бугров жевательных зубов, степени выраженности кривой Шпее, степени наклона верхних передних зубов, суставного пути - так называемая артикуляционная пятерка Ганау.

Сагиттальный резцовый путь - это путь перемещения резцов нижней челюсти по небным поверхностям верхних резцов вперед. Его величина находится в прямой зависимости от степени резцового перекрытия (рис. 4.44).

Угол сагиттального резцового пути образуется при пересечении плоскости наклона окклюзионных поверхностей верхних резцов с окклюзионной плоскостью (рис. 4.45). Его величина зависит от вида прикуса, наклона продольных осей резцов верхней челюсти, он равен (по Гизи) в среднем 40° - 50°.

Сагиттальный суставной путь образован смещением головок вниз и нижней челюсти вперед по скатам суставных бугорков.

Угол сагиттального суставного пути образован углом между сагиттальным суставным путем и окклюзионной плоскостью - 20 - 40°, в среднем он равен 33° (по Гизи) (рис. 4.46).

• Боковые окклюзии (трансверсальные движения нижней челюсти) образуются смещением нижней челюсти вправо и влево и осуществляются при сокращении латеральной крыловидной мышцы на стороне, противоположной смещению (рис. 4.47). При этом на рабочей стороне(куда произошло смещение) в нижнем отделе ВНЧС головка нижней челюсти вращается вокруг собственной оси; на балансирующей стороне в верхнем отделе сустава головка нижней челюсти и суставной диск смещаются вниз, вперед и внутрь, доходя до вершин суставных бугорков.

Выделяют три концепции контактов зубов в боковых окклюзиях: 1. Двусторонние балансирующие контакты (классическая теория окклюзии Gysi-Hannau).

2. Групповая направляющая функция (групповое ведение).

3. Клыковое ведение (клыковая защита).

При боковом смещении нижней челюсти на рабочей стороне контактируют одноименные бугры зубов обеих челюстей, на балансирующей контактируют разноименные бугры - двусторонние балансирующие контакты (рис. 4.48).

Теория двусторонних балансирующих контактов (классическая теория окклюзии Gysi-Hannau), разработанная еще в XIX веке, не потеряла своей актуальности на сегодняшний день, но применяется, в основном, только при конструировании зубных рядов при полном отсутствии зубов для стабилизации протезов.

На рабочей стороне могут быть в контакте только щечные бугры премоляров и моляров - групповые контакты (рис. 4.49) или только клыки - клыковая защита (рис. 4.50), при этом на балансирующей стороне окклюзионные контакты отсутствуют. Такой характер окклюзионных контактов в боковых окклюзиях в норме встречается в подавляющем большинстве случаев. Боковой суставной путь (на балансирующей стороне) - это путь головки нижней челюсти при выдвижении нижней челюсти в сторону, который образуется медиальной и верхней стенками суставной ямки, скатом суставного бугорка, при этом головка нижней челюсти смещается вниз, вперед и несколько внутрь (рис. 4.51).

Угол бокового суставного пути (угол Беннета) - это угол между суставным путем и сагиттальной плоскостью - 15 - 17° (рис. 4.52).

Боковой резцовый путь совершают нижние резцы (резцовая точка) по отношению к срединной плоскости (рис. 4.51).

Угол бокового резцового пути (готический угол) - это угол между линией смещения резцовой точки вправо или влево - 110° - 120°

(рис. 4.53).

• Вертикальные движения нижней челюсти (открывание, закрывание рта) совершаются попеременным действием мышц, опускающихиподнимающихнижнюю челюсть. К мышцам, поднимающим нижнюю челюсть, относятся височные, жевательные и медиальные крыловидные мышцы, при этом закрывание рта происходит при постепенном расслаблении мышц, опускающих нижнюю челюсть. Опускание нижней челюсти осуществляется при сокращении челюстно-подъязычных, подбородочно-подъязычных, двубрюшных и латеральных крыловидных мышц, при этом подъязычная кость фиксируется мускулатурой, располагающейся ниже ее (рис. 4.54).

В начальной стадии открывания рта суставные головки вращаются вокруг поперечной оси, затем скользят по скату суставного бугорка по направлению вниз и вперед до вершины суставного бугорка. При максимальном открывании рта суставные головки также совершают вращательное движение и устанавливаются у переднего края суставного бугорка (рис 4.55). Расстояние между режущими краями верхних и нижних резцов при максимальном открывании рта в среднем равно 4 - 5 см (рис. 4.56).