Исследование эффектов применения арт-терапии в работе с психиатрическими пациентами: основные задачи

Начиная с 1995 г., автором этой книги проводились исследования по изучению эффектов применения арт-терапии в работе с психиатрическими пациентами. Цель этих исследований заключалась в том, чтобы оценить возможности исполь­зования арт-терапевтического подхода в психиатрии.

Основными задачами исследования являлись следующие.

1. Выбор моделей арт-терапии, отвечающих специфике психиатрического контингента, условиям работы, а также особенностям социально-экономи­ческого и культурного контекста.

2. Оценка немедленных, временных и отдаленных эффектов применения из­ бранных моделей арт-терапии с использованием комплекса различных критериев.

3. Изучение механизмов и процессов, с которыми связано достижение различ­ных эффектов использования арт-терапии в работе с психиатрическими пациентами.

4. Коррекция и дальнейшее развитие избранных моделей арт-терапии с уче­том результатов оценки эффектов ее применения.

5. Изучение и создание условий, способствующих генерализации и поддержа­нию достигнутых эффектов.

Выбор моделей арт-терапии

Выбор моделей арт-терапии был обусловлен имеющимися в нашем распоряжении ресурсами и условиями проведения данного вида работы. Исследования проводились на базе одного из районных психоневрологических диспансеров Санкт-Пе­тербурга, поэтому учитывались структурно-функциональные особенности и фи­нансовые возможности данного учреждения, задачи его деятельности и кадровый состав, а также особенности наблюдаемого контингента больных. Основная часть пациентов диспансера страдает хроническими психическими заболеваниями и находится на динамическом наблюдении. Этот режим предполагает периодиче­ские визиты больного в диспансер или надомные посещения врачом и участковой медицинской сестрой с целью текущей оценки состояния пациента. В случае ухуд­шения состояния больным назначается соответствующее амбулаторное лечение, а при его недостаточной эффективности пациенты могут быть направлены на ле­чение в психиатрическую больницу или имеющийся при диспансере дневной ста­ционар. Обслуживание осуществляется в соответствии с территориально-участ­ковым принципом: больных, проживающих на определенной территории — участ­ке, наблюдает участковый врач-психиатр.

Кроме того, диспансер оказывает лечебно-консультативную помощь лицам с по­граничными психическими расстройствами. Эти больные не подлежат динамиче­скому наблюдению. При диспансере также имеются лечебно-трудовые мастерские.

В штате работников диспансера состоят главный врач, участковые врачи-пси­хиатры и участковые медицинские сестры, врачи-психиатры и медицинские сест­ры дневного стационара, включая заведующего отделением, врач-психиатр и ме­дицинские сестры лечебно-трудовых мастерских, один врач-психотерапевт, ока­зывающий помощь больным консультативной группы, один клинический психолог, опекунская медицинская сестра, сестры социальной помощи и младший медицинский персонал.

В 1995 г. автор начал работу в диспансере в качестве участкового врача-психи­атра. До этого времени никакая психотерапевтическая помощь большинству па­циентов дневного станционара не оказывалась, хотя в отдельных случаях с этими пациентами проводил работу врач-психотерапевт. Сразу же обращал на себя вни­мание тот факт, что многие находящиеся на динамическом наблюдении больные, в том числе и пациенты дневного стационара, нуждались в психотерапевтических методах лечения, дополняющих медикаментозное воздействие и трудотерапию. Было очевидно, что многие значимые потребности больных — потребности в об­щении и взаимной поддержке, выражении своих чувств и мыслей, а также более глубоком понимании своего состояния удовлетворяются явно в недостаточной степени. Относительная краткость их общения с врачами (во время визитов в дис­пансер или при их надомном посещении — у амбулаторных больных; во время об­ходов и индивидуального общения с лечащими врачами — у больных дневного стационара), а также формализованный характер этого общения, протекающего пре­имущественно в форме клинического интервью, не позволял затрагивать многие значимые аспекты их состояния.

Поэтому, когда поступило предложение совмещать работу участкового психи­атра с оказанием психотерапевтической помощи больным дневного стационара и некоторым амбулаторным пациентам, автор на это охотно согласился. Имеющий­ся у него опыт работы с использованием арт-терапевтического подхода позволил остановить свой выбор именно на этой форме лечения. При этом были приняты во внимание также особенности больных.

Было решено, что в имеющихся условиях проведение групповой арт-терапии наиболее целесообразно. По мнению автора, это позволяло более эффективно ис­пользовать временные и материальные ресурсы, вовлекать в арт-терапию большее число пациентов, задействовать дополнительные факторы лечебно-коррекционного воздействия и удовлетворить потребности больных в общении и взаимной под­держке.

При оценке особенностей разных форм групповой арт-терапии и показаний к их применению выбор был остановлен на тематической группе в силу очевидных достоинств этой формы групповой арт-терапевтической работы применительно к данному контингенту больных и имеющимся условиям. Использование студий­ного подхода, например, потребовало бы создания соответствующим образом обо­рудованного ателье, что в условиях небольшого по площади диспансера было не­возможно. Кроме того, студийная форма групповой арт-терапии явно ограничила бы круг участвующих в группах теми пациентами, кто имеет склонность к само­стоятельным занятиям художественным творчеством. Студийный подход не по­зволил бы задействовать ряд значимых лечебно-коррекционных факторов, свя­занных с групповым взаимодействием больных и их психотерапевтическими от­ношениями с врачом — арт-терапевтом. К тому же длительные студийные занятия несовместимы с режимом дневного станиионара, при котором пациентам можно было присутствовать на занятиях не больше чем в течение одного или полутора часов. Недостатком студийного метода в данной ситуации являлось и то, что он не позволяет в достаточной степени учитывать динамику изменения состояния боль­ных на разных этапах лечебно-реабилитационного процесса. Эффекты его при­менения, по мнению автора, могли быть проявлены лишь при длительном посе­щении больными студийных занятий. Выписка из дневного стационара могла по­ставить под сомнение дальнейшее участие в студийной группе у значительного процента больных.

Применение динамической/аналитической групповой арт-терапии также пред­ставлялось малооправданным, поскольку ограничивало круг участвующих паци­ентов теми, кто имеет относительно устойчивый образ «Я», развитые механизмы психологической защиты и высокую степень ответственности за свое поведение. Участие в динамической группе большинству больных, проходящих лечение в дневном стационаре, было противопоказано. Имело значение и отсутствие у по­давляющего большинства пациентов опыта предшествующего психотерапевтиче­ского общения, что затруднило бы их адаптацию к условиям динамической группы.

Очевидными достоинствами тематического группового подхода в данных усло­виях являются:

• высокая гибкость этого вида работы и возможность вовлечения в нее пациентов с самыми разными видами психических расстройств, в том числе тех, кто ранее не участвовал в психотерапии и не имел опыта художественного творчества;

• возможность проведения этого вида работы в форме курсов небольшой и средней продолжительности, что в наибольшей степени отвечало услови­ям работы с пациентами дневного стационара;

• акцент на социальном опыте пациентов, развитии их коммуникативных навыков и удовлетворении потребностей больных в общении и взаимной поддержке;

• использование широкого набора различных факторов лечебно-коррекционного воздействия;

• относительно высокая степень структурированности работы и директивности подхода в условиях тематической группы, что отвечает ожиданиям большинства пациентов и особенностям субкультуры государственного психиатрического учреждения с характерной для него жесткой регламен­тацией и субординацией ролей и моделей поведения персонала и больных;

• экономичность данного вида работы и возможность его использования даже при весьма ограниченных материальных ресурсах, что, конечно же, играет не последнюю роль в организации работы в условиях государственного бюджетного лечебного учреждения.