Глава 9 тактика практической психотерапии

1. ПОНЯТИЕ ТАКТИКИ В ПСИХОТЕРАПИИ

Те же трудности, что и при выяснении специфически психотерапевтического представления о стратегии, мы преодолевали и при поисках в литературе четкого понима­ния того, что же можно называть психотерапевтической тактикой. Как и в предыдущем случае, найти его нам не уда­лось, посему осталось только пытаться построить его само­стоятельно.

Снова обратимся к Энциклопедическому словарю: «Так­тика — это совокупность средств и приемов для достиже­ния намеченной цели». Это определение нам кажется дос­таточно универсальным для того, чтобы целиком перенес­ти его в психотерапию. Тем не менее, отдельные его стороны мы предлагаем обсудить более подробно.

Во-первых, важно понимать, что если стратегия в основ­ном соотнесена с понятием цели, то тактика по своей сути ориентирована на последовательное решение задач. И здесь стоит процитировать классика отечественной психологии А.Н. Леонтьева: «Задача — это цель, данная в условиях». Вы помните, что когда мы разбивали процесс психотера­пии на его основные этапы, то для каждого из них выделя­лось некоторое количество задач. Таким образом, можно сказать, что достижение конечной цели любого психоте­рапевтического процесса осуществляется через последо­вательное решение ряда задач. И тогда нам кажется логич­ным разговор о тактике психотерапевтического процесса построить через обсуждение средств, необходимых для решения каждой отдельной задачи, и используемых при этом приемов. Под приемами в этом определении мы пони­маем способы использования средств, которые по своей сути являются более комплексными и обобщенными рабо­чими инструментами психотерапевта. При этом стоит иметь в виду, что большинство терапевтических средств и приемов весьма универсальны и применимы на разных эта­пах психотерапевтического процесса.

Что же можно считать относящимся к средствам, имею­щимся в распоряжении психотерапевта? Если попробо­вать их обобщить, то это будут:

65535. знания о механизмах личностного развития и патоге­неза, типах личности, их особенностях и принципи­альных ограничениях;

65535. психотерапевтические интервенции как способы воз­действия на личность клиента;

65535. техники и упражнения как способы воздействия на личность клиента;

65535. условия психотерапевтического взаимодействия;

65535. личностные качества психотерапевта.

В последующих разделах мы подробнее остановимся на различных тактических средствах и приемах, предназначен­ных для решения поставленных психотерапевтом задач. Однако перед этим нам кажется важным поговорить о струк­туре каждой отдельной психотерапевтической сессии.

2. СТРУКТУРА

ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СЕССИИ

Когда мы говорили о структуре психотерапевтического процесса в целом, выделение пяти этапов не подразумева­ло строгое их чередование — скорее, спецификой каждого этапа являлось не его положение внутри процесса, а основ­ное содержание деятельности терапевта на этом этапе. Из этого, в свою очередь, следует, что основное содержание каждой сессии может очень значительно варьировать в зависимости от того, на какой именно задаче в данный мо­мент сосредоточена деятельность терапевта. Однако прин­ципиальную структуру каждой отдельной сессии нам все-таки представляется вполне возможным выстроить. Эта структура может считаться в чем-то сходной со структу­рой психотерапевтического процесса в целом — но лишь с точки зрения наиболее общего содержания его этапов. За­дачи на каждом из этапов внутри одной отдельно взятой сессии и задачи аналогичного этапа в рамках целостного терапевтического процесса могут оказываться весьма раз­личными.

Например, задачами первого этапа отдельной сессии уже не могут считаться ни установление контакта с клиен­том, ни помощь ему в формировании конструктивного кли­ентского запроса. Его основной задачей будет введение в работу наиболее актуальных для клиента в данный момент конкретных внутренних содержаний. Нам кажется доволь­но бессмысленной работа с клиентом, построенная на «до­машних заготовках» терапевта, пусть даже совершенно оп­ределенно связанных с тем, что происходило на предыдущей сессии. Ведь необходимо все время помнить о том, что для эффективной психотерапии очень важна не только страте­гическая мотивация, основанная на стремлении к отдален­ным значимым целям, но и мотивация тактическая — то есть энергия, существующая внутри конкретной сессии. С чем бы клиент ни ушел с предыдущей сессии, его повседневная жизнь продолжалась, происходили какие-то — возможно, весьма значимые — события, на которых в данный момент сосредоточено все его внимание и, соответственно, основ­ная часть имеющейся в данный момент энергии. Посему, работая на наиболее актуальном в момент сессии жизнен­ном материале, терапевт получает доступ к максимальной энергии — а ведь эффективный психотерапевтический про­цесс требует от клиента колоссальных энергетических зат­рат! Разумеется, таким актуальным материалом могут быть отнюдь не только конкретные жизненные события, но и вы­воды, к которым пришел клиент после предыдущей сессии, и заинтересованно выполненное домашнее задание, и полу­ченная за это время информация, и самостоятельные раз­мышления...

На втором этапе в структуре отдельно взятой сессии те­рапевт, разумеется, не создает с нуля совершенно новую диагностическую версию — скорее, он интегрирует новые факты, озвученные клиентом, в существующую версию и при необходимости корректирует ее.

В структуре отдельной сессии — если конечно не пре­вращать психотерапию в процесс простого реагирования терапевта на постоянно поступающую от клиента новую информацию — чрезвычайно важным становится третий этап, аналог которого в структуре психотерапевтического процесса назван демонстрационно-диагностическим. На этом этапе терапевт — впрямую или исподволь — возвра­щает клиента вместе с его актуальными внутренними со­держаниями в русло терапевтического процесса. Иными словами, в это время терапевт пытается сделать явной для клиента ту связь между его актуальными событиями и пе­реживаниями и основной сутью его психологического на­рушения, которую сам терапевт обнаружил в ходе незамет­ного для клиента второго этапа. Очень важным является, чтобы сам клиент в ходе работы со своими актуальными переживаниями рассматривал их внутри и с точки зрения своей целостной личностной структуры. В этом и состоит демонстрационно-диагностическая суть третьего этапа от­дельной сессии. Без нее клиент рано или поздно потеряет представление о психотерапии как о целостном, ориенти­рованном на вполне определенную цель процессе.

Соответственно, четвертый этап сессии оказывается эта­пом тактической дезинтеграции, в ходе которого происхо­дит работа с актуальными внутренними содержаниями — но опять-таки в неразрывной связи с представлением те­рапевта о базовом психологическом нарушении и конеч­ной цели терапевтического процесса. Для поддержания этой связи клиенту необходимо постоянно видеть в каж­дом конкретном событии его социальной или внутренней жизни проявление наиболее общих его личностных тенден­ций. Это, по сути дела, и является главным предметом вни­мания терапевта на данном отрезке сессии.

И, разумеется, каждая сессия обязана завершаться ин­теграцией происшедшего на сессии в целостную систему клиентских представлений о себе и о ходе терапевтичес­кого процесса. Это обозначает, что клиент должен осмыс­лить определенный результат, полученный им на сессии — каким бы он ни был. Даже если клиент считает, что он не получил вообще ничего нового, следует это проговорить и, если есть время, постараться понять, почему это произош­ло. Обратите внимание — понять, почему это произошло, не обозначает для терапевта начать оправдываться!

Еще один очень важный нюанс — изменение настроения не может считаться конкретным результатом сессии. Это верно, разумеется, если человек уходит без понимания при­чин, приведших к перемене настроения. Возможно, это ут­верждение покажется спорным, однако важно помнить о том, что принятие болеутоляющего средства еще не есть ле­чение. Если клиенту стало легче просто оттого, что его выс­лушали, это отлично, но к сожалению — недостаточно для того, чтобы можно было считать, что его отношение к чему-либо устойчиво изменилось. Более того, ориентация на обя­зательное улучшение настроения клиента после каждой сес­сии без осознания им причин этого изменения — прямой путь к созданию эмоциональной зависимости клиента от процес­са психотерапии или самого психотерапевта.

Конечно же, мы не подразумеваем, что каждая сессия должна заканчиваться каким-то глобальным инсайтом, пе­реворачивающим всю жизнь клиента. Вполне достаточ­но простого осмысления происшедшего и его связи с воз­можными изменениями в жизни клиента. Самый значитель­ный результат сессии, не будучи осознанным и интегри­рованным, превращается в случайный и оказывается стра­тегически потерянным для клиента. Терапевту необходи­мо обращать внимание и на то, чтобы сформулированный клиентом осмысленный итог сессии по своей сути не был «лозунгом», призывом к самому себе — например, фраза «я понял, что надо спокойнее реагировать на мнение окру­жающих» никакого позитивного смысла не содержит, по­скольку не предполагает понимания того, как эту задачу можно выполнить.

Не обозначает все сказанное и того, что для терапевта неважно, с какими чувствами клиент уйдет с сессии. От­пускать клиента следует не раньше, чем он во всяком слу­чае окажется способным адекватно функционировать за Пределами терапевтического кабинета.

Наилучшим вариантом завершения сессии нам пред­ставляется такой, при котором клиент проговаривает свой когнитивный итог сессии, а также свои эмоциональное и телесное состояния.