Глава 8 стратегия практической психотерапии

1. Понятие стратегии в психотерапии

Слово «стратегия» в применении к психотерапии, вооб­ще говоря, является неким эфемерным понятием. Большой энциклопедический словарь, например, определяет стра­тегию как «область военного искусства, охватывающую вопросы теории и практики подготовки страны и воору­женных сил к войне, ее планирование и ведение, исследу­ющую закономерности войны». Никаких иных определе­ний понятия «стратегия», кроме относящих его исключи­тельно к военной теме, нам найти не удалось. Тем не менее, в жизни мы очень часто используем это слово применитель­но к любой достаточно сложной деятельности. Что же в та­ком случае мы имеем в виду? Что обозначает понятие «стра­тегия» в своем расширительном значении? Свято испове­дуя принцип необходимости определения используемых понятий, мы попробуем, как всегда, дать свое понимание этого слова, никоим образом не претендуя на бесспорность и универсальность этого определения. Итак, когда мы го­ворим о стратегии, мы подразумеваем системное планиро­вание деятельности, направленной на достижение какой-то определенной цели.

Соответственно, психотерапевтической стратегией можно считать системное планирование психотерапевти­ческого процесса, направленного на достижение... А кста­ти — на достижение чего? В применении к психотерапии нам не удастся так легко использовать понятие «цель», по­тому что само формулирование того, что же в каждом конк­ретном случае является целью, зачастую оказывается са­мой сложной и объемной частью терапевтического процес­

са. Ведь очевидно, что клиент свою цель понимает одним образом — даже тогда, когда в результате взаимодействия с терапевтом ему удалось сформулировать по-настоящему конструктивный запрос, — а терапевт ту же цель видит со своей точки зрения, формулируя ее — вполне возможно — на совершенно другом уровне и даже на совершенно дру­гом языке. Например, клиент может хотеть, чтобы психо­терапия завершилась приобретением им способности го­ворить «нет» в каких-то случаях, а терапевт ту же цель видит, как помощь клиенту в четком выстраивании его гра­ниц (речь об этом еще впереди). Ведь способность отказы­вать может основываться и на стремлении клиента всегда и во всем оппонировать своим партнерам по общению, и выработки такого умения отказывать, честно говоря, до­биться весьма нетрудно...

И тут, как нам кажется, важно сформулировать одно принципиальное утверждение — для многих психотерапев­тов, впрочем, вполне очевидное: психотерапевт не несет ответственности за результат психотерапии. Его ответ­ственность ограничивается только грамотным и целенап­равленным построением самого процесса психотерапии. Хотя такое утверждение кому-то может показаться весьма крамольным, тем не менее оно основано на реалистичнос­ти, с одной стороны, и уважении к свободе клиента — с дру­гой. В самом деле, клиент ведь является отнюдь не объек-томтерапии, а ее свободным участником, обладающим соб­ственной волей, желаниями и предпочтениями. Сколь бы ни был психотерапевт профессионален и эффективен, кли­ент имеет право не достигать им самим поставленных це­лей, если, например, вдруг оказывается, что на их достиже­ние ему нужно затратить энергии больше, нежели на под­держание существующей проблемной ситуации. Он имеет право прекратить терапию, если перед ним внезапно вста­ют другие более насущные задачи или если он осознает Несомненную выгоду для него собственных страданий, и во многих других случаях. И это совершенно не будет обо­значать, что психотерапевт сработал недостаточно профес­сионально!

С этой точки зрения оказывается необходимым при­знать, что психотерапевт не имеет ни права, ни возмо;-ности планировать процесс достижения целей клиента. Этот процесс целиком и полностью является прерогати­вой самого клиента. И нам остается смириться с тем, что психотерапевтическая стратегия - это системное пла­нирование психотерапевтического процесса, направлен­ного на достижение поставленной психотерапевтом цели.

Правда, тогда перед нами встает вопрос — а что же мож­но считать целью психотерапии в понимании психотера­певта'? С точки зрения столь любимого нами здравого смысла цель психотерапевта не может быть сформулиро­вана следующим образом — «сделать так, чтобы клиент...». Такая формулировка возможна лишь по отношению к объекту, то есть к чему-то, не обладающему собственной волей. Цель психотерапевта может иметь отношение лишь к тому, чего он может достичь САМ. Придется нам риск­нуть снова дать собственное определение: целью любой психотерапии является создание условий для восстанов­ления искажений базовых личностных структур клиен­та, обуславливающих конкретные нарушения его жиз­недеятельности. Здесь следует отметить, что под базовы­ми личностными структурами мы подразумеваем не внутреннее устройство человека, а отдельные целостно функционирующие составляющие его личности (вспом­ните, например, что понимается под личностными струк­турами в бодинамике).

2. СООТВЕТСТВИЕ ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ И ЦЕЛЕЙ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ РАБОТЫ

Если уж речь зашла о базовых психологических нару­шениях, с которыми должны быть соотнесены цели пси­хотерапевтической работы, то нам кажется необходимым коснуться одного принципиально важного вопроса, ко­торый почему-то опускается в большинстве направлений gсихотерапии. Дело в том, что мы полностью убеждены в том, что психотерапевт обязан основывать свою работу на целостной системе представлений о базовых психо­логических нарушениях. Система может считаться це­лостной, если она включает в себя четкое представле­ние о базовой модели личности, вытекающей из этой мо­дели классификации базовых психологических наруше­ний и механизмов, объясняющих возникновение каждо­го из них.

Если дать себе труд проанализировать существующие психотерапевтические направления, то легко будет за­метить, что в большинстве направлений и методов такой системы просто нет. Иногда существует только модель личности, из которой практически невозможно вывести конкретные психологические нарушения. Иногда, напро­тив, теоретические представления ограничиваются пе­речислением возможных нарушений. Иногда имеется и модель, и относительно четкая классификация наруше­ний, но отсутствует какая бы то ни было связь между ними. А иногда и вовсе теорией называется набор доволь­но разрозненных умозаключений ее автора. Нам кажет­ся, что на примере материала, изложенного в предыду­щих главах, наши уважаемые читатели имели возмож­ность в этом убедиться. Словом, классики тоже не баловали нас определенностью, четкостью, а главное — системностью мышления. Для проверки такого нашего крамольного утверждения попробуйте отыскать четко выстроенную связь между основным представлением об устройстве личности и систематизацией базовых нару­шений, а также точно описанные механизмы возникно­вения этих нарушений в каком-нибудь из известных пси­хотерапевтических направлений. Откровенно говоря, нам это не удалось сделать ни в одном психотерапевти­ческом подходе — за исключением, может быть, геш-тальт-терапии. И не стоит говорить, что такой четкости и точности не может быть в такой уникальной и субъек­тивной науке, как психотерапия! Во-первых, если пси­хотерапия все-таки имеет статус науки, то она обязана соответствовать определенным критериям. А во-вторых (и возможно это — главное) — речь-то идет не о самом ус­тройстве человека, а о модели этого устройства, которая априори является порождением человеческого разума! Модели-то что мешает быть полной, разумной и последова­тельной ?!

Такое положение дел в теории имеет свои очень печаль­ные последствия и в практической психотерапии. В ходе проведения обучающих семинаров по стратегии и такти­ке психотерапии нам обеим приходилось сталкиваться с тем, что даже специалисты, практикующие много лет, ис­пытывают на таких семинарах серьезные затруднения. За­частую для них оказывается невозможным осмыслить и систематизировать собственные диагностические знания и представления. То есть, конечно, по поводу каждого от­дельного вида нарушений у них есть огромное количество очень ценной информации, но при этом отсутствует ка­кая бы то ни было система представлений о базовых пси­хологических нарушениях, их конкретной нозологической представленности и механизмах их возникновения. При подобном положении вещей возникает очень серьезный риск построения диагностических версий на основе про­цедуры, в философских спорах называемой «подведени­ем под понятие». Иными словами, в случае отсутствия це­лостной системы диагностических представлений отдель­ные предъявляемые клиентом (или наблюдаемые у него) симптомы просто-напросто сопоставляются с известным набором психологических нарушений, на основании чего и формируется диагностическая версия. Понятно, что во многих случаях такая процедура диагностики способна оп­равдывать себя — но далеко не во всех.

Намного эффективнее оказывается диагностика, осно­ванная на системных представлениях о принципиаль­ных механизмах возникновения любых психических, адаптационных или личностных нарушений. На тех же обучающих семинарах мы обычно предлагаем своим слу­шателям самостоятельно составить своеобразную систе­матическую таблицу соответствия психологических нару­щений и целей психотерапевтической работы. Рискнем кратко описать технологию ее составления. Тем из наших читателей, кто честно попробует эту процедуру проделать, такая таблица в дальнейшем сэкономит массу сил и вре­мени, обычно затрачиваемых на диагностику и построе­ние терапевтических стратегий. Кроме того, любая сис­тематизация имеющихся знаний неизбежно ведет к их углублению и расширению.

Итак, для начала вам придется составить список, куда войдут все известные вам нарушения личностного функ­ционирования человека. Обратите внимание: речь идет не о классификации запросов клиентов, а о классификации существующих психических, адаптационных и личностных нарушений] Не менее важно и то, что ваша таблица обяза­на охватывать весь спектр возможных нарушений — оттак называемой «большой психиатрии» до спорадически воз­никающих отдельных коммуникативных сложностей, не­зависимо от того, насколько возможна психотерапевтичес­кая работа с каждым из этих нарушений.

Когда вы сумеете составить такой список, вам придется его систематизировать. Система, включающая все пункты вашего списка, может иметь такое количество уровней, которое вам потребуется. Следует учитывать только, что содержания, относящиеся к одному уровню, должны быть выделены по одному основанию. Легко понять, что в такой классификации каждый из уровней должен обеспечивать полный охват описываемых им явлений. Кроме того, необ­ходимо, чтобы при каждом разделении высшего уровня на более низшие можно было четко сформулировать основа­ние, по которому это разделение произведено.

Когда вы проделаете эту исключительно трудоемкую процедуру, вам придется для каждого ее пункта сформу­лировать суть психологического нарушения, обеспечи­вающего возникновение этой нозологической единицы. Еще раз подчеркиваем, что речь идет не об описании кон­кретного синдрома, свойственного данному нарушению. Мы говорим именно о психологической причине, обуслав­ливающей то или иное нарушение — от психиатрическо­го до поведенческого, — поскольку психотерапевт по са­мой сути своей профессии работает с клиентом именно в этом контексте. Например, на основе той психологичес­кой парадигмы, которой вы придерживаетесь в своей ра­боте, вам придется решить, какова базовая психологичес­кая проблема при шизофрении, или при посттравматичес­ком стрессовом расстройстве, или при каждом варианте невротического развития личности — и так для каждой другой нозологической единицы, входящей в вашу диаг­ностическую таблицу. В принципе, всю предлагаемую работу можно начинать с этой второй ее части, затем воз­вращаться к первой — то есть сначала составлять клас­сификацию возможных психологических нарушений, и лишь затем распределять по уже выделенным классам, типам, видам и т. д. все существующие нарушения лично­стного функционирования.

Затем на основе только что проделанной работы вам предстоит — опять-таки для каждого пункта вашей таб­лицы — сформулировать главную цель, которая должна быть достигнута в результате психотерапии этого конк­ретного нарушения. Понятно, что эта цель должна заклю­чаться в создании конкретных условий для преодоления найденной вами психологической причины исследуемого нарушения. Иными словами, не следует упрощать (а на самом деле — усложнять) себе жизнь и считать целью работы с определенным психологическим нарушением, например, «создание условий для ликвидации наруше­ния». В каждом конкретном случае цель должна быть так­же сформулирована вполне конкретно.

Потом каждую из сформулированных целей вы развер­нете в список задач, которые вам придется решать в ходе терапии для достижения поставленной цели. А на основе этих задач уже совсем нетрудно будет определять необ­ходимые для эффективной психотерапии действия.

Попробуем проиллюстрировать наши представления о том, как могла бы выглядеть предлагаемая таблица, на фор­мальном примере:

Нарушения личностного функциони­рования			Психологические нарушения	Цели психотерапевта	Задачи психотерапевта
А	1	а б
	2	а б
Б	1	а б
	2	а б

Причем нам кажется чрезвычайно важным, что каждый практикующий психотерапевт такую таблицу должен со­ставлять именно самостоятельно — и совсем не обязатель­но опираясь на ту или иную уже известную в психотера­пии авторитетную теорию. Намного важнее учесть при со­ставлении таблицы свой личный практический опыт и критическое осмысление достаточно большого числа суще­ствующих в психотерапии моделей и классификаций. Не менее важно, чтобы используемая модель — если только психотерапевт сам не является ее автором — была настоль­ко «родной и близкой», чтобы психотерапевт при необхо­димости сам смог, исходя из ее буквы и духа, заполнить об­наружившиеся в ней при попытке критического анализа «белые пятна». Если вспомнить все тот же точный перевод слова «психотерапия», то становится очевидным, что даже душа психотерапевта должна быть «настроена» на исполь­зуемую в работе модель личности и все из нее вытекаю­щее. Если же этого не происходит, а некая теоретическая база не позволяет проделать всю эту работу по системати­зации диагностических и терапевтических представлений, то вполне возможно, что от нее просто лучше отказаться, сколь бы она ни была красива, известна или даже неоспо­рима — на первый взгляд.

Если вы сумели проделать всю эту работу — мы аплоди­руем вам и надеемся, что полученная таблица обязательно поможет вам в работе с любым клиентом, какой бы ни при­шел в ваш рабочий кабинет.