VIII. Дневники
07.02.12 г
Жалобы на болезненность в правом голеностопном суставе, усиливающуюся при движении в суставе, осевой нагрузке.
Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые, умеренной влажности, чистые. Температура тела 36,6 С.
Над всей поверхностью легких везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. Частота дыхания 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 72 удара в минуту. АД 130/ 80 мм рт ст на обеих руках.
Язык влажный, чистый. Живот не вздут, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет.
Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Стул был 1 раз в сутки, оформленный.
Местный статус: в области правого голеностопного сустава кожа отечна, гиперемирована. Кровоподтеков, ссадин, ран нет. Наблюдается деформация сустава. Ось конечности созранена. Положение стопы вынужденное. Пальпация в области голеностопного сустава вызывает резкую боль. Определяется патологическая крепитация. Чувствительность по всей длине правой ноги сохранена. Мышечная сила левой ноги 5 баллов, правой ноги – 3 балла.
Проведена закрытая репозиция костных отломков. Наложена гипсовая лонгета.
10.02.12 г
Жалобы на болезненность в области правого голеностопного сустава. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые, умеренной влажности, чистые. Температура тела 36,6 С.
Над всей поверхностью легких везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. Частота дыхания – 17 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 72 удара в минуту. АД 120/ 70 мм. рт. ст. на обеих руках.
Язык влажный, чистый. Живот не вздут, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет.
Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Стул был 1 раз в сутки, оформленный.
Местный статус: Осложнения со стороны гипсовой лонгеты отсутствуют.
13.02.12 г
Жалобы на болезненность в области правого голеностопного сустава. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые, умеренной влажности, чистые. Температура тела 36,6 С.
Над всей поверхностью легких везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. Частота дыхания – 17 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 72 удара в минуту. АД 120/ 70 мм. рт. ст. на обеих руках.
Язык влажный, чистый. Живот не вздут, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет.
Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Стул был 1 раз в сутки, оформленный.
Местный статус: Осложнения со стороны гипсовой лонгеты отсутствуют.
IX. Температурный лист.
X. Эпикриз
Выписка из истории болезни № 887
Выписка направляется в поликлинику № 8 по месту жительства
ФИО больного: (полностью) Бочила Снежана Николаевна
Дата рождения: 14.11.1978
Домашний адрес: город Гомель, ул. 3я авиационная, дом 19, кв. 51
Место работы: ОДО «Орбис» Должность: рабочая
Дата поступления: 31.01.2012 Дата выписки: 14.02.2012
При поступлении предъявлял (а) жалобы на боль в области правого голеностопного сустава, усиливающуюся при движении и осевой нагрузке; нарушение функции в виде ограничения подвижности, нарушения опороспособности, хромоту.
Дата травмы (если была): 31.01.2012
Полный диагноз: Диагноз основной: Закрытый перелом медиальной лодыжки правой голени, дистальной трети правой малоберцовой кости и заднего края дистального метаэпифиза правой большеберцовой кости со смещением, разрыв дистального межберцового синдесмоза правой голени.
Осложнение основного диагноза: Подвывих правой стопы кнаружи.
Лечение:
1. 07.02.12 Операция: закрытая репозиция перелома. Начало операции: 9:36. Операция выполнена под масочной ингаляционной анестезией.
2. Лечебная иммобилизация гипсовой лонгетой.
3. Медикаментозное лечение:
- с целью обезболивания Sol. Analgini 50% - 2 ml, в/м 3 раза в сутки
- с седативной целью Sol. Dimedroli 1% - 1ml, в/м 3 раза в сутки
- Sol. Cetarolac 3%-1ml, в/м 3 раза в сутки
- Gentamicyni sulfatis 0,08, в/м 3 раза в сутки
- с целью экстренной профилактики столбняка 0,5 ml столбнячного анатоксина, подкожно
- Calcii gluconatis по 0.5 4 раза в день
4. ПМП на место перелома.
Результаты исследований: