Патогенез рдсв.

Клинически РДСВ определяется как острое повреждение легких,

приводящие к обширным двусторонним инфильтратам, тяжелой плохо устраняемой гипоксемии, к заметному растяжимости легких.

РДСВ синдром имеет стереотипную картину развития, изменения в легких неспецифичны – не отражают особенности этиологического фактора. Развивается РДСВ в течении нескольких часов до 3 – х суток от начала воздействия этиологического фактора.

У больных РДСВ главными патофизиологическими механизмами считаются диффузные и шунтовые нарушения. Основным звеном патогенеза является повреждение альвеоло – капиллярной мембраны. Вспомним что альвеолярный воздух отделен от Нb эритроцитов альвеолярным эпителием, эндотелием сосудов, плазмой крови, мембраной Er. Порция крови проходит через альвеолярные капилляры приблизительно за 1 с., при постоянном диффузном расстоянии (в норме). При РДСВ синдроме происходит увеличение проницаемости сосудистой стенки, это ключевой момент, и между альвеолярным воздухом и кровяным руслом накапливается тонкий слой жидкости, что замедляет газообмен. При кардиогенном отеке легких – происходит повышение гидростатического давления в сосудах малого круга (отличие).

Вспомним, что давление выдавливания в легочном капилляре равно разности давлений крови на стенку сосуда и осмотического и онкотического давлений крови, препятствующему выходу жидкой части вне сосуда и все это умноженное на проницаемость сосудистой стенки (К)

__________________________________

Рвыд= (Ргидрост-Росм. и онкот) х К

___________________________________

В норме Рвыд- 1 мм рт. ст.. Необходимо отметить, что в норме пропотевания воды и солей из легочных капилляров в интерстициональную ткань регулируется юкстакапиллярными рецепторами растяжения (J- рецепторами), расположенными в альвеолокапелярной мембране. При повышении Рвыд. до 6 мм рт. ст. и выше развивается отек легких. Так как, при РДСВ синдроме происходит увеличение проницаемости более, чем в 2 раза, а это в свою очередь приводит к значительному увеличению Рвыд.. Таким образом, общую схему патогенеза РДСВ можно представить следующим образо

Этиологический фактор

↓

Активация комплемента, действие иммуноглобулинов, ИК

↓

Скопление нейтрофилов и тромбоцитов

↓

_______________________________________________

________________________

Протеиназы Свободные радикалы Метаболиты

арахидоновой к – ты

________________________

______________________________________________

_____________________

Повреждение Повышение

эпителия и эндотелия Р в легочных капиллярах

____________________

Повышение

сосудистой проницаемости

____________________ Отек легких _________________

Большое внимание в патогенезе данного синдрома уделяется активации системы комплемента. Активированный комплемент (С_5а С₃) вызывает скопление лейкоцитов в легочных капиллярах, где происходит их агрегация. Нейтрофилы повреждают эндотелиальные клетки через механизм, освобождающий кислородные радикалы, метаболиты арахидоновой кислоты и протеазы. В свою очередь анафилатокины, (вырабатываемые как побочные продукты комплемента), вызывают мощный протеинолиз. Большую роль играет адсорбция на сосудистой стенке иммунных комплексов в результате недостаточной элиминации.

Следующим важным фактором в повреждении легочного эпителия являются активированные комплементом лейкоциты. Активированные лейкоциты адгезируются друг с другом, с эндотелиальными клетками и тканями в предела взаимодействия рецепторов (на эндотелиальных клетках) и лигандов (на воспалительных клетках). Этот процесс опосредуется через специфическую адгезию молекул. Последующее освобождение производных арахидоновой кислоты, свободных кислородных радикалов, лизосомальных ферментов, продуцирующих локальные взоактивные эффекты на уровне микрососудов и эндотелиальных клеток вызывает повышение проницаемости капилляров. У больных с РДСВ бронхоальвеолярная лаважная жидкость содержит большие концентрации нейтрофилов. Или повышенная концентрация С_5а компонента комплемента, что коррелирует с периферической Le- пенией и объясняется их секвестрацией. Однако есть сообщения, что наряду с нейтрофилзависимым механизмом существует нейтрофилнезависимый.

При РДСВ синдроме происходит активная выработка токсичного супероксидного аниона. Происходит активация процессов «липидной триады», накопление лизофосфолипидов, СЖК, продуктов ПОЛ. Увеличение уровня ПГЕ₂ и лейкотриена В₄ также коррелирует со снижением Le, Tr и увеличением тромбоксана В₂ и простагландина F_2.. При этом происходит увеличение респираторного индекса, % шунта, снижение эластичных легких.

Известно, что при нормальной физиологии легкие являются местом разрушения эндотелина. При повреждении происходит дополнительное освобождение этого производного эндотелиальных клеток в циркуляцию. Что приводит к бронхоконстрикции и снижению легочной эластичности. Кроме этого эндотелин способен активировать нейтрофилы в пределах легочных капилляров.что еще больше усиливает сосудистую проницаемостьюа также усиливает выработку свободных радикалов и активирует систему коагуляции.

Необходимо отметить. Что при РДСВ синдроме происходит нарушение метаболической функции легких по отношению к серотонину, НА и каллекриину, что может способствовать формированию рестриктивного синдрома и легочной гипертензии. Известно, что легкие в норме на 80-90% метаболизируют серотонин, на 35-40% - на 50-60% инактивируют калликреин.

На первой стадии РДСВ метаболическая функция легких еще сохраняется, но на последующих стадиях она повреждена.

В настоящее время доказано, что в эндотелии легочных капилляров имеются микропиноцитозные пузырьки, содержащие ферменты, участвующие в метаболизме БАВ. Этот процесс является энергозависимым. Таким образом, при РДСВ синдроме нарушение метаболической функции легких может быть связано с артериальной гипоксемией и гипоксией тканей. При тканевой гипоксией переход ткани легких на анаэробный путь энергетического обмена делает невозможным обеспечение нормального функционирования органа. Таким образом, нарушение метаболизма легкими БАВ и их прямой выход в системную циркуляцию ведет к следующим эффектам:

1. Высокие концентрации серотонина, НА в сочетании с гистомином и адреналином суживают легочные микрососуды и препятствуют поглощению эндотелиальными клетками капилляров БАФ

2. Увеличению концентрации НА, калликриинаи серотонина способствует высокий уровень шунтирования.

Микроскопические изменения

Микроскопические изменения при РДСВ – синдроме имеют фазовый характер. Различают острую, подострую и хроническую фазу.

Острая фаза:

В поврежденных эндотелиальных клетках капилляров образуются патологические пути для перемещения жидкости, белков, электролитов и клеток (повышается отток лимфы). Нарушение баланса, обеспечивающего «сухое» состояние альвеол, повреждение альвеол, снижение продукции сурфактанта, отек, коллабирование альвеол – шунтирование крови – уменьшение оксигинации.

Длительность 2-5 суток. Интерстициальный отек легких – альвеолярный отек. Отечная жидкость содержит много белка, Er, Le. Изменение эндотелия легочных капилляров и массивные повреждения альвеолоцитов I и II типа. Снижение содержания сурфактанта в альвеолоах и мелких бронхиолах приводит к развитию микроателектазов. Через несколько дней острые явления стзают, большая часть отечной жидкости рассасывается. Но у части больных происходит переход в подострую и хроническую фазы. На внутренней стенке альвеол появляются белковые преципитаты в виде полосок гиалина. Альвеолярный эптелий II типа не способен к регенерации, поэтому регенерирует альвеолярный эпителий I типа. Этот процесс протекает с сурфактантной недостаточностью, что приводит к развитию фиброзирующего альвеолита.

За счет пролиферации фибробластов общее количество коллагена в легких увеличивается в 2-3 раза по сравнению с исходным. Происходит компрессия альвеол и мелких бронхиол соединительной тканью.

Значительные нарушения происходят и в сосудистой системе легких: у многих больных в просвете сосудов обнаруживаются тромбы и эмболы, что коррелирует с нарастанием легочной гипертензии и уменьшением диффузной способности легких. В хроническую фазу наблюдается фиброзирующий альвеолит, пневмосклероз, изменения сосудов, что приводит к хронической дыхательной недостаточности.

Таким образом, патогенез РЛСВ может быть многофакторным, в одних случаях связан с активацией системы комплемента, нейтрофилов, дисфункцией РЭС, прямым действием активированного О₂ и др. факторов, которые вовлекаются в процесс повреждения, в других – главным фактором может быть нарушение микроциркуляции, стаз, агрегация форменных эелементов крови; а также повреждающее действие биогенных аминов или веществ белковой природы, освобождающихся при травмах, кровопотере и т.д. Несмотря на имеющиеся успехи в изучении патогенеза, он все еще остается до конца не изученным. В связи с этим лечение носит поддерживающий характер. Специфического лечения нет.

В последнее время разрабатываются новые терапевтические агенты, которые могут изменять обычный воспалительный каскад – это моноклональные АТ к эндотоксину, медиаторам воспаления, клеточным рецепторам.

Регуляция дыхания и ее нарушение

ДЦ – это функциональная совокупность нервных образований, расположенных на различных уровнях ЦНС: в спинном продолговатом мозге, мосту, гипоталамической области, коре головного мозга.

Дыхание регулируетмя анатомически отдельными, но интегрированными структурами ЦНС:

• система регуляции автоматического дыхания (мост мозга, продолговатый мозг). Она состоит из 3^х основных звеньев:

  • нервно-рецепторное (преферические и центральные хеморецепторы, рецепторы легких и верхних дыхательных путей)

  • определение структуры ЦНС

  • эффекторное звено (диафрагма, межреберные мышцы)

• регуляция дыхания центрами гипоталамуса (при повышении температуры тела, физической работе, эмоциональном возбуждении, во время поведенческих актов)

• система регуляции произвольного дыхания с участием корковых, переднемозговых структур.

Регуляция дыхания осуществляется, таким образом, системой, основанной на регуляции по «отклонению» и по «возмущению».

Регуляция по «отклонению» включается при изменении газового состава артериальной крови (ρа О₂ и (ρа СО₂). При отклонении регулируемых параметров изменяется активность дыхательного «центра», из которого по эффективным волокнам усиливается импульсация к дыхательной мускулатуре и происходит восстановление нормального уровня газов в крови.

Регуляция по «возмущению» является упреждающим механизмом при физических нагрузках и увеличении сопротивления дыханию. Она связана не с изменениями газового состава крови, а с усилением нервной импульсации в дыхательный «центр».

Аппарат регуляции дыхания обеспечивает режим вентиляции (или паттерн дыхания), который включает объем, частоту, ритм, соотношение фаз вдоха, выдоха, паузы, объемные скорости вдоха и выдоха.

Формы нарушения деятельности ДЦ

1. Угнетение ДЦ (при действии наркотических средств, раздражении слизистой ВДП в условиях развития ОРЗ, применении ингаляционных наркотических средств, сильных болевых ощущениях).

2. Возбуждение ДЦ (при стрессовых воздействиях, неврозах, поражениях структур среднего мозга, нарушениях кровообращения, остром воспалении, механической травме).

3. Дезинтеграция автоматической и произвольной регуляции дыхания (при формировании мощных потоков афферентной импульсации: болевой, психогенной, хеморецепторной, барорецепторной, частичной афферентации).

4. Повреждение ДЦ (при энцефалитах, нарушениях мозгового кровообращения, бульбарной форме полиомиелита, дегенеративных изменениях ткани головного мозга, тяжелой гипоксии, шоковых и коматозных состояниях).

Патологические типы дыхания

1. Периодическое

2. Терминальное

3. Диссоциированное