Хирургия в акушерстве

ЗАДАЧА

Родильница 37 лет, Б-7, Р -2. В анамнезе кесарево сечение по поводу тяжелой формы гестоза. При данной беременности - предлежание плаценты, расположенной по передней стенке матки с переходом на внутренний зев. В связи с начавшимся кровотечением в сроке беременности 36-37 недель выполнено повторное экстренное чревосечение. Общая кровопотеря 1000мл. На 5-е сутки послеоперационного периода состояние больной тяжелое. Жалобы на сильные боли в животе, резкую слабость, повышение температуры 38.2-38.4 С. Кожные покровы бледные. Дыхание проводится во все отделы, хрипов нет, ЧДД 24 в мин. АД 90/60 мм рт ст, пульс 110-120 уд мин. Язык сухой, обложен налетом. Живот умеренно вздут, напряжен в нижних отделах живота, резко болезненный при пальпации. Определяется положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Перистальтика не выслушивается. Матка на уровне пупка, в состоянии сниженного тонуса, болезненная при пальпации. Лохии гноевидные с неприятным запахом.

• Общий анализ крови: Гемоглобин 94г/л, Эритроциты 2.1, лейкоциты 18 тыс, п/я 16%, с/я 64%, Э 2%, лимфоциты 15%, моноциты 3%, СОЭ 35

• Общий анализ мочи: Цвет - желтый, Прозрачность – полная, Удельный вес 1012, Белок 0.033 промиль, сахар - нет, ацетон – нет, уробилин - нет, билирубин – нет, лейкоциты 6-8 в п/з, слизь умеренное кол-во, соли – ураты.

• Обзорная рентгенография брюшной полости: Свободного газа и уровней жидкости не определяется. Пневматоз тонкого кишечника.

• УЗИ брюшной полости и органов малого таза: Матка размерами 115х80х97мм, контуры ровные миометрий повышенной звукопроводимости, по передней стенке ближе к внутреннему зеву лоцируется гиперэхогенное линейное включение с участками неоднородных включений. Позади матки определяется свободная жидкость, обращает на себя внимание раздутые петли кишечника.

Ответы к задаче

1. Причина повышенной кровопотери при кесаревом сечении

Вскрытие полости матки при кесаревом сечении производится по передней поверхности матки в нижнем ее сегменте. Следовательно, расположение плаценты на передней стенке матки с переходом на внутренний зев при выполнении операции сопровождается повышенной кровопотерей.

2. Какое осложнение в послеоперационном периоде развилось у больной?

Течение послеоперационного периода осложнилось несостоятельностью шва на матке и развитием перитонита

3. Факторы риска, приведшие к развитию данного осложнения

Фактором риска развития воспалительных осложнений является большая кровопотеря, гестоз.

4. Есть ли необходимость в дополнительных методах обследования?

Представленные данные клинической картины свидетельствуют о развитии у больной перитонита или абсцесса брюшной полости.

5. Ваша тактика

Экстренная операция – экстирпация матки с трубами, санация, дренирование брюшной полости. Также показано проведение комплексной антибактериальной, дезинтоксикационной, противовоспалительной терапии, иммунокорегирующей терапии, по показаниям – использование методов экстракорпоральной дезинтоксикации.

ЗАДАЧ

В приемное отделение доставлена беременная 28 лет с жалобами на боли внизу живота больше справа, тошноту, однократную рвоту. Больна в течение 5-6 часов. Боли появились в эпигастральной области, затем сместились в правую половину живота, была однократно рвота, температура 37.5С.

Объективно: Общее состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, пульс 94 уд/мин, АД 110/70. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот не вздут, мягкий, болезненный при пальпации в правой подвздошной области. Симптомы раздражения брюшины слабоположительные справа. Матка в нормальном тонусе, увеличена до 30 недель беременности; положение плода продольное, предлежание тазовое; сердцебиение плода 150 уд/мин, ясное, ритмичное, шевеление плода активное. Выделения из половых путей светлые, слизистые.

• Общий анализ крови: Гемоглобин 115г/л, Эритроциты 2.9 лейкоциты 10 тыс, п/я 13%, с/я 65%, Э 0%, лимфоциты 19%, моноциты 3%, СОЭ 20 мм/час

• Общий анализ мочи: Цвет - желтый, Прозрачность – полная, Удельный вес 1014 Белок нет, сахар - нет, ацетон – нет, уробилин - нет, билирубин – нет, лейкоциты 4-6 в п/з, Эритроциты 5-7 в п/з, слизь умеренное кол-во, соли – нет.

Ответы к задач

. Предполагаемый диагноз

Острый аппендицит

2. Необходимые дополнительные методы исследования

УЗИ почек - для исключения почечной колики

УЗИ брюшной полости на наличие свободной жидкости

Контроль в динамике лейкоцитов крови

При неясной клинической картине показано выполнение диагностической лапароскопии

3. Какие клинические симптомы необходимо проверить для постановки диагноза

Симптомы Ровзинга, Ситковского, Воскресенского, Роздольского т.д.

4. Лечебная тактика

Динамическое наблюдение, при необходимости оперативное лечение в объёме - Аппендэктомия

5. Оцените состояние плода.

Состояние плода удовлетворительное

6. Возможные осложнения беременности при данной патологии

Угроза прерывания беременности, фетоплацентарная недостаточность

ЗАДАЧА

Больная 40 лет поступила для планового оперативного лечения по поводу субмукозной миомы матки в сочетании с аденомиозом.

Оперирована: на операции – матка увеличена до 9-10 недель беременности, слева придатки – без особенностей, справа – выраженный спаечный процесс (аппендэктомия 10 лет назад). Выполнена надвлагалищная ампутация матки без придатков.

На 3-и сутки послеоперационного периода у больной появились схваткообразные боли в животе, тошнота, многократная рвота, задержка газов и стула. При осмотре – Состояние средней тяжести. Кожные покровы бледно-розовые. Дыхание проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются. Гемодинамика стабильная, АД 110/70 мм рт ст, пульс 98 уд/мин. Язык суховат. Живот равномерно вздут, мягкий, болезненный при пальпации в области операции. Перитонеальные симптомы отрицательные. Перистальтика усилена, резонирует, выслушивается шум «плеска».

• Общий анализ крови: Гемоглобин 95г/л, Эритроциты 2.2, лейкоциты 14 тыс, п/я 9%, с/я 68%, Э 1%, лимфоциты 14%, моноциты 9%, СОЭ 22 мм/час

• Обзорная рентгенография брюшной полости: Свободного газа в брюшной полости не определяется. Видны множественные тонкокишечные уровни жидкости. Пневматоз тонкого кишечника.

• УЗИ брюшной полости и органов малого таза: (о том, что нет гематомы)

1. Опишите клиническую картину субмукозной миомы матки

2. Достаточен ли объем выполненной операции?

3. Чем можно объяснить состояние больной

4. Какие диагностические мероприятия необходимо провести?

5. Какова лечебная тактика?